隴中骨刺膏對膝骨關節炎患者急性疼痛及關節功能的影響?

陳志偉，王澤鑫，申建軍，楊東春，陳 海，司元龍，馮康虎

1 甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050； 2 甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅 蘭州 730000；3 甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年人常見的慢性關節疾病，可引起關節疼痛及功能障礙，嚴重影響患者日常生活。KOA 發病機制極其復雜，其主要病理表現是軟骨及軟骨下骨發生退行性改變，導致軟骨降解流失、關節邊緣骨贅形成、軟骨下骨硬化、出現關節囊及滑膜炎癥表現等［1］。近年來，隨著我國老齡化程度的加深，該病目前已呈現高發病率、高致殘率的特點［2］。KOA 病程較長，患者關節疼痛、功能減退呈進行性加重，需要長期治療以提高生活質量，且急性發作時膝關節疼痛癥狀明顯，膝關節屈曲受限，嚴重影響生活質量，目前KOA 的保守治療多以非甾體抗炎藥止痛為主，但其副作用較多，可使用人群有限，且不能長期應用［3］，因此，尋求行之有效、簡潔的保守治療方法尤為重要［4］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年6月至2019年10月就診于甘肅省中醫院骨科門診且采取保守治療的90例KOA患者，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組45例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準納入：1）符合2018 年中華醫學會骨科學分會關節外科學組［5］修訂的膝關節OA診斷標準且膝關節Kellgren-Lawrence（K-L）分級［6］為Ⅰ～Ⅲ級者；2）年齡≥50，≤75 歲；3）自愿參加本研究，并按研究內容參與治療者；4）病例資料完整，配合臨床研究及隨訪者；5）經甘肅省中醫院倫理委員會批準，并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準排除：1）膝關節骨性關節炎程度嚴重，關節明顯變形，關節間隙顯著狹窄，有手術絕對適應征者；2）患者膝關節骨性關節炎臨床癥狀嚴重，必須采取激素類藥物治療者；3）伴有其他自身免疫系統疾病，嚴重心、肝、腎等器官疾病，傳染病及全身重大疾病者；4）嚴重血象異常者；5）近3 個月內曾采取激素治療（不包括短暫局部少量采取激素治療皮膚疾病）者；6）不能堅持本方案治療或接受其他治療方法，不能完成全程治療，影響療效觀察者；7）既往有痛風、皮膚病病史及類風濕因子、血尿酸陽性者。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組 1）給予隴中骨刺膏（甘肅省中醫院院內制劑，批號：202747475）外敷，每貼1.2 g，每2日1次，每次1貼，1周為1療程，連續用藥2個療程；2）宣傳教育：患者進行KOA 自我診斷的知識教育（即癥狀、體征和X 線檢查的圖片解釋及文字說明），指導患者注意改善日常生活習慣（如盡量減少上下臺階、登山等使膝關節過度負重的運動，避免、減少關節軟骨的磨損，避免長時間處于同一種姿勢）；3）股四頭肌肌力訓練：等長肌力訓練，包括股四頭肌靜力性收縮練習，患者取仰臥位，膝關節伸直（不抬離床面），盡力繃緊股四頭肌10 s，放松5 s，反復做5次為1組，每次20組；4）患肢直腿抬高練習，患者取仰臥位，下肢繃直抬高30 度，堅持3～5 s，反復做5次為1組，每次20組。以上訓練每天2次。

1.4.2 對照組 給予奇正消痛貼膏（西藏奇正藏藥股份有限公司，國藥準字Z54020113，規格：藥芯袋每貼裝1.2 g，潤濕劑每袋裝2.5 mL）外敷，將小袋濕潤劑均勻涂于藥芯表面，濕潤后直接敷于膝關節處或關節疼痛最明顯處。每2日1次，每次1 貼，1 個療程為1 周，連續用藥2 個療程，其他干預措施及具體方法同觀察組。

