一例老年銀屑病患者感染COVID-19后的救治和應(yīng)急處置報(bào)告

槐鵬程 李 珍 李晶輝 馬衍鵬 楊寶琦 劉 靜 孫勇虎 于功奇 劉亭亭 孫遠(yuǎn)航 王 猛 李紫閣 劉 軍 張兆升 趙 偉 李聰聰 劉 紅 張福仁

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院),山東省皮膚病性病防治研究所,濟(jì)南,250022

2022年11月中旬以來(lái),濟(jì)南市新冠疫情防控形勢(shì)異常嚴(yán)峻,感染病毒株以?shī)W密克戎BA.5.2和BF.7為主,病毒致病力弱,但傳染性極強(qiáng),傳播指數(shù)R0達(dá)9.5［1］。濟(jì)南市日?qǐng)?bào)告新冠病例數(shù)從11月15日的18例增長(zhǎng)至11月30日的181例,高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)也隨之從個(gè)位數(shù)迅速增加至逾千個(gè)。2022年11月19日,筆者所在醫(yī)院的住院病人中檢出1例老年新冠陽(yáng)性病例,患者高熱、血壓升高、細(xì)胞因子水平升高且有冠心病病史,醫(yī)院立即按照《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第九版)》［2］、《新型冠狀病毒肺炎診療方案(第九版)》［3］及本院《新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急處置預(yù)案(第十一版)》要求進(jìn)行應(yīng)急處置和救治,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 發(fā)現(xiàn)病例、上報(bào)復(fù)核 2022年11月19日20：00,筆者所在醫(yī)院的中心實(shí)驗(yàn)室檢出1管住院病人10：1混檢管為陽(yáng)性,實(shí)驗(yàn)室立即報(bào)告院疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組同時(shí)啟動(dòng)復(fù)核。主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)責(zé)任人迅速趕回醫(yī)院應(yīng)急處置。按照“逢陽(yáng)必報(bào)”的要求,公共衛(wèi)生科第一時(shí)間將陽(yáng)性管的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)(采樣時(shí)間、檢出時(shí)間、CT值等)及所包括的人員信息(姓名、身份證號(hào)、手機(jī)號(hào)、住址、床號(hào)等)上報(bào)濟(jì)南市核酸檢測(cè)追陽(yáng)系統(tǒng)、槐蔭區(qū)疫情防控指揮部、山東省衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管處和山東第一醫(yī)科大學(xué)。

1.2 區(qū)域封鎖、人員管控 我院安全生產(chǎn)和應(yīng)急管理部立即封控院區(qū)和陽(yáng)性管涉及人員所在的病區(qū),除應(yīng)急處置和緊急診療外,暫停人員流動(dòng)和物資流通。同時(shí)關(guān)閉空調(diào)新風(fēng)系統(tǒng),避免病毒經(jīng)新風(fēng)系統(tǒng)傳播。

1.3 核酸單檢、鎖定病例 為明確陽(yáng)性感染者,需要對(duì)混管涉及人員進(jìn)行新冠核酸的單采、單檢。20：30病區(qū)護(hù)士在做好二級(jí)防護(hù)后對(duì)10人進(jìn)行核酸單采。為提高檢出率,對(duì)每人同時(shí)采集鼻拭子和咽拭子。按照要求,單采標(biāo)本需要送屬地疾控中心檢測(cè)確認(rèn)?？紤]到疾控中心檢測(cè)量大,速度可能較慢,對(duì)每個(gè)人采集兩份標(biāo)本,一份送疾控中心,一份本院檢測(cè),以便第一時(shí)間鎖定陽(yáng)性病人。除陽(yáng)性管涉及的10人外,對(duì)該病區(qū)其他病人、陪人和醫(yī)護(hù)也進(jìn)行了新冠核酸單采、單檢。

1.4 病例流調(diào)、推測(cè)病因 11月19日23：00,本院新冠核酸單檢結(jié)果顯示,陽(yáng)性感染者是一位82歲老年女性,因?qū)こＰ豌y屑病收入院。患者已完成3針新冠疫苗注射,第3針注射時(shí)間為2021年12月26日。根據(jù)病歷記錄,患者于3天前持48小時(shí)內(nèi)核酸陰性證明入院,入院后前2天核酸檢測(cè)結(jié)果均為陰性,體溫正常,入院后在單間接受治療?；颊哂?1月19日下午出現(xiàn)發(fā)熱,最高溫度39.2℃。進(jìn)一步流調(diào)發(fā)現(xiàn),該患者來(lái)自于山東省有高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的某縣的低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū),居住地與高風(fēng)險(xiǎn)小區(qū)相距2公里,推測(cè)其可能與高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員接觸有關(guān)。鑒于奧密克戎毒株潛伏期2～4天［2］,推測(cè)其在感染新冠病毒后的潛伏期內(nèi)入院,因此無(wú)臨床癥狀,第三天潛伏期后出現(xiàn)發(fā)熱,核酸結(jié)果呈陽(yáng)性。11月20日凌晨1：00,槐蔭區(qū)疾控中心反饋核酸單檢結(jié)果,與本院檢測(cè)結(jié)果一致。

