淺層吸痰結合側身拍背對患兒腹腔鏡手術全身麻醉復蘇質量的影響

莫鳳初 何新 李曉蕓 劉珍玉 陳麗

腹腔鏡手術優勢較多，對患兒損傷小且恢復快，在小兒外科手術中得以廣泛應用[1]。但該手術仍會使患兒產生不同程度應激反應，引起患兒腎上腺素、去甲腎上腺素、血糖水平激增[2]。手術應激反應主要是由于術中特殊體位及氣腹等因素引起的機械性損傷造成的，不僅增加手術麻醉風險，影響患兒復蘇質量，而且延長麻醉清醒時間和拔管時間[3]。同時患兒麻醉蘇醒后易產生躁動，增加護理難度[4]。因此，術后如何及時有效清除患兒口腔、鼻腔、氣管分泌物，縮短拔管時間對患兒預后具有重要意義[5]。目前臨床常用吸痰方法為常規深層吸痰，這種操作方法吸痰管插入較深，易觸及支氣管分叉，刺激交感神經，造成外周血管收縮，氣道黏膜損傷，血流動力學改變等狀況[6]。加上由于侵入較深，患兒更易出現躁動、嗆咳等[7]。本研究將淺層吸痰結合側身拍背干預應用于患兒腹腔鏡手術全身麻醉蘇醒期護理中，旨在為提升患兒蘇醒期護理質量提供參考依據，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年7月—2022年6月腹腔鏡手術全身麻醉患兒90例為對研究對象。納入條件：年齡1～3歲；在經口明視下行單腔氣管插管全身麻醉腹腔鏡手術；手術時間均＜60 min；患兒家屬同意參與研究。排除條件：患兒先天發育不良；術前檢查存在嚴重呼吸系統、心血管系統等主要系統疾病；對相關藥物存在過敏；臨床資料不完整。采用組間基本資料匹配原則將其分觀察組A、觀察組B以及對照組，各30例。觀察組A中男25例，女5例；平均月齡24.50±8.38個月；BMI 13.31±0.12；手術類型：疝囊口縫扎術18例，鞘狀突口縫扎術7例，高位睪丸下降固定術5例。觀察組B中男26例，女4例；平均月齡24.17±7.75個月；BMI 13.51±0.09；手術類型：疝囊口縫扎術19例，鞘狀突口縫扎術8例，高位睪丸下降固定術3例。對照組中男26例，女4例；平均月齡24.13±7.64個月；BMI 12.98±1.73；手術類型：疝囊口縫扎術17例，鞘狀突口縫扎術6例，高位睪丸下降固定術7例。三組患兒基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 麻醉配合

（1）麻醉前護理：指導患兒術前8 h禁食，術前6 h禁飲，麻醉前30 min根據患兒體重配制用藥量進行皮下注射阿托品；麻醉準備期間在患兒家長有效陪伴下對患兒使用鎮靜劑，避免患兒恐懼、哭鬧，家長擔憂。患兒進入手術間后建立靜脈通路，連接心電圖、無創血壓、脈搏、血氧飽和度監測儀器，實時觀察患兒各項基礎生命體征。

（2）麻醉誘導：主管麻醉醫師進行麻醉誘導，對患兒行面罩輔助通氣，去氮給氧5 min，然后依次麻醉給藥，待肌松劑起藥效，患兒全身肌肉松弛后進行氣管插管，同時聽診患兒雙肺，判斷氣管導管位于氣管內后連接麻醉機進行機械通氣，呼吸機參數設置為呼吸頻率16～24次/min，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸比為1:1.5，氧流量為2 L/min，維持P（ET）CO235～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），手術開始前加用鹽酸戊乙奎醚適量以抑制腺體分泌（鹽酸戊乙奎醚 規格：每支0.5 mg/ml；批號：wy220401；生產廠家：江蘇恩華）。

（3）麻醉維持：術中靜脈恒速泵入丙泊酚70～200 μg/（kg·min）（丙泊酚規格：每支200 mg/20 ml；批號：5A220622；生產廠家：廣東嘉博），并根據手術刺激情況間斷性給予患兒枸櫞酸酸芬太尼注射液1μg/kg（枸櫞酸酸芬太尼規格：每支0.1 mg；批號：11D1011；生產廠家：宜昌人福），維持全身肌肉松弛。