1.5 觀察指標連續記錄患者術前（T0）、治療后3天（T1）、治療后1 周（T2）、治療后2 周（T3）的視覺疼痛模擬評分表（visual analogue scale，VAS）評分、西安大略麥克馬斯特大學骨關節炎指數（the Western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index，WOMAC）評分、美國特種外科醫院膝關節評分（hospital for special surgery knee score，HSS）評分改善情況。

1.5.1 視覺疼痛模擬評分 采用VAS對患者膝關節疼痛進行評分，總分0～10 分，分值越高表明疼痛程度越嚴重。

1.5.2 膝關節功能評分 采用WOMAC和HSS對患者膝關節功能進行評價。WOMAC 包含膝關節疼痛程度、僵硬程度及活動時的困難程度3 項指標，分值越高表明關節功能越高。HSS 包含疼痛（30 分）、功能（22分）、活動度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、穩定性（10分），共6個分項，分值越高，表明關節功能越好。

1.6 統計學方法采用SPSS 22.0 統計學分析軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以n，%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 VAS評分治療后3天，觀察組VAS疼痛評分較對照組下降更明顯（t=2.35，P＜0.05）；治療后1、2 周，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；經重復測量的方差分析，兩組在不同時間節點的評分具有統計學差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分比較（±s）

表2 兩組治療前后VAS評分比較（±s）

注：*表示主效應的F、P值；□表示交互效應的F、P值

例數45 45 F P 0.001 0.001 0.001*組別觀察組對照組合計t P T0（分）4.07±0.81 4.27±0.78 8.34±1.59 0.64 0.63 T1（分）2.27±0.96 2.89±0.83 3.16±1.79 2.35 0.03 T2（分）1.23±0.66 1.89±0.53 3.71±1.39 0.42 0.28 T3（分）0.25±0.49 0.23±0.42 0.48±0.91 0.62 0.78合計5.59±2.26 6.39±2.03 11.98±4.29 2.37 0.01 112.05 53.75 47.66*86.43□0.001□

2.2 WOMAC評分治療后3天，兩組膝關節WOMAC評分均升高，且觀察組較對照組升高更明顯（P＜0.05）；治療后1 周，兩組膝關節WOMAC 評分均升高，但無統計學差異（P＞0.05）；治療后2 周，兩組膝關節WOMAC評分均升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后WOMAC評分比較（±s）

表3 兩組治療前后WOMAC評分比較（±s）

注：*表示主效應的F、P值；□表示交互效應的F、P值

組別觀察組對照組合計例數45 45 F P 0.001 0.001 0.001*T1（分）77.04±2.88 70.64±2.66 147.68±5.54 2.11 0.02 T0（分）66.27±2.37 60.07±2.08 126.34±4.45 0.33 0.75 T2（分）84.64±3.03 85.44±2.63 170.08±5.66 0.51 0.61合計227.95±8.28 216.15±7.37 444.10±15.65 0.37 0.67 T3（分）89.34±6.12 83.64±3.61 175.24±7.16 2.21 0.01 tP 52.15 31.05 41.16*36.16□0.001□

2.3 HSS評分治療后3天，兩組膝關節HSS評分均升高，且觀察組較對照組升高更顯著（P＜0.05）；治療后1、2 周，兩組膝關節HSS 評分均升高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后HSS評分比較（±s）

表4 兩組治療前后HSS評分比較（±s）

注：*表示主效應的F、P值；□表示交互效應的F、P值

組別觀察組對照組合計例數45 45 F P 0.001 0.001 0.001*T1（分）41.56±3.26 36.02±2.86 77.58±6.12 2.32 0.01 T0（分）29.58±2.58 28.53±2.41 58.11±4.99 0.43 0.68 T2（分）45.13±3.49 48.44±3.61 93.57±7.10 0.76 0.58合計381.86±63.41 382.76±87.98 381.96±84.28 0.37 0.67 T3（分）44.19±2.36 47.22±3.54 91.34±6.16 0.46 0.41 52.15 31.05 41.16*36.16□0.001□tP

