防己黃芪湯聯(lián)合五苓散治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

李潤(rùn)民 程 桯 蔣科衛(wèi) 危一飛 邰 耀 程大鵬 陳雨欣 王 文

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100105; 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)二科,北京,100102)

作為常見(jiàn)的骨科慢性退行性疾病,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)在老年人群中的發(fā)病率約為70%,是目前導(dǎo)致老年人慢性殘疾的主要病因之一[1]。現(xiàn)階段臨床上多以軟骨損傷類用藥治療KOA,具有緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能,但調(diào)查顯示,長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致患者的骨質(zhì)、胃腸道及心血管等均存在不同程度的損傷,遠(yuǎn)期療效效果較差[2]。目前,臨床認(rèn)為KOA的發(fā)病多因肝腎不足、筋骨失養(yǎng)、長(zhǎng)久的勞損外傷、風(fēng)寒濕邪侵襲人體導(dǎo)致[3]。中醫(yī)學(xué)指出,KOA屬于“骨痹”,因氣血腎陽(yáng)虧需、營(yíng)衛(wèi)不和所致,故臨床治療應(yīng)以補(bǔ)腎、益精、填髓、扶正、固本的治療原則[4]。且研究結(jié)果顯示,中醫(yī)藥在治療KOA患者方面已取得重大效果,防己黃芪湯、五苓散均是治療KOA效果顯著的中醫(yī)藥,前者已被證實(shí)能夠顯著改善患者疼痛、僵硬等癥狀,后者可減輕患者炎癥反應(yīng),提高治療效果[5]。故推測(cè)將防己黃芪湯、五苓散聯(lián)合用于KOA的治療中或可進(jìn)一步減輕炎癥反應(yīng),提高臨床療效。鑒于此,本研究主要觀察防己黃芪湯、五苓散聯(lián)合用于KOA的治療中,分析二者在KOA中的治療價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年7月至2022年12月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院收治的KOA患者100例作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組50例。對(duì)照組中男9例,女41例,年齡62～78歲,平均年齡(66.35±2.12)歲,病程(5.12±1.41)年,平均病程(5.12±1.41)年,病變部位:左膝22例,右膝18例,雙膝10例。觀察組中男13例,女37例,年齡61～78歲,平均年齡(65.98±2.25)歲,病程(5.01±0.98)年,平均病程(5.01±0.98)年,病變部位:左膝20例,右膝21例,雙膝9例。2組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)(倫理審批號(hào):WJEC-KT-2018-005-P002)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[6]的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中的脾陽(yáng)虧虛證型,主癥:關(guān)節(jié)腫痛,活動(dòng)障礙。次癥:脘腹痞滿,四肢倦怠。舌脈:舌苔白,脈沉弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)膝關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月,且逐漸加重;靜止時(shí)關(guān)節(jié)僵硬,通常在起床后或久站后體現(xiàn),持續(xù)時(shí)間少于30 min;關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)以活動(dòng)后關(guān)節(jié)疼痛為主,伴隨關(guān)節(jié)僵硬,不能得到及時(shí)緩解;影像學(xué)檢查,關(guān)節(jié)X線片顯示明顯的骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn),如關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨質(zhì)增生、骨小梁增粗等;所有患者均知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)伴潰瘍、風(fēng)濕性疾病;2)伴腫瘤性疾病;3)伴內(nèi)分泌、免疫性疾病;4)對(duì)治療藥物過(guò)敏者;5)伴心、肝、腎等器官功能不全者;6)近期內(nèi)接受手術(shù)治療者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)參與者自愿退出研究,可能是由于研究過(guò)程中的不便、擔(dān)憂或個(gè)人原因等;2)參與者因健康原因無(wú)法繼續(xù)參與研究,如發(fā)生不良反應(yīng)、疾病惡化等;3)參與者違反了研究方案要求,如未按時(shí)服藥、未按要求來(lái)訪等。

