下肢靜脈潰瘍患者營養狀況評估及影響因素分析

黃思源 劉芯君 張明鳳 熊華容 王丹 石鎂虹

下肢靜脈潰瘍是指當瓣膜功能不全或靜脈流出阻塞導致靜脈回流受損時，由于靜脈壓力過高而引起在小腿內側或者腳踝內側出現單個或多個不同大小疼痛的傷口[1]。下肢靜脈潰瘍是一種慢性傷口，發生率為1%～2%，在65歲以上人群發生率可高達3%[2]。同時，下肢靜脈潰瘍不僅會降低患者生活質量[3-4]，同時也會增加患者和社會的經濟負擔[5]。營養不良作為慢性傷口愈合過程中重要因素之一[6]，不僅會引起疾病自身消耗，造成惡性循環，還會導致下肢靜脈潰瘍預后不良[7]。因此早期識別下肢靜脈潰瘍患者營養不良具有重要的臨床意義。雖然目前關于營養狀況的評估工具眾多，但針對下肢靜脈潰瘍患者營養不良狀況的研究甚少。本研究運用控制營養狀態（CONUT）評分評估下肢靜脈潰瘍患者營養狀況，分析營養不良的影響因素。

1 對象與方法

1.1 調查對象

收集2018年1月—2021年12月成都中醫藥大學附屬醫院血管外科入院診斷為下肢靜脈潰瘍患者163例為調查對象。納入條件：參考《臨床血管外科學》中下肢靜脈潰瘍的診斷標準[8]；年齡≥18歲；首次因下肢靜脈潰瘍就診的患者。排除條件：合并惡性腫瘤疾病的患者；住院時間在24 h內的患者；未提供完整臨床信息的患者。將COUNT評分為0～1分的57例患者為營養正常組（對照組）；COUNT評分＞1分的106例患者為營養不良組（病例組）。本研究已通過醫院倫理委員會審批（2023KL-12）。

1.2 資料收集

患者資料從住院患者病例系統進行收集，資料包括性別、年齡、身高、體質量、病程時間、臨床診斷、白蛋白（ALB）、膽固醇（CHOL）、淋巴細胞計數（LYMPH）、前白蛋白（PA）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總蛋白（TP）、血紅蛋白（HGB）、中性粒細胞（NEUT）、中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）。生化指標均是采集患者入院48 h內空腹抽血檢查結果。身體質量指數（BMI）計算公式為BMI=體質量/身高2。

1.3 COUNT評分

COUNT評分是采用血清ALB、LYMPH、CHOL三項生化指標評分，進行營養狀況評估，具體評分標準如下表1[9]。最終將三項評分相加得到最終評分，將營養狀況劃分為營養正常（0～1分），輕度營養不良（2～4分），中度營養不良（5～8分），重度營養不良（9～12）4個等級，COUNT評分越高代表營養狀況越差。

表1 COUNT評估營養不良程度

1.4 數據分析方法

采用軟件SPSS 25.0進行數據分析，計量資料服從正態分布采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗。計量資料不服從正態分布采用“中位數（四分位間距）”[M（P25，P75）]表示，組間中位數比較采用非參數Wilcoxon秩和檢驗。計數資料計算百分比，組間構成比比較采用χ2檢驗。多因素分析采用多因素Logistic回歸模型分析。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 營養正常組與營養不良組患者臨床特征比較

營養不良組患者年齡、下肢骨關節疾病比例、肺氣腫比例、NLR高于營養正常組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；而營養不良組患糖尿病比例、TG、LDL-C、PA、TP、HGB低于營養正常組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者在性別、BMI、吸煙比例、飲酒比例、病程時間、高血壓比例、冠心病比例、HDL-C、下肢深靜脈血栓比例的差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床特征比較

2.2 下肢靜脈潰瘍患者發生營養不良狀況的多因素Logistic回歸分析

以患者是否發生營養不良為因變量（營養不良=1，營養正常=0），以上通過單因素分析后有統計學意義的指標作為自變量（具體賦值情況見表3），采用向后逐步回歸法[10]進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，NLR是下肢靜脈潰瘍患者發生營養不良的危險因素；而PA和TG是其保護因素（P＜0.05），見表4。