3 討論

KOA 是一種慢性的、進展性的退行性骨關節病，以關節軟骨進行性退變與破壞為主要特征。KOA 發病機制極其復雜，其病理變化涉及滑膜、肌肉、肌腱、血管、軟骨、骨膜、骨等多重組織結構［7］；其臨床表現以關節軟骨進行性退變與破壞為主要特征；其臨床癥狀以關節周圍的疼痛、關節功能喪失為主，致痛原因復雜。

隴中骨刺膏為甘肅省中醫院院內制劑，在臨床上使用多年，其藥物組成主要由生草烏、生川烏、當歸、川芎、馬錢子、木瓜、川牛膝、紅花、續斷、白芍、甘草等組成。方中生川烏、生草烏祛風散寒，除濕止痛；川牛膝、川芎、紅花通利關節，活血化瘀，通經止痛；木瓜、馬錢子消腫止痛，通經活絡；當歸、白芍、續斷補血活血，通經止痛；甘草調和諸藥。諸藥共奏除濕散寒，活血化瘀，消腫止痛，通經活絡之良效。其配方及實驗藥理研究較為完善，臨床療效顯著［8］。前期的研究證實，隴中骨刺膏主要藥物成分具有明顯的抗炎、鎮痛作用［9］，對KOA 的治療具有良好的臨床療效，但具體的起效時間和止痛作用原理尚不明確。隴中骨刺膏作為外用制劑，能迅速緩解疼痛，改善關節功能，這可能于其主要成分生草烏、生川烏密切相關。張建偉等［10］研究指出，烏頭堿成分能夠通過皮膚較好的吸收，連續敷用能夠較好地維持血漿中藥物濃度，對皮膚刺激性小。黃小龍等［11］認為，川烏、草烏透寒通絡之力甚強，二者運用可使經絡宣通，益火之源以消陰翳，使氣血和，經脈通。王浩等［12］通過實驗觀察得出結論：烏頭注射液關節腔注射對骨性關節炎軟骨組織改變具有一定保護作用。這可能與降低KOA模型兔關節軟骨中MMP-1、MMP-3、MMP-13 表達，抑制軟骨ECM 降解有關［13-16］。隴中骨刺膏中藥組方復雜，前期研究已經證實，隴中骨刺膏能降低患者血清COMP、MMP-13 的含量，而研究發現Wnt/β-catein 信號通路是調節軟骨代謝的重要途徑之一，對維持關節軟骨完整性有重要影響［17-18］。其組方的止痛機制及主要作用靶點需進一步研究來逐一證實。

本研究選取疼痛評分、WOMAC 評分、HSS 評分為觀察指標，以不同時間節點為觀察窗口，經統計學分析，使用隴中骨刺膏治療3 天后觀察組患者疼痛、關節功能及活動度優于對照組，說明隴中骨刺膏對KOA 急性疼痛的緩解作用非常明顯。隨著治療時間的延長，治療后1、2 周這一趨勢逐漸減弱，說明兩組都能有效地緩解膝關節疼痛、改善關節功能及增加關節活動度、提高膝關節穩定性。

本次研究選用奇正消痛貼膏作為對照組，主要原因有：奇正消痛貼膏臨床使用多年，療效穩定，利于對比；都是外用制劑，使用方便，便于臨床觀察；并發癥相似，都會出現皮膚過敏。本次臨床觀察90 例患者全部進行隨訪，觀察組2 例出現皮膚過敏，對照組3 例出現皮膚過敏，停藥后進行抗過敏治療后痊愈；所有脫落病例全部完成了隨訪和臨床療效評價，不影響統計學分析。因兩組外敷藥顏色、氣味、性狀受限，無法實施盲法。總之，隴中骨刺膏對KOA 患者急性期疼痛療效確切，止痛效果理想，對改善關節功能、提高關節活動度、增加肌力及關節穩定性有一定作用。