1.6 治療方法 對(duì)照組患者口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊(澳美制藥廠,國(guó)藥準(zhǔn)字HC20090017),0.75 g/次,2次/d,口服。觀察組患者在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上給予防己黃芪湯+五苓散聯(lián)合治療,防己黃芪湯:防己、黃芪各15 g,大棗10 g,白術(shù)、懷牛膝各9 g,甘草6 g,姜3片,加1 000 mL水,煎至200 mL,早晚口服各100 mL。五苓散:茯苓、土茯苓、川萆薢各30 g,白術(shù)、豬苓、澤瀉各15 g,加1 000 mL水,熬制200 mL,早晚口服各100 mL。6周為1個(gè)療程,2組患者均治療2個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 炎癥狀態(tài) 于治療前、治療2個(gè)療程后晨起抽取入選者空腹靜脈血5 mL,以3 000 r/min,離心半徑10 cm,離心10 min,取血清檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor,TNF-α)、白細(xì)胞介素-17(Interleukin 17,IL-17)、白細(xì)胞介素-1β(Interleukin 1β,IL-1β)。

1.7.2 膝關(guān)節(jié)功能 于治療前、治療2個(gè)療程后分別使用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[8]、JOA評(píng)分[9]評(píng)估入選者的膝關(guān)節(jié)功能。Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表中包括8個(gè)評(píng)估因子,計(jì)分范圍0～100分;JOA評(píng)分量表包括3個(gè)因子,計(jì)分范圍0～29分;二者計(jì)分越高顯示入選者的膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.7.3 中醫(yī)癥候積分 于治療前、治療2個(gè)療程后,根據(jù)臨床癥狀評(píng)估入選者中醫(yī)癥候積分,包括關(guān)節(jié)疼痛、腰腿不利、俯仰轉(zhuǎn)側(cè)受限、頭暈?zāi)垦５?無(wú)上述癥狀為0分,輕度為2分,中度為4分,重度為6分。

1.7.4 不良反應(yīng) 記錄并分析2組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》,治愈:膝關(guān)節(jié)疼痛消失,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常,X線檢查正常。顯效:膝關(guān)節(jié)疼痛消失,關(guān)節(jié)功能趨于正常,但偶爾會(huì)出現(xiàn)摩擦音。有效:膝關(guān)節(jié)疼痛緩解,關(guān)節(jié)功能仍受限,摩擦音降低。無(wú)效:膝關(guān)節(jié)疼痛尚存甚至出現(xiàn)加重情況,關(guān)節(jié)功能受限,X線提示關(guān)節(jié)間隙變窄。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 本研究納入100例患者,脫落0例。治療2個(gè)療程后,觀察組臨床療效顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 2組患者各炎癥介質(zhì)水平比較 治療2個(gè)療程后,2組炎癥介質(zhì)水平均降低,且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者炎癥介質(zhì)水平比較

2.3 2組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 治療2個(gè)療程后,2組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、JOA評(píng)分均升高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

2.4 2組患者中醫(yī)癥候積分比較 治療2個(gè)療程后,2組患者中醫(yī)癥候積分均降低,且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者中醫(yī)癥候積分比較分)

2.5 2組患者不良反應(yīng)比較 2組患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國(guó)約有20%的老年人罹患骨性關(guān)節(jié)炎,而其中KOA的發(fā)病率為78.5%,嚴(yán)重影響老年患者的晚年生活[10]。現(xiàn)階段,臨床治療KOA主要依靠藥物及手術(shù),藥物治療雖具有起效快,鎮(zhèn)痛明顯,但其治療過(guò)程中不良反應(yīng)較多,遠(yuǎn)期效果較差;而手術(shù)治療雖能有效改善患者關(guān)節(jié)功能,但因手術(shù)費(fèi)用昂貴,且術(shù)后仍有并發(fā)感染、血栓的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。因此,探尋一種具有較好治療效果且不良反應(yīng)少的治療方式對(duì)改善老年KOA患者的遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,KOA屬于“痹癥”,主要病因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕邪侵襲人體,導(dǎo)致患者經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行受阻,《素問(wèn)·痹論》中指出“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹也”[13]。且《張氏醫(yī)通·諸痛門》曰:“膝者筋之府,屈伸不能,行則僂俯,筋將憊矣,故膝痛無(wú)有不因肝腎虛者,虛則風(fēng)寒濕氣襲之。”[14]《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載:老年人群因肝腎虧虛、氣血不足導(dǎo)致其筋骨養(yǎng)分不足,加之年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致脾胃差,導(dǎo)致體內(nèi)存在濕邪,促使外部風(fēng)寒濕侵襲人體,最終引發(fā)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛等臨床表現(xiàn)[15]。研究顯示,作為后天之本,脾胃為氣血運(yùn)行的初始,機(jī)體肝腎、氣血的維持均需依賴脾胃[16]。有文獻(xiàn)指出,肝腎、氣血足的機(jī)體能夠顯著抵擋風(fēng)、寒、濕邪的侵襲,故KOA患者的治療原則應(yīng)以益氣、補(bǔ)腎、除濕活血為主[17]。

