老年2型糖尿病患者膳食失衡風險的列線圖篩查模型構建與效果

顧小穎 趙雅寧 顧超穎 鄭光磊 楊歡 彭通 趙旭

2型糖尿病是一種以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，其發生發展過程與營養狀況密切相關[1]。膳食均衡指滿足患者營養需求的同時還能達到控制血糖的目的，是糖尿病患者膳食管理的基本目標，對維持患者長期健康具有重要意義[2]。目前，25.0%～63.6%的糖尿病患者處于不同類型和程度的膳食失衡狀態且以老年患者更為突出[3-4]。研究顯示，存在膳食失衡風險的老年患者，其感染發生率、病死率及醫療費用方面均高于膳食均衡患者[5]。目前國內外研究多局限于對膳食失衡現狀及影響因素的探討，缺乏用于指導醫護人員對糖尿病患者進行早期個體化評估的風險篩查工具。因此，本研究建立老年2型糖尿病患者膳食失衡篩查模型幫助患者篩查出現膳食失衡的風險，為臨床糖尿病膳食管理提供參考依據。地區、曾職業類型、獨居與否、家庭收入及吸煙、規律運動、BMI。

（2）健康狀況：包括糖尿病家族史、病程、合并慢性病情況、自評健康、用藥依從性、社區衛生服務可及性。

（3）糖尿病自我效能：采用由Lorig等[7]編制的糖尿病自我效能感量表，包括血糖、運動、飲食等9個條目，每個條目采用Likert 5級評分。該量表Cronbach’sα系數為0.890。

（4）糖尿病健康素養：采用由Ishikawa教授研制，由趙曉燕[8]引入的糖尿病健康素養量表，包括功能性、溝通性及批判性3個維度共14個條目。每個條目采用Likert 1～4分4級評分法，量表總分56分。分數越高表明糖尿病健康素養越好。該量表Cronbach’sα系數為0.868。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取2021年9月—2022年7月入住華北理工大學附屬醫院的老年2型糖尿病患者為調查對象。排除條件：存在嚴重并發癥或者其他疾病不能參加；神清不清，精神不正常（或）和因各種原因不同意參加問卷調查。共調查1888例患者，以7:3比例將數據集隨機分為訓練集1322例（用于模型構建）與驗證集566例（用于模型外部驗證及效果評價）。樣本量計算：臨床篩查模型的樣本量計算采用10EPV法，每個普通變量應有10個樣本，有序多分類變量每個變量需應用20個樣本[6]，本研究納入17個變量，其中有序多分類變量為年齡、病程、BMI、糖尿病自我效能、糖尿病健康素養共5個，故需220個樣本，本研究數據集滿足要求。本研究已通過華北理工大學醫學倫理委員會批準（審批號：2022098）。

1.2 調查內容

（1）基本資料：包括性別、年齡、文化程度、

1.3 膳食調查

采用連續3 d 24 h膳食回顧法調查研究對象的食物攝入情況。使用DBI-16[9]評價T2DM患者整體膳食質量。DBI-16為DBI最新修訂版，由谷類、蔬菜水果和奶豆類等8個食物組指標構成，分值根據中國居民膳食指南設立正負分值。膳食質量距綜合反映膳食失衡狀況,為每個指標分值絕對值相加總和,總分為0～96分。本研究采用膳食質量距評分代表患者整體膳食質量，低于39分為非膳食失衡，等于及高于39分為膳食失衡。

1.4 數據分析方法

采用SPSS23.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料采用頻數和百分比（%）表示，組間構成比較采用χ2檢驗。連續型變量根據Youden指數計算最佳截斷值轉變為二分類變量并賦值，多因素采用多因素Logistic回歸模型，并通過R軟件（R4.0.0）繪制列線圖。通過C-index、ROC曲線和H-L檢驗分別評價模型的辨別能力、區分度和校準度。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年2型糖尿病患者膳食失衡發生概率及單因素分析

訓練集1322例患者中，827例（62.56%）發生膳食失衡；驗證集566例患者中，359例（63.32%）發生膳食失衡。以是否發生膳食失衡為因變量，以18項影響因素為自變量，進行單因素分析。結果顯示，性別、年齡、獨居與否、家庭收入、BMI、自評健康、吸煙、用藥依從性、合并慢性病情況、社區衛生服務可及性、營養自我效能和糖尿病健康素養是老年2型糖尿病患者膳食失衡的影響因素（P＜0.05）。見表1。

2.2 老年2型糖尿病患者膳食失衡的多因素Logistic回歸分析

以是否出現膳食失衡為因變量（是=1，否=0），將單因素分析篩選有統計學意義的12個變量作為自變量，將其中連續型變量根據Youden指數計算最佳截斷值進行賦值（即年齡＞72歲=1，年齡≤72歲=0；BMI＞26.68=1，BMI≤26.68=0；糖尿病自我效能＞30分=1，糖尿病自我效能≤30分=0；糖尿病健康素養＞36分=1，糖尿病健康素養≤36分=0），進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，年齡、獨居與否、家庭收入、合并慢性病情況、社區衛生服務可及性、糖尿病自我效能和糖尿病健康素養是老年2型糖尿病患者發生膳食失衡的影響因素（P＜0.05）。見表2。據此繪制老年2型糖尿病患者發生膳食失衡的列線圖，見圖1。

