不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)lCU危重患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床研究

方俐超,楊麗艷,李曉斌,蔣星星,熊朝霞（江西省新余市人民醫(yī)院,江西 新余 338099）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎主要是指機(jī)械通氣48小時(shí)之后到拔管后48小時(shí)發(fā)生的肺炎，屬于醫(yī)院獲得性肺炎的常見(jiàn)類型[1]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是一種比較常見(jiàn)而又嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致該病癥發(fā)生的原因可能包含：患者身體素質(zhì)差、年齡大、長(zhǎng)期臥床、患有慢性肺部疾病、使用機(jī)械通氣時(shí)間較長(zhǎng)等。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)屬于重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive Care Unit，ICU）患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且留置胃管時(shí)間與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率為正比關(guān)系[2]。鼻腸管置管可以較好地保護(hù)腸道完整性，給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，利于促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)，減少細(xì)菌移位的發(fā)生，降低高代謝水平，與鼻胃管相比，還能減少誤吸和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，優(yōu)勢(shì)較多，是一種值得使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式[3-4]。ICU患者一旦出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，則會(huì)導(dǎo)致其脫機(jī)困難、住院時(shí)間延長(zhǎng)，危及生命[5]。鑒于此，本文探討不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式用在ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用，詳細(xì)內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 均來(lái)源于江西省新余市人民醫(yī)院2020年1月1日-2021年12月31日時(shí)間段的ICU行機(jī)械通氣且治療時(shí)間大于48小時(shí)的80例患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分組。鼻胃管組男女各有27例、13例，年齡：33-64歲，均值（39.46±8.69）歲；鼻腸管組男女各有16例、24例，年齡：33-63歲，均值（39.74±8.52）歲，兩組基線資料對(duì)比無(wú)差別（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均屬于ICU患者；②發(fā)病前三個(gè)月未發(fā)生呼吸道感染；③機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48小時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①配合度低下；②理解能力低下；③重要臟器損傷。

1.2方法 鼻胃管組利用常規(guī)插管法把鼻胃管末端置于胃部，鼻腸管組利用盲插法把鼻腸管末端置于十二指腸降部。同時(shí)依據(jù)X線確認(rèn)部位。予以所有患者同樣的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，依據(jù)患者平均熱量算出營(yíng)養(yǎng)液量，利用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)電子泵實(shí)施泵注操作。每天予以營(yíng)養(yǎng)液的最大滴速控制在125mL/h，一天分成4-6次實(shí)行。

1.3觀察指標(biāo) ①機(jī)械通氣及住ICU時(shí)間。②呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及不良事件（包含反流、誤吸等）發(fā)生率。③營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)情況：包括轉(zhuǎn)鐵蛋白（Transferrin，TF）、前白蛋白（Prealbumin，PA）以及白蛋白（Albumin，Alb），于治療前、治療后2周分別進(jìn)行觀察，做好記錄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1機(jī)械通氣及住ICU時(shí)間比較 鼻腸管組機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間比鼻胃管組短（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組機(jī)械通氣及住ICU時(shí)間比較(±s,d)

表1 兩組機(jī)械通氣及住ICU時(shí)間比較(±s,d)

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2.2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及不良事件發(fā)生率比較 相比鼻胃管組，鼻腸管組不良反應(yīng)及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率更低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及不良事件發(fā)生率比較{n(%)}

2.3營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比 治療后，鼻腸管組各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比鼻胃管組高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)比