1.5 患者救治、病情監(jiān)測(cè) 按照當(dāng)時(shí)防疫要求,陽(yáng)性感染者需點(diǎn)對(duì)點(diǎn)地轉(zhuǎn)移到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行隔離治療。因此需提前告知患者檢測(cè)結(jié)果及轉(zhuǎn)運(yùn)事宜?；颊叩弥腥拘鹿诓《竞?收縮壓一度升至190 mmHg,IL-6為17.8 pg/mL(正常值≤5.4 pg/mL),IFN-α為41.6 pg/mL(正常值≤8.5 pg/mL)。鑒于患者高齡、高熱、血壓升高、細(xì)胞因子水平高,有冠心病病史,判斷其有細(xì)胞因子風(fēng)暴和疾病加重的風(fēng)險(xiǎn)［4,5］。醫(yī)院立即成立由院長(zhǎng)、分管副院長(zhǎng)、病房主任和其他專(zhuān)家成立的救治小組對(duì)患者進(jìn)行救治。會(huì)診后決定在降壓和退熱的同時(shí),給予IL-6受體拮抗劑(托珠單抗)240 mg靜滴,人免疫球蛋白12.5 g靜滴。11月20日清晨,患者血壓、體溫恢復(fù)正常,無(wú)呼吸困難等不適,病情穩(wěn)定。為避免交叉感染和其他患者恐慌,陽(yáng)性感染者于確診后被轉(zhuǎn)至另一緩沖樓層單間隔離治療。

1.6 密接判定、隔離管控 11月19日23：00,當(dāng)鎖定陽(yáng)性感染者后,信息工程部立即調(diào)取了患者在病區(qū)外的檢查記錄和活動(dòng)軌跡,患者曾在護(hù)工陪同下到過(guò)彩超室、影像室和光療室進(jìn)行檢查治療。結(jié)合對(duì)醫(yī)護(hù)的流調(diào)、影像資料和區(qū)疾控中心建議,最終判定醫(yī)護(hù)和患者共12人為密接者。為避免潛在的院感風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)院緊急騰空一層日間手術(shù)病房用于在院密接人員的單間隔離。另外,通知目前在家的密接人員居家隔離,做好防護(hù),與家人保持安全距離,等待通知。

1.7 環(huán)境消殺、醫(yī)廢處置 11月20日凌晨2：30,消殺組按照院感控制規(guī)范,對(duì)陽(yáng)性患者病室、患者檢查治療去過(guò)的科室進(jìn)行環(huán)境采樣和消殺。消殺前使用5 cm×5 cm的規(guī)格板對(duì)環(huán)境物表進(jìn)行了采樣,共50處。采樣后使用濃度為1000 mg/L的含氯消毒液進(jìn)行消殺。消殺完成作用時(shí)間1小時(shí)后再次進(jìn)行環(huán)境采樣。陽(yáng)性患者產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾和生活垃圾均按照新冠醫(yī)療廢物處理,雙層包裝、鵝頸結(jié)包扎、注明新冠醫(yī)廢,專(zhuān)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)和銷(xiāo)毀。

1.8 風(fēng)險(xiǎn)研判、病區(qū)管理 凌晨5：30,病區(qū)全員核酸檢測(cè)、密接核酸檢測(cè)、兩輪環(huán)境采樣結(jié)果均為陰性。陽(yáng)性病例、密接人員和病區(qū)已全部封控,也進(jìn)行了消殺。院疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組綜合研判后,認(rèn)為病區(qū)以外區(qū)域新冠感染風(fēng)險(xiǎn)解除,決定“正常開(kāi)診”,匯報(bào)省衛(wèi)生健康委員會(huì)后獲得批準(zhǔn)。病區(qū)繼續(xù)封控,病區(qū)全員核酸檢測(cè)“五天五檢”。封控在病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)對(duì)病人開(kāi)展常規(guī)皮膚病診療。成立工作專(zhuān)班,為病區(qū)醫(yī)護(hù)及病人提供餐飲保障。