表3 下肢靜脈潰瘍患者發生營養不良狀況的多因素賦值表

表4 影響營養狀況的多因素Logistic回歸分析

3 討論

下肢靜脈潰瘍在慢性傷口中占比最大，占比達到70%[11]。下肢靜脈潰瘍患者存在營養不良不僅會阻礙傷口愈合的正常過程，也會造成傷口感染率增加，影響患者生活質量[12]。因此及早評估下肢靜脈潰瘍患者營養狀況越來越重要，但目前尚缺乏評估該類患者營養狀況的研究。本研究采用COUNT評分評估下肢靜脈潰瘍住院患者營養狀況，研究結果顯示營養不良發生率為65.0%，高于Renner等研究報道在下肢靜脈潰瘍患者中營養不良發生率為48.0%[13]?？梢娤轮o脈潰瘍患者營養狀況問題突出，需要得到進一步重視。

現有國內外研究中，關于下肢靜脈潰瘍患者營養不良的研究相對較少，且多采用微型營養評定法（MNA-SF）、主觀全面評估（SGA）等評估患者營養不良狀況，但該類評估方法主觀性強、可操作性差，可能會對評估患者營養不良狀況準確性造成一定影響[14]。其次，目前尚無評估下肢靜脈潰瘍患者營養不良的“金標準”。COUNT評分是一種采用客觀指標評估工具，具有簡單、成本低、理解性強的特點，其不僅可以反應下肢靜脈潰瘍患者的營養狀況，還能反應患者免疫狀況[15]。且目前COUNT評分已經被廣泛運用于評估心力衰竭、腫瘤及嚴重下肢缺血營養狀況[16-18]。

本研究結果顯示，營養不良組NLR值高于營養正常組，NLR是下肢靜脈潰瘍患者發生營養不良的危險因素。NLR作為一種穩定反應全身炎癥反應的代表性血液標志物，相對于其他炎癥反應的指標而言實用且易獲得[19]。Wang等[20]研究表明NLR是住院肝硬化患者營養不良狀況的獨立危險因素。Kaya等[21]在老年患者的研究發現NLR升高是預測老年患者營養不良的獨立變量。NLR升高可能代表較高的中性粒細胞活性導致的內皮損傷和功能障礙，可見多數下肢靜脈潰瘍患者存在慢性炎癥狀態，造成患者免疫能力下降，繼而加重患者的炎癥狀態，相應會增加患者能量消耗，造成下肢靜脈潰瘍患者營養不良，且傷口患者的炎癥狀態同營養狀態是相互關聯的，NLR作為評估營養狀態的輔助因子也是具有重要意義的。因此，NLR的升高是預測下肢靜脈潰瘍患者營養不良的重要因素之一。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示，PA和TG是下肢靜脈潰瘍患者發生營養不良的保護因素。PA又稱甲狀腺素蛋白，由肝臟合成，由于其可量化血漿循環蛋白數量，被認為是一種反應營養狀況

的實驗室指標[22]。PA的半衰期為2～3 d，血漿濃度更低，也被認為是反應急性期營養狀況變化敏感的標記物[23]。而本研究中下肢靜脈潰瘍患者營養不良組PA值低于營養正常組，且PA與營養狀態之間呈現負相關關系，其原因是由于下肢靜脈潰瘍處于高代謝狀態，傷口部位細胞活性增加，能量消耗增加，相應也會增加蛋白質分解，從而造成患者機體的營養不良[24]。研究表明，在下肢靜脈潰瘍營養不良患者中PA處于正常范圍的下限，同時患者存在蛋白質消耗[25]。因此， PA可以預測下肢靜脈潰瘍患者營養不良狀況。針對此類現象，應該及早發現患者營養不良狀況，及時提高PA水平從而降低患者營養不良的發生風險。TG由甘油和三種脂肪酸組成，是機體脂肪的主要成分，可以反映脂肪儲備狀態和熱量消耗的情況[26]。本研究中營養不良組TG值低于營養正常組，且TG也是與營養狀態之間呈現負相關關系，其原因可能是TG是受患者自身體重狀態和體脂分布的影響，而下肢靜脈潰瘍處于持續炎癥狀態，會損害脂肪發生和消耗甘油三酯的脂肪細胞，從而引起營養不良[27]。因此，PA和TG是下肢靜脈潰瘍患者的影響因素。綜上所述，NLR同患者營養不良相關，NLR作為下肢靜脈潰瘍患者的獨立危險因素，NLR值越高患者發生營養不良風險越高。PA和TG為下肢靜脈潰瘍患者保護性因素。運用COUNT評分評估下肢靜脈潰瘍患者營養狀況發生率高，應該重視下肢靜脈潰瘍患者的營養評估。COUNT評分也可以用于下肢靜脈潰瘍患者營養狀況評估。因此，在臨床實踐過程中，早期評估下肢靜脈潰瘍營養狀況，及時進行干預，可以預防下肢靜脈潰瘍發生營養不良。