神經介入耗材的衛生技術評估研究進展

李雪鵬,郭 庚,王小剛,金 姬,劉曉東

神經介入手術采用血管內導管操作技術,通過選擇性造影、栓塞、擴張成形、機械清除、藥物遞送等方法,對累及人體神經血管系統的病變進行診斷和治療。其作為一項高精尖的醫療技術,對應用在手術中的耗材的技術含量和精細程度要求都非常高,因此,神經介入耗材的安全性、有效性、經濟性也越來越受到衛生行政決策者和醫療工作者的關注,衛生技術評估(health technology assessment,HTA)則為該問題的解決指明了方向。

1 神經介入耗材衛生技術評估的意義

衛生技術評估是對衛生技術的特性、作用及影響的系統評估,其主要目的是為醫療領域內各層次決策者提供決策信息,對具有較高成本效益的衛生技術進行合理推廣應用,對不能保障安全性及效益的技術進行更新或淘汰。最早起源于1975年,美國參議院勞工和公共福利委員會委托美國技術評估辦公室在引進昂貴的CT設備前,對CT設備進行了合理的技術評估,自此衛生技術評估廣泛應用于美國重大醫療決策中[1]。神經介入耗材衛生技術評估的意義:其一,為決策者提供相關信息支持,淘汰老舊和單一用途耗材,引進創新實用型耗材,提高醫療質量和效率;其二,根據醫院神經介入耗材使用率、治療效果、優劣勢分析等進行系統性評估,保證其應用的安全性,促進臨床工作的開展。

2 神經介入耗材衛生技術評估的流程

2.1 確定評估題目 神經介入耗材種類繁多,這就要求在進行衛生技術評估時對評估的題目進行優選,根據評估者看重的指標進行排序,然后選擇合適的題目開展研究,以最少的資源和時間成本達到最優效果。

2.2 確定評估的具體問題 例如神經介入耗材評估需要了解相關耗材的優缺點、明確特定條件下選擇某種耗材的治療效果,以及探究耗材的臨床適應證及并發癥。

2.3 確定評估機構或地點 為了保證評估的質量,需要選擇合適的研究地點,例如神經介入中心、神經介入耗材生產企業或者是專業的衛生技術評估機構。

2.4 收集數據資料 數據資料收集的全面性和準確性是評估成功的關鍵,同時要做好偏倚剔除。常用的數據資料來源一般有:政府機構建立的數據庫、醫療公司建立的數據庫、醫院和科室的工作報告、期刊上發表的論文(包括基礎研究、綜述和Meta分析)等。此外還需要進行研究數據的原始收集,包括:大型隨機對照試驗、小型隨機對照試驗、具有同期對照的非隨機試驗、具有歷史對照的非隨機試驗、隊列研究、病例對照研究、橫斷面研究、調查監督、系列病例報道、單一病例報道[2]。

2.5 評價證據 由于數據資料的類型和質量不同,在收集后必須進行篩選和評估,總體原則是高質量研究優于低質量研究。例如:多中心研究優于單中心研究、大型雙盲隨機對照研究優于小樣本研究。目前應用較為廣泛的方法是GRAED證據質量和推薦強度分級共識[3]。

2.6 分析與綜合資料 在收集與篩選數據后需要對其進行分析整合,具體的方法有文獻綜述、Meta分析、決策分析、達成共識等。

2.7 得出結論和提出建議 通過評估得出相應結論后給相關人員提供決策信息,為政府和醫院領導制定相關政策提供循證醫學證據,為臨床醫生在醫療工作中合理、高效地使用耗材提供理論依據。

2.8 監測評估結果的影響 神經介入耗材衛生技術評估結果的開展與應用勢必會產生多方面的影響,比如改變衛生行政部門的決策、干預耗材企業的市場策略,還會影響醫生、病人對手術方式或者耗材的選擇。因此,動態監測、適時調整相關政策對神經介入耗材的良性發展必不可少。