圖1 老年2型糖尿病患者膳食失衡的列線圖篩查模型

表2 訓練集老年2型糖尿病患者膳食失衡多因素Logistic回歸分析

2.3 老年2型糖尿病患者膳食失衡發生風險篩查模型的驗證

訓練集的校準曲線顯示，模型篩查結果與實際結果差異無統計學意義（P＞0.05），見圖2。訓練集的ROC結果顯示，曲線下面積AUC= 0.767（95%CI:0.741～0.792），提示模型具有一定的篩查能力，見圖3。訓練集的H-L檢驗擬合優度結果顯示，模型的篩查能力較好（χ2=3.264，P=0.196）。

圖2 訓練集老年2型糖尿病患者膳食失衡篩查的校準曲線

圖3 訓練集老年2型糖尿病患者膳食失衡篩查模型的ROC曲線

2.4 模型的篩查效果

根據訓練集ROC曲線分析結果，將約登指數最大點對應的膳食失衡概率為篩查截斷值（即概率P=0.521）。以P≥0.521為膳食失衡的篩查標準，驗證集的篩查結果見表3。結果顯示，篩查的靈敏度=0.585，特異度=0.886，Kappa=0.568，表明構建列線圖篩查模型的篩查結果與實際結果中度一致，表明模型具有一定實際應用價值，但篩查的相對漏診率較高。

表3 驗證集列線圖篩查結果

3 討論

膳食失衡是多種疾病臨床預后差的危險因素，研究表明，膳食失衡的患者糖尿病并發癥的發生率遠高于膳食均衡的患者[10-11]，增加了醫療成本，給家庭和社會帶來巨大負擔。因此，探討老年2型糖尿病患者發生膳食失衡的危險因素具有非常重要的臨床意義。本研究結果顯示，老年2型糖尿病患者膳食失衡發生率為62.82%，高于季小梅等[3]的研究。其原因可能是：季小梅[3]是對社區內且滿18周歲的2型糖尿病患者膳食質量進行調查。秦文鳳等[12]的研究指出住院患者的糖尿病知識知曉率低于社區患者，表明住院患者的營養知識低于社區患者，導致其發生膳食失衡的幾率更高。何定留等[13]的研究也表明膳食質量隨患者年齡的增長呈下降趨勢。

年齡較高的老年2型糖尿病患者容易發生膳食失衡，與既往研究結果[14]一致。高齡老年人各項器官及身體機能老化，普遍存在不同程度的咀嚼困難[15]，縮小了食物選擇的范圍，從而影響食物攝入。獨居患者的膳食失衡發生率高于與家人同住的患者，與凌娟等[16]的研究結果一致。獨居患者不注重進食節律和營養均衡，并且獨居患者同與家人同住患者相比，獲得的家庭支持相對較少，缺少家人在飲食控制的監督[17]。家庭收入較低是老年2型糖尿病患者膳食失衡的危險因素，與張建化[18]的研究結果一致。家庭收入一方面為患者飲食提供經濟支持，直接影響患者膳食水平；另一方面，低家庭收入的成員往往認知水平不足，間接導致患者發生膳食失衡。合并其他慢性病的患者容易發生膳食失衡，與劉璟等[19]的研究結果一致。由于多種慢性病長期共存使器官功能慢性受損，導致患者代謝失衡，甚至引發代謝失衡與病程遷延的惡性循環；加之長期服用大量藥物，可能產生消化系統副作用，降低食欲，減少患者膳食攝入。因此，醫護人員應重點關注年齡較高、獨居、家庭收入較低和合并慢性病的患者，幫助其選擇適合且營養均衡的飲食。

社區衛生可及性較差的患者容易發生膳食失衡，與季小梅[4]研究結果相似。由于距社區衛生服務中心距離較遠、治療費用價格高或未參與健康教育的患者不能接受社區2型糖尿病管理，導致其健康資源不足，健康問題不能及時得到糾正和解決，從而發生膳食失衡的狀況。本研究結果顯示，低糖尿病自我效能是老年2型糖尿病患者膳食失衡的危險因素，與劉麗敏等[20]的研究結果相似。膳食失衡是自我管理較差的體現，糖尿病自我效能是患者進行疾病管理的信心，是糖尿病自我管理行為的最佳提示因子[21]，低自我效能的患者自身態度較為消極，不利于健康資源的利用、健康意愿的建立和自身健康行為的規范[22]，對飲食管理帶來消極影響。另外，自我效能較低的患者容易在長期的飲食控制中放棄自我約束，影響膳食質量。本研究結果還顯示，低糖尿病健康素養是老年2型糖尿病患者膳食失衡的危險因素。有研究證實，健康素養較低的2型糖尿病患者閱讀和計算能力較差，血糖控制不達標的概率和合并并發癥的概率更高[23]，在一定程度上支持本研究結果。糖尿病患者需根據自身血糖水平、運動量等計算食物攝入量，是飲食管理的第一步，糖尿病健康素養水平較低的患者健康知識不足，食物攝入與自身實際情況不匹配，導致膳食失衡。因此，在改善糖尿病患者膳食失衡的干預中，社區衛生服務機構提高衛生服務可及性，使社區糖尿病管理精細到每位患者。同時醫護人員還可以從提升糖尿病自我效能和糖尿病健康素養入手，提升患者飲食治療的信心，加強營養知識和基礎計算教育。

本研究應用篩選的膳食失衡的危險因素構建的篩查模型， ROC曲線分析結果顯示具有一定的篩查能力；經過驗證集的實測，當模型的P≥0.521時，模型篩查膳食失衡的靈敏度為0.585，特異度為0.886，Kappa值為0.568，一般認為Kappa值大于0.4，則篩查結果與實際結果具有中高度一致性，提示模型具有一定的臨床應用價值。但模型篩查結果的靈敏度較低，表明篩查結果的漏診率偏高，有待進一步改善。