1.9 病例轉(zhuǎn)運(yùn)、密接轉(zhuǎn)運(yùn) 由于短時(shí)間內(nèi)濟(jì)南市陽(yáng)性病例較多,定點(diǎn)醫(yī)院病床緊張,負(fù)壓120救護(hù)車(chē)較少,陽(yáng)性病例轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間尚不確定。鑒于病人高齡且有基礎(chǔ)疾病的特殊情況,院疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組向區(qū)疫情防控指揮部、省衛(wèi)生健康委匯報(bào),經(jīng)過(guò)各方積極協(xié)調(diào),陽(yáng)性患者于11月20日9：00被轉(zhuǎn)運(yùn)至亞定點(diǎn)醫(yī)院救治。13：30,屬地相關(guān)部門(mén)將密接人員轉(zhuǎn)運(yùn)至方艙醫(yī)院隔離觀察,隨后本院每天對(duì)密接人員進(jìn)行隨訪(fǎng)。轉(zhuǎn)運(yùn)完成后,消殺組對(duì)相關(guān)病室、樓道、電梯等進(jìn)行終末消毒。

2 結(jié)果

2.1 陽(yáng)性感染者情況 陽(yáng)性感染者轉(zhuǎn)至亞定點(diǎn)醫(yī)院后,單間隔離,病情穩(wěn)定,未再出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀,未再藥物治療?；颊呃^續(xù)外用本院開(kāi)具的復(fù)方曲安奈德乳膏和硅油乳膏,銀屑病好轉(zhuǎn)?；颊哂趤喍c(diǎn)醫(yī)院隔離7天后新冠病毒核酸轉(zhuǎn)陰,遂出院回家進(jìn)行7天居家醫(yī)學(xué)觀察,期間無(wú)異常,于12月5日自行解封。后連續(xù)隨訪(fǎng)1個(gè)月,無(wú)不適。

2.2 密接者繼發(fā)感染情況 患者陪人,其女兒,54歲,在亞定點(diǎn)醫(yī)院隔離的第2天出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,最高38.9℃,新冠病毒核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性。醫(yī)院給予布洛芬退熱治療,次日體溫恢復(fù)正常,輕微咽痛、咳嗽。于新冠陽(yáng)性后第7天核酸轉(zhuǎn)陰并居家。

另一密接人員系患者的主管護(hù)士,女,24歲,患者住院期間負(fù)責(zé)為其輸液、涂藥等。在被轉(zhuǎn)運(yùn)至方艙隔離點(diǎn)的第3天出現(xiàn)發(fā)熱,最高溫度39.2℃,伴隨咽喉腫痛、頭暈、出虛汗。因隔離點(diǎn)無(wú)藥品儲(chǔ)備,其通過(guò)溫水擦拭等物理方法降溫。次日被運(yùn)轉(zhuǎn)至另一方艙醫(yī)院,由“單間”隔離變成“16人間”隔離。隔離期間出現(xiàn)咳嗽、流涕、關(guān)節(jié)酸痛等癥狀,通過(guò)大量飲水、服用復(fù)方氨酚烷胺等藥物,于發(fā)熱后第4天癥狀逐漸緩解。后新冠核酸轉(zhuǎn)陰后到本院隔離病室進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察,期間無(wú)異常。

其余密接者10人無(wú)新冠感染情況。

2.3 病區(qū)全員及醫(yī)院全員核酸檢測(cè)情況 陽(yáng)性感染者所在病區(qū)患者、陪人及醫(yī)護(hù),新冠病毒核酸檢測(cè)“五天五檢”,檢測(cè)結(jié)果均為陰性。病區(qū)于第6天解封,封控期間患者診療照常進(jìn)行,解封后治愈的皮膚病患者陸續(xù)出院。此外,醫(yī)院全員進(jìn)行核酸檢測(cè) “五天五檢”,檢測(cè)結(jié)果均為陰性。

3 討論

本例病例為我院發(fā)現(xiàn)的第1例住院患者新冠陽(yáng)性病例?；颊吒啐g、高熱、高血壓、高細(xì)胞因子水平且有冠心病病史,轉(zhuǎn)為新冠重癥的風(fēng)險(xiǎn)較高［4］,為確保患者被轉(zhuǎn)運(yùn)前得到及時(shí)救治,我院第一時(shí)間成立救治小組,根據(jù)患者病情給予退熱、降壓、IL-6受體拮抗劑和人免疫球蛋白,患者病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。經(jīng)過(guò)一夜的應(yīng)急處置,除了院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)責(zé)任人一夜未眠之外,未影響到住院患者的正常休息和診療,未影響到醫(yī)院第二天的正常開(kāi)診。

