腎病綜合征合并恙蟲病一例報道*

字亞林,普文申,周 竹,王冰潔

(1.云南省保山市人民醫院 腎病內科,云南 保山 678000;2.昆明醫科大學第一附屬醫院 腎內科,云南 昆明 650032)

1 臨床資料

患者,男,60歲,因1月前發現蛋白尿,在外院診斷腎病綜合征,口服“潑尼松片45mg/d”治療,擬行腎活檢入院。患者主要表現為雙下肢浮腫,無血尿、腰痛等不適。否認有傳染病史及遺傳病家族史。查體:T:36.3℃,P:106次/min,R:21次/min,BP:89/68mmHg;心肺腹查體未見異常,雙下肢輕度凹陷性浮腫。生活史:長期生活于山中,以務農為主,患者否認有蚊蟲叮咬史,全身皮膚未見焦痂。輔助檢查:白細胞計數 5.34*109/L,中性粒細胞百分比 65.4%,血紅蛋白 117g/L,血小板 134*109/L,嗜酸細胞百分比0%,肌酐87umol/L,白蛋白22.3g/L,超敏C反應蛋白69.23mg/L,降鈣素原2.73ng/mL,肥達外裴試驗陰性。

患者入院后第2 d出現高熱39℃,否認近期有受涼史,無咳嗽、咳痰、腹瀉等癥狀,給予“頭孢西丁 2.0g/q12h”治療2 d后體溫降至正常,持續治療1周后再次出現高熱,血培養陰性,同時出現肝損害、血小板減少,嗜酸細胞百分比仍為0%。再次追問患者病史,患者入院前曾與兩人共同在田中勞作,其中一人以多器官功能衰竭搶救無效死亡;另一人左上臂內側發現體表焦痂,院外診斷恙蟲病,給予恙蟲病治療后好轉。再次查體,患者全身皮膚仍未見焦痂,結合病史及輔助檢查特點,考慮患者發熱原因為恙蟲病可能性大,予“多西環素 0.2g/d”治療,3 d后患者體溫正常,血壓上升至120/80mmHg,繼續治療好轉出院,此后未再出現發熱。1月后患者再次入院行腎穿刺活檢,活檢結果提示Ⅱ期膜性腎病,給予潑尼松+環磷酰胺治療。

2 討論

恙蟲病又名叢林斑疹傷寒,是由恙蟲病東方體引起的媒介傳播的立克次氏體人獸共患病,在東南亞、中國等多地流行[1]。本病通過恙螨幼蟲叮咬傳播給人。我國恙蟲病的發病率增長快,2018年我國云南省和廣東省的病例數是2006年的28.91倍和17.11倍[2]。臨床上以叮咬部位焦痂或潰瘍形成、發熱、皮疹、淋巴結腫大、肝脾腫大,伴多器官系統損害為特征,嚴重者可導致死亡[1-3,4]。實驗室檢查可表現為嗜酸性粒細胞下降、降鈣素原升高、乳酸脫氫酶升高、多器官功能損害等[5],β-內酰胺類抗生素對恙蟲病的治療無效[6],故本例患者使用“頭孢西丁”后仍有發熱,結合病史及輔助檢查特點,考慮發熱原因為恙蟲病。目前臨床上較常應用的治療恙蟲病的抗生素有大環內酯類、喹諾酮類和氯霉素等,一般以多西環素為首選[7],最終患者治愈出院。

云南省為我國恙蟲病高發地區,每年6～8月為恙蟲病的高發季節,但非專科醫生對恙蟲病的認識不足,導致誤診、漏診、誤治的發生率高[3],詳細的病史詢問和體格檢查是減少誤診、漏診的關鍵。本例患者此次因蛋白尿擬行腎活檢入院,入院查體時未見患者體表有焦痂、皮疹及淋巴結腫大,故未考慮合并恙蟲病。患者因腎病綜合征長期使用激素治療,進一步掩蓋了患者發熱的熱型與特點,故首先考慮發熱為細菌感染所致而延誤了恙蟲病診治。所以應當加強對恙蟲病診斷和治療的專業培訓,從蛛絲馬跡中找到診斷依據,爭取做到早期診斷和治療,以減少重癥病例及患者死亡的風險。