防己黃芪湯源自張仲景的《金匱要略》,書中記載:“風(fēng)濕,脈浮,身重,汗出,惡風(fēng)者,防己黃芪湯主之”[18]。防己黃芪湯由防己、黃芪、大棗、白術(shù)、懷牛膝、甘草、姜組成,其中防己性寒,具有祛風(fēng)、利水除濕的功效,利于消腫;《醫(yī)林篡要·藥性》曰:“功專行水決瀆,以達(dá)于下。”[19]黃芪性微風(fēng),具有益氣、消水腫的作用;《本草求真》中指出“黃芪入肺補(bǔ)氣,入表實(shí)衛(wèi)”[20],而《本草思辨錄》中提出“黃芪從三焦直升至肺,鼓其陽(yáng)氣,疏其壅滯,肺得以通調(diào)水道,陰氣大利,此更黃芪之長(zhǎng)技”[21]。白術(shù)具有補(bǔ)氣健脾,能夠除濕,甘草具有補(bǔ)氣,緩解疼痛之功效,姜具有散寒、除濕的作用,而大棗不僅能夠起到健脾益氣的效果,還能調(diào)和諸藥,使其達(dá)到益氣、除濕、消腫之功效。五苓散源自張機(jī)的《傷寒論·太陽(yáng)病篇》,主要由茯苓、土茯苓、川萆薢、白術(shù)、豬苓、澤瀉組成,其中澤瀉、茯苓、豬苓能夠直接對(duì)患者的腎臟及膀胱產(chǎn)生作用,具有利水消腫之功效;而白術(shù)不僅能夠健脾,調(diào)和脾胃,還可祛濕,進(jìn)而達(dá)到消腫的效果,主要合用具有祛濕、消腫之功效[22]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示,炎癥反應(yīng)是加劇KOA病情發(fā)展的主要原因,嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)可加重關(guān)節(jié)軟骨的破壞程度,影響關(guān)節(jié)功能,故減輕KOA患者炎癥反應(yīng)利于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)[23]。本研究結(jié)果顯示,防己黃芪湯、五苓散均具有消腫的功效,減輕關(guān)節(jié)損傷程度,從而降低炎癥介質(zhì)水平。二者聯(lián)合用于KOA患者的治療中不僅能夠改善患者的膝關(guān)節(jié)功能,還能夠減輕患者疼痛、頭暈?zāi)垦５扰R床癥狀。這主要與防己黃芪湯、五苓散中的黃芪、大棗、甘草、白術(shù)等具有補(bǔ)氣、健脾、緩解疼痛的藥物有關(guān)。此外本研究中證實(shí),防己黃芪湯、五苓散的聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高KOA患者的臨床療效,分析其原因?yàn)?因KOA患者炎癥反應(yīng)、疼痛的減輕、膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù),進(jìn)而提高KOA的治療效果。最后,本文中2組患者在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),說(shuō)明防己黃芪湯、五苓散聯(lián)合應(yīng)用的安全性較高。

綜上所述,KOA患者經(jīng)防己黃芪湯、五苓散的聯(lián)合治療,可顯著減輕炎癥反應(yīng),改善患者的膝關(guān)節(jié)功能改善生命質(zhì)量,提高臨床療效,且具有良好安全性。

利益沖突聲明:無(wú)。