3 討論

ICU危重患者大多數(shù)經(jīng)歷過(guò)手術(shù)治療，一般會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食困難、機(jī)械代謝紊亂的現(xiàn)象，對(duì)患者病情恢復(fù)造成不良影響，治療過(guò)程中僅予以患者靜脈補(bǔ)液不能滿足機(jī)體能量需求[6]。呼吸機(jī)是臨床上常用的人工通氣設(shè)備，目前廣泛應(yīng)用于外科麻醉、呼吸衰竭治療和呼吸支持治療。口咽分泌物和胃腸道反流內(nèi)容物的吸入和細(xì)菌生物膜的脫落是內(nèi)源性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的常見(jiàn)因素。此外，口咽和下呼吸道的生理屏障受損，導(dǎo)致胃腸道分泌物和定植細(xì)菌回流。因此，含有大量細(xì)菌的口咽分泌物和胃腸道反流內(nèi)容物在聲門(mén)下積聚，大量細(xì)菌沿著氣管壁流入下呼吸道，從而導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。在正常情況下，免疫系統(tǒng)可以清除低于106CFU/mL的致病菌，而高于107CFU/mL的致病菌能破壞正常的免疫防御系統(tǒng)。一些相關(guān)研究表明，約90%的VAP致病菌來(lái)源于咽部分泌物和胃腸道反流內(nèi)容物。此外，口咽分泌物和胃腸道反流內(nèi)容物的長(zhǎng)期滯留為細(xì)菌繁殖提供了有效的生存環(huán)境。血液循環(huán)減弱和抗微生物劑濃度降低會(huì)導(dǎo)致耐藥生物的出現(xiàn)及其突變體的增加。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療指的是經(jīng)口、經(jīng)鼻置管，再經(jīng)過(guò)胃和腸道消化。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在給予營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)全面、易消化、吸收的同時(shí)，還能糾正腸道內(nèi)生物功能紊亂、防止腸道細(xì)菌移位、降低感染風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施對(duì)于ICU危重患者而言，能滿足機(jī)體能量需求。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素較多，可能涵蓋[7-8]：①非感染性慢性肺部疾病，例如慢阻肺，這屬于呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素；②機(jī)械通氣時(shí)間，隨著機(jī)械通氣天數(shù)延長(zhǎng)，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率隨之增高；③人工氣道建立，對(duì)上呼吸自然防御機(jī)制造成損害，還會(huì)導(dǎo)致胃液反流。如果ICU危重患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，則會(huì)危及其生命安全，造成患者死亡。因而，本研究主要剖析不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式應(yīng)用于ICU危重患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的情況，以為臨床對(duì)此類患者選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式提供依據(jù)，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，改善預(yù)后[9]。

作為機(jī)械通氣患者，胃腸功能會(huì)受到顯著影響，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良事件，不利于患者創(chuàng)口愈合，還會(huì)延長(zhǎng)住院治療時(shí)間。對(duì)于此種情況，則需要給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，采用一種有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式有助于改善患者預(yù)后[10]。現(xiàn)階段，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式有鼻胃管、鼻腸管等。其中鼻胃管操作比較簡(jiǎn)單、對(duì)于食物要求也較為簡(jiǎn)單，將食物經(jīng)正常的胃消化，利于營(yíng)養(yǎng)吸收，但是其存在出現(xiàn)反流的缺點(diǎn)。鼻腸管需要借助內(nèi)鏡操作，難度相對(duì)鼻胃管高，將食物注入小腸內(nèi)，雖會(huì)增加消化道負(fù)荷，并且對(duì)食物要求更高，還需要使用特制的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，但此種方式能避免胃部食物反流[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，相比鼻胃管組，鼻腸管組機(jī)械通氣/住ICU時(shí)間更短，不良反應(yīng)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率更低，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平更高（P＜0.05）。提示鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式能更好地改善ICU危重患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，還能減少并發(fā)癥的發(fā)生以及縮短住院時(shí)間。分析原因：經(jīng)腸道喂養(yǎng)可減少喂養(yǎng)時(shí)對(duì)于胃部的刺激，進(jìn)而改善因胃黏膜損傷造成的微循環(huán)障礙，增強(qiáng)腸道對(duì)于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收能力，促使患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)更快地恢復(fù)正常；鼻胃管常受到氣候、時(shí)間、患者活動(dòng)度等因素干擾，易出現(xiàn)滑脫現(xiàn)象，并且其管徑較大，因此刺激性大，從而引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[13-14]。此外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸液泵可較好地把控輸注速度，維持勻速、少量泵入，致使進(jìn)到胃內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)液隨胃腸蠕動(dòng)而均勻地流進(jìn)小腸，有效避免胃潴留，進(jìn)而降低胃內(nèi)容物反流以及出現(xiàn)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生概率[15]。

綜上所述，鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式用在ICU危重患者中能促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生，值得借鑒。