快速有效的處置與院領(lǐng)導(dǎo)的高度重視和現(xiàn)場(chǎng)指揮調(diào)度、醫(yī)院全員的前期演練和密接配合是分不開(kāi)的。經(jīng)過(guò)前期對(duì)新冠密接、次密接人員的應(yīng)急處置［6］,和對(duì)核酸檢測(cè)點(diǎn)陽(yáng)性病例的應(yīng)急處置［7］,我院積累了應(yīng)對(duì)COVID-19疫情的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn),總結(jié)形成我院《新型冠狀病毒肺炎應(yīng)急處置預(yù)案(第十一版)》。本次疫情發(fā)生后大家按照應(yīng)急預(yù)案的分工各司其職、忙而不亂,快速有效完成疫情處置。

本文老年新冠感染者集多種轉(zhuǎn)為重癥的危險(xiǎn)因素于一身,是新冠重癥的高危個(gè)體。既往研究表明,高齡是COVID-19感染后發(fā)生重癥或死亡的最主要因素,80歲以上老年人新冠病死率顯著高于其他年齡組［8］。與無(wú)高血壓的新冠感染者相比,高血壓患者感染新冠后的死亡風(fēng)險(xiǎn)是前者的1.6倍［9］。此外,研究證實(shí),新冠感染者炎癥的生物標(biāo)志物如細(xì)胞因子IL-6、C反應(yīng)蛋白的升高與心肌損傷的發(fā)生有關(guān),而心肌損傷則會(huì)加大病毒性心肌炎和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)［9］。在給予積極救治后,患者病情穩(wěn)定,說(shuō)明針對(duì)細(xì)胞因子水平給予相應(yīng)的拮抗劑,同時(shí)補(bǔ)充丙種球蛋白的治療方案發(fā)揮了重要作用。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志最新刊發(fā)的研究表明,與接受抗血小板藥物治療、抗凝血治療、恢復(fù)期血漿治療、洛匹那韋-利托那韋治療、羥氯喹治療相比,IL-6受體拮抗劑治療效果最好,可將新冠重癥患者6個(gè)月的生存率提高至99.9%［10］。隨著12月7日國(guó)務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制“新十條”防疫政策的出臺(tái),短時(shí)間內(nèi)感染者和重癥人數(shù)將會(huì)增加,上述治療方案可為伴基礎(chǔ)疾病的老年患者的救治提供新的思路。

從本文的2例密接者的癥狀和治療過(guò)程來(lái)看,感染者均有發(fā)熱等癥狀,但癥狀較輕。方艙醫(yī)院提供的也是常規(guī)的抗“感冒”對(duì)癥治療方案,如布洛芬、復(fù)方氨酚烷胺等。加之方艙醫(yī)院的居住條件差,多位陽(yáng)性感染者住在一個(gè)房間,造成患者生活上的不便和心理上的負(fù)擔(dān)。因此,輕癥新冠感染者的治療完全可以通過(guò)居家自我隔離,對(duì)癥服藥治療的方式進(jìn)行。既減輕了政府負(fù)擔(dān),又提高了感染者的治療舒適度。這也是“新十條”防疫政策的重要內(nèi)容。

此外,從陽(yáng)性病例確診到轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院共持續(xù)了10小時(shí),反應(yīng)出當(dāng)時(shí)濟(jì)南市的陽(yáng)性病例轉(zhuǎn)運(yùn)資源相對(duì)薄弱：負(fù)壓120救護(hù)車(chē)運(yùn)力不足,定點(diǎn)醫(yī)院床位不足。其中輕癥病例的轉(zhuǎn)運(yùn)占用了大量的醫(yī)療資源。而隨著“新十條”的出臺(tái),輕癥病例和無(wú)癥狀感染者無(wú)需集中隔離,也無(wú)需轉(zhuǎn)運(yùn),從根本上緩解了陽(yáng)性病例轉(zhuǎn)運(yùn)資源擠兌的問(wèn)題。然而,隨著新政策的落地,人群感染率的快速升高,重癥絕對(duì)數(shù)的增加,急救資源面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

總之,本報(bào)道還原了本院首例新冠核酸檢測(cè)陽(yáng)性住院病例的應(yīng)急處置和救治過(guò)程。經(jīng)過(guò)一夜的有效處置,疫情風(fēng)險(xiǎn)排除,患者病情穩(wěn)定,醫(yī)院正常開(kāi)診。希望本報(bào)道對(duì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)同行救治陽(yáng)性住院病例,特別是有轉(zhuǎn)為重癥風(fēng)險(xiǎn)的老年病例的救治能夠有所借鑒。