（4）麻醉蘇醒：手術結束后停止泵入丙泊酚，待患兒體內麻醉藥物代謝、恢復自主呼吸、清醒后，且符合拔管指征（a.患兒意識清楚，呼喚名字能得到回應；b.咽喉反射、吞咽反射、咳嗽恢復正常；c.恢復自主呼吸，通氣量和潮氣量達到正常水平；d.吸氧停止10 min后，血氧飽和度＞97%；e.預估拔管后無可引起呼吸道梗阻的相關因素），充分吸凈患兒口腔內分泌物，進行拔管；拔除氣管導管后密切監測患兒各項生命體征，待各項指標平穩后送回病房。

1.2.2 術后拔管前護理

（1）觀察組A：患兒給予淺層吸痰。拔管前清除患兒口腔分泌物并吸痰，在正常范圍負壓下，使用10號吸痰器插入氣管，插入深度確保≤氣管導管深度，在充分清除氣管、口腔、鼻腔內分泌物后正壓下拔除氣管導管。

（2）觀察組B：患兒麻醉前加用鹽酸戊乙奎醚并給予淺層吸痰結合側身拍背。術后將患兒從仰臥位轉變為側臥位，復蘇護士五指并攏，指關節微屈呈弓狀，自下而上輕叩患兒背部，幫助患兒咳嗽將分泌物排出，在正常范圍負壓下，使用10號吸痰器插入氣管，插入深度確保≤氣管導管深度，在充分清除氣管、口腔、鼻腔內分泌物后正壓下拔除氣管導管。

（3）對照組：患兒給予常規深層吸痰。患兒術后在合適吸引器負壓下，將10號吸痰管插入氣管，深度約大于氣管導管插入深度約0.5 cm后開始操作，在充分吸出氣管、口腔、鼻腔內分泌物后正壓下拔除氣管導管。

1.3 觀察指標

（1）生理應激反應：患兒吸痰前1 min、吸痰后10 min生理應激反應，主要包括腎上腺素、去甲腎上腺素以及血糖水平。

（2）躁動評分：根據患兒吸痰期間出現躁動情況進行躁動評分[8]，具體為0級0分：安靜，無體動；1級1分：有自主體動，但可以聽從醫護人員指示，自行停止；2級2分：有自主體動，且需醫護人員協助制動；3級3分：強烈自主體動，不配合醫護人員，需強制用力按壓患兒才能制動。

（3）血氧飽和度：患兒吸痰前1 min、吸痰后10 min血氧飽和度（SpO2）情況。

1.4 數據分析方法

選用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用“均數±標準差”表示，三組間均數比較采用方差分析。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患兒吸痰期間生理應激反應情況比較

吸痰前1 min，三組患兒腎上腺素、去甲腎上腺素以及血糖水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。吸痰后10 min，三組患兒腎上腺素、去甲腎上腺素以及血糖水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；其中，觀察組B腎上腺素、去甲腎上腺素以及血糖水平均優于觀察組A、對照組，觀察組A指標優于對照組，見表1。

表1 三組患兒生理應激反應情況比較

2.2 三組患兒吸痰期間躁動評分比較

實施淺層吸痰結合側身拍背干預后，觀察組B躁動評分明顯低于觀察組A和對照組，三組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組患兒躁動評分比較

2.3 三組患兒吸痰期間血氧飽和度比較

吸痰前1 min，三組患兒血氧飽和度水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。吸痰后10 min，三組患兒血氧飽和度水平均有所升高，但觀察組B高于其他兩組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組患兒血氧飽和度比較