3 神經介入耗材衛生技術評估的主要指標

3.1 安全性 神經介入耗材的臨床應用首先要確保其在治療過程中的安全性。安全性評估是在特定條件下,特定人群中患有特定疾病的病人在使用某個醫療設備或者接受某項衛生服務后發生不良反應或者意外傷害的概率及嚴重程度的判斷。嚴格意義上講,沒有絕對安全的手術耗材,用于人體的任何一種耗材都或多或少會造成不良影響。而安全性評估的意義就在于設定一個標準,如果在一定程度范圍內,則代表該耗材是安全的,可以被病人、醫務人員以及相關決策者接受。神經外科介入耗材的安全性評估主要是通過術中及術后并發癥來評估。Karaduman等[4]研究了145例患有頸動脈狹窄行頸動脈支架置入術治療的病人,術后隨訪沒有病人死亡,該項研究結果表明,頸動脈支架是安全的,可以用于臨床治療并能取得良好效果。Markus等[5]通過分析接受支架治療的椎動脈狹窄病人,發現并發癥發生率和再次腦卒中風險相比藥物治療的病人均明顯降低,由此可見,椎動脈支架是安全、可靠的。Qin等[6]總結了37例使用了Enterprise支架治療的極小顱內破裂動脈瘤的病人資料,發現只有3例發生并發癥,術后隨訪1年沒有再出血的情況發生,該團隊認為Enterprise支架輔助彈簧圈栓塞是安全、有效的。Becske等[7]長期隨訪了經血流導向裝置治療的107例巨大動脈瘤病人,在治療后6個月至3年內,動脈瘤的總體治愈率達到92.1%,沒有閉塞動脈瘤復發,也沒有出血或缺血性腦血管疾病的發生,可見應用血流導向裝置治療巨大動脈瘤是安全的。Chaudhry等[8]用球囊成形術治療蛛網膜下腔出血后的血管痙攣,在35例大腦前動脈血管痙攣病人中,94%的病人血管直徑增加,75%的病人神經功能明顯改善,且術中沒有出現任何并發癥,只有2例病人術后出現區域性梗死,該團隊證明了球囊在該手術中的安全性。Heit等[9]研究納入305例治療中使用了Sofia中間導管的病人,在所有手術中沒有出現動脈夾層等并發癥,只有1例病人出現血管痙攣,該團隊認為該導管是安全的,適用于各種神經介入手術。Furtado等[10]使用Asahi Chikai 0.203 mm微導絲治療靜脈畸形和動靜脈瘺,沒有微導絲相關的血管痙攣、穿孔,該團隊認為該微導絲是安全堅固的,并且在遠端動脈中可以提供良好的扭矩。Alias等[11]研究了使用Onyx栓塞動靜脈畸形的29例兒童,結果顯示,23例病人沒有發生任何栓塞相關的并發癥,且其他病人只發生了與手術無關的并發癥。Lamin等[12]進行多中心研究,納入26例使用PHIL栓塞劑來治療硬腦膜動靜脈瘺的病人,結果發現,只有1例病人因為引流靜脈出現血栓引起共濟失調,其他病人均沒有出現并發癥,因此該團隊認為PHIL是安全的。

3.2 有效性 神經介入耗材的有效性評估主要是指耗材使用后疾病的治療情況,例如原有狹窄或者動脈瘤是否緩解或者消失,再狹窄或者動脈瘤再復發的概率或者風險是否降低。Kim等[13]通過隨訪對比剝脫術和支架置入術治療頸動脈接近閉塞的病人,發現兩組病人有類似的治療效果,支架置入術的再狹窄率為20%,而剝脫術的再狹窄率為17.4%,同時兩種術式并發癥發生率沒有明顯差異。類似的結果也被Yang等[14]研究證實,該團隊納入了36個研究中心的2 719例頸動脈狹窄病人,其中,1 543例進行支架置入術,1 176例進行剝脫術,結果發現,兩者具有類似的治療效果。因此,認為在頸動脈狹窄中支架置入的治療效果是理想的。Cloud等[15]對比接受無支架成形術和支架置入術的椎動脈狹窄病人,通過彩色多普勒超聲來評估病人動脈再狹窄的發生率,發現超過70%的無支架成形術病人動脈在1年內發生再狹窄,然而接受支架置入術的病人中只有1例發生了再狹窄,證實了支架置入術能夠改善病人的臨床癥狀,療效可靠。Dabus等[16]納入80例病人,通過新型水凝膠彈簧圈治療破裂動脈瘤,其中77.8%的病人動脈瘤完全閉塞,20.3%的病人動脈瘤殘留頸部,1.9%的病人殘余動脈瘤,所有病人沒有再出血情況發生,可見該彈簧圈治療顱內動脈瘤有較高的閉塞率,是一種有效的治療耗材。Sweid等[17]分析了16例雙側動脈瘤病人,接受雙側血流導向裝置治療,隨訪24個月后動脈瘤的閉塞率達81%,沒有出現動脈瘤復發,由此認為該裝置是有效的。Patel等[18]收集了52例蛛網膜下隙出血后血管痙攣病人,通過球囊血管成形術治療血管痙攣,發現血管痙攣改善率達97%,并且沒有出現相關并發癥,該團隊的數據表明球囊在治療腦血管痙攣時療效可靠。Stampfl等[19]用Sofia導管治療了115例急性腦卒中病人,在110例病人中導管可以到達梗死部位,且血栓清除再通率為86.9%,因此,在腦卒中的治療中該導管是一種有效的治療導管。Xu等[20]使用Onyx栓塞腦動靜脈畸形,15例中只有3例失敗,其余病例平均減小了90%,并且有6個動靜脈畸形完全消失。Leyon等[21]使用PHIL栓塞劑來治療硬腦膜動靜脈瘺,除了1例病人因為微導管無法到達理想位置沒有治療成功外,其他病人均取得很好的治療效果,可見該栓塞劑的效果是理想的。

