桂枝加葛根湯聯合針刺治療神經根型頸椎病的研究進展?

楊煥瑩，王想福，趙道洲，張萬乾，游翔宇，鄭 剛

1 甘肅中醫藥大學,甘肅 蘭州 730030； 2 甘肅省中醫院,甘肅 蘭州 730050

頸椎病（cervical radiculopathy，CSR）是一種常見病，中醫稱之為“項痹病”，其中神經根型頸椎 病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）占60%～70%［1］，主要是由于頸椎間盤退行性改變、鉤椎關節骨質增生或頸椎關節不穩定等原因壓迫和刺激神經根而產生的一系列癥狀和體征［2］。其臨床表現為頸部及手臂疼痛、麻木，頸部活動受限，嚴重影響患者的生活和工作［3］。目前臨床上治療CRS 的方法很多，早期發病患者以保守治療為主，西醫早期主要使用糖皮質類激素、鎮痛類藥物等治療，但有一定的副作用，如影響生育功能和降低機體免疫力等，且會產生一定的抗藥性；中醫則采用中藥內服外敷、針灸、牽引等方法，具有操作風險低、治療效果好、操作簡單、經濟實用等優點［4-6］。頸椎病保守治療無效者，需手術干預，但目前手術治療CSR 存在很多弊端，患者易出現術后疼痛、麻木等后遺癥，且有術后復發和加重的可能性［7］。

1 CSR的病因病機

1.1 中醫對CSR 的認識CSR 是現代醫學病名，與中醫古籍中的“痹證”“頸項強”“頸肩痛”等尤為相似。《素問·痹論篇》曰：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。”［8］表明痹證的主要誘因是風、寒、濕，三氣夾雜導。《靈樞·經脈》篇曰：“嗌痛，頷腫，不可以顧，肩似拔，臑似折……肩、臑、肘、臂外后廉痛。為此諸病，盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經取之。”［9］指出寒、熱、虛、實皆可產生此病，且本病兼有肩肘等上肢放射痛。《金匱要略》曰：“人年五六十，其病脈大者，痹夾背行，苦腸鳴，馬刀俠癭者，皆為勞得之。”［10］指出長期勞損致腎氣不足可引起此病，且多見于年長之人。CSR 所致之疼痛反復發作，從歷代文獻可見，其病因為感受風寒濕邪、機體正氣不足、肝腎虧虛，皆為內因或外因所導致的氣血運行不暢，不通則痛。

1.2 現代醫學對CSR的認識現代醫學認為CSR與腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor，TNF-α）的釋放有關［11-12］。趙婉清［13］認為，與機械壓迫、力學平衡失調、神經根炎癥、炎性介質、骨性學說有關。其中骨性學說的公眾認可度最高，該學說認為關節退行性變導致椎間盤變形、骨質增生等，進而造成神經根受壓產生不同的癥狀［14］。夏斌等［15］使用多層螺旋計算機斷層掃描（multislice spiral computed tomography，MSCT）檢查38 名CSR 患者，發現患者會有不同程度的椎體前后緣的骨贅增生、椎間盤突出、后縱韌帶骨化并椎管狹窄以及許莫氏結節等。以上觀點進一步證明了CSR 的發病機理，與頸椎內外平衡失調導致頸椎平衡的紊亂和失代償最為相關［16］。

2 桂枝加葛根湯聯合針刺治療CSR的現狀

2.1 桂枝加葛根湯治療CSR 的理論依據現代人多因久坐不動，頸部肌肉勞損，又喜貪涼，使肌肉緊張，氣血運行不暢，從而導致CSR 的發生。桂枝加葛根湯最早見于漢代張仲景的《傷寒論》，該方由桂枝湯加葛根組成。《傷寒論·太陽篇》［17］曰：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。”其組成為：桂枝、葛根、白芍、炙甘草、大棗、生姜，君藥葛根解肌