3 討論

腹腔鏡手術是現代外科手術的一種手術方式，透過小孔徑將內窺鏡引入腹腔進行手術，從而達到微創治療效果[9]。對于患兒而言，腹腔鏡手術相比傳統開放性手術具有創傷小、住院時間較短、快速康復等優勢，越來越廣泛地應用于臨床中[10]。但患兒腹腔鏡手術需要在氣管插管下全麻干預進行，而患兒呼吸系統發育不完整，管腔較為狹窄，氣道黏膜柔嫩，纖毛能力不足，清除能力較弱，患兒麻醉蘇醒后易因呼吸道痰液等分泌物直接影響拔管時間和治療效果[11]。因此氣管插管護理中吸痰是最基本、最重要的一種操作技術，可有效清除呼吸道分泌物、改善通氣功能的同時，直接影響患者血氧飽和度和疾病轉歸[12]。吸痰前一般以拍背作為輔助手段，傳統拍背方法多以左右輕拍背部為主，但如患兒肺部痰液較多，則會存在吸痰時間長、難以吸盡等不足。隨著臨床研究深入，單側拍背后吸痰應用于ICU通氣患兒中取得較好效果，但在臨床應用中仍不多見[13]。此外常規吸痰以深層吸痰為主，吸痰管插入長度超過人工氣道長度，直接吸引患兒氣管處，易引發患兒嗆咳、躁動、喉痙攣等，肺泡內氧分壓低，血氧飽和度下降，效果不理想，影響患兒術后恢復[14]。近年來，臨床開始研究使用淺層氣管吸痰法應用于術后吸痰護理中，淺層吸痰是指通過吸痰管直接吸取口腔、鼻腔、咽部等淺層部位的分泌物或分泌異物，以促進呼吸道通暢，減少呼吸道阻塞和感染的風險，提高氧合和通氣功能[15]。研究表明[16]，淺層吸痰比常規深層吸痰更能保障通氣對患兒的氧氣供給，維持血流動力學相對平衡。

本研究將淺層吸痰結合側身拍背干預應用于患兒腹腔鏡手術麻醉蘇醒后護理中，結果顯示，實施淺層吸痰結合側身拍背干預后，觀察組B腎上腺素、去甲腎上腺素以及血糖水平均優于觀察組A、對照組，三組均無喉痙攣的發生。觀察組B血氧飽和度不同時間段均高于觀察組A、對照組。提示淺層吸痰結合側身拍背干預可降低腹腔鏡手術患兒生理應激反應，有效緩解患兒躁動，降低喉痙攣的發生，提高血氧飽和度，進而提升全身麻醉復蘇質量。側身拍背相較于傳統雙側拍背，拍出痰液較少。此法可縮短吸痰時間，并可減少氣管導管和呼吸機分離時間，有效維持供氧，有效促進粘附于支氣管壁及氣道上的痰液松動、 脫落，提高痰液清除率，促進肺換氣及肺通氣功能改善，獲得理想效果[17]；淺層吸痰不超過人工氣道長度，比較容易掌握吸痰時機和力度，不容易損傷呼吸道黏膜，有效避免刺激患兒氣道，降低誤吸、喉痙攣等風險，確保人工氣道通暢，增加呼吸潮氣量，血氧飽和度自然升高，進而減少對人工氣道吸引所產生的副反應；此外相較于深層吸痰，將吸痰管插到氣管內，會給患兒帶來不適感，而淺層吸痰則不需要插入吸痰管到氣管內，相較而言更加舒適，這與鄭映芝[18]、朱美玉等[19]研究結果一致。如在麻醉前加用鹽酸戊乙奎醚（PHC），抑制腺體分泌，對吸痰效果更佳，因為PHC作為一種麻醉前藥物, 不僅能有效減少黏液分泌和血管浸潤, 還能松弛氣道平滑肌, 擴張支氣管等肺部條件下的細支氣管, 提高肺動態順應性；還能防止因乙酰膽堿釋放過多而引起的迷走神經反射作用, 如氣道收縮異常。此外, 還能增強鎮靜作用, 雙向調節心率, 有效抑制呼吸道分泌物[20]；由此可減少吸痰次數和對氣道的刺激，減少喉痙攣的發生，減少護理工作量，縮短復蘇時間，提高復蘇質量和醫療安全。

綜上所述，淺層吸痰結合側身拍背干預可降低腹腔鏡手術患兒生理應激反應，有效緩解患兒躁動，降低喉痙攣的發生，提高血氧飽和度，進而提升全身麻醉復蘇質量。但本研究樣本量較小，且存在一定實施風險。在今后的研究中擴大樣本量，增加客觀評價指標來進一步確定研究的科學性和有效性。