3.3 經濟性 神經介入耗材的經濟性評估是在安全性和有效性評價的基礎上,對某種耗材的購置成本、使用成本、費用和該耗材對疾病所產生的效果與效益的比較。評估指標主要是病人住院總費用、病人康復過程總費用、病人及家屬相關開支。有Meta分析發現,頸動脈支架置入術和剝脫術的費用沒有明顯不同,雖然支架置入術有較高的手術成本,但剝脫術有較高的術后費用[22]。類似的結果也被Vilain等[23]證實,該團隊進行了10年長期隨訪,證實兩種術式在醫療費用和生活質量方面幾乎沒有差異。因此,神經介入耗材的應用在經濟性上不應作為限制因素。Wali等[24]對比血流導向裝置、彈簧圈栓塞以及未治療組的顱內巨大動脈瘤病人,通過分析終生康復和治療費用的成本效益發現,未治療組病人費用為193 531.29美元,彈簧圈栓塞組病人費用為79 025.42美元,血流導向裝置組病人費用為59 837.52美元,未治療組的動脈瘤破裂率較高,而且治療和康復費用也較高,而血流導向裝置的成本效益最高。Abecassis團隊研究了141例基底動脈尖動脈瘤病人,對比了48例夾閉術病人和93例栓塞術病人,結果發現,夾閉術并發癥更多,治療并發癥的費用更高,平均花費71 400美元,且住院時間更長、相對成本更高,而栓塞術住院時間短、并發癥少、相對費用較低,平均花費38 500美元,因此,栓塞術是一種理想的治療方式[25]。有研究通過對比7 690例破裂動脈瘤夾閉術病人和1 380例破裂動脈瘤栓塞術病人,發現夾閉術病人的住院總費用高于栓塞術病人的住院總費用,而且夾閉術病人有較長的住院時間和較高的并發癥發生率[26]。而上海長海醫院的醫療團隊系統回顧24 856例未破裂動脈瘤夾閉術和31 309例未破裂動脈瘤栓塞術病人,發現二者總費用并無統計學差異,但栓塞術病人的住院時間更短。通過分類發現在美國栓塞術病人的費用比夾閉術病人的費用更低,而在中國、韓國栓塞術耗材的費用更高[27-28]。由此可見,在我國開展神經介入耗材衛生技術評估是很有必要的。

4 我國神經介入耗材衛生技術評估的現狀

我國于20世紀90年代開始引進與發展醫療衛生技術評估。國家及政府制定相關法律法規,合理推進醫療衛生技術評估工作,根據實踐經驗細化評估工作細則,鼓勵提倡衛生技術評估研究機構的成立與發展。從1994年復旦大學成立國內首家醫學技術評估研究中心,到1997年四川大學建立國內首家循證醫學衛生技術評估中心,到現在已經出現了多家衛生技術評估研究機構[29]。上海衛生發展研究中心通過對英國、澳大利亞等國家的衛生技術評估流程進行深入研究,建立了我國的衛生技術評估流程,為我國衛生技術評估的工作開展提供了科學依據[30];通過對Willis支架進行成本和效果分析,為國產支架的采購和應用提供了可靠依據,同時也填補了國內植入性耗材衛生經濟學研究的空白[31]。

另外,眾多醫院根據實際情況開始開展和應用衛生技術評估,北京宣武醫院醫療團隊納入36個研究中心2 719例病人,開展頸動脈支架的衛生技術評估,證實了頸動脈支架的安全性和有效性,為頸動脈支架在臨床的應用提供了循證醫學證據[14]。而北京天壇醫院醫療團隊開展的多中心、大樣本、長期隨訪研究,明確了新型血流導向裝置治療顱內動脈瘤的安全性和有效性,為血流導向裝置在臨床的開展提供了理論依據[32]。

綜上,由于我國衛生技術評估起步較晚,特別是神經介入耗材衛生技術評估在相關政策制定過程中的作用沒有得到充分發揮,理論研究和實踐探索有待提高,目前還存在諸多問題。首先,政府法律法規不是特別健全,缺乏相關操作指南,沒有統一標準,相關評估機制比較模糊,神經介入耗材衛生技術評估流程尚未明確,各項評估指標尚未體系化。其次,各研究機構對神經介入耗材重視度不足,相關研究開展不足,缺乏高質量的神經介入耗材技術評估數據庫或文獻。最后,臨床醫生對神經介入耗材的衛生技術評估意識不到位,缺乏合理利用耗材來提高醫療質量的意識。

5 小結與展望

隨著神經介入技術的快速發展和普及,神經介入耗材的衛生技術評估變得日益重要,通過衛生技術評估了解耗材的優劣勢,在保證醫療質量的基礎上合理選擇介入耗材,安全有效地治療疾病,提高病人生存質量。通過制定相關政策,積極推廣衛生技術評估,合理收集數據和學習實踐經驗,鼓勵各地方、各級醫院開展評估工作,以便更好地為病人服務。相信在國家政府的重視和指導下,我國神經介入耗材衛生技術評估工作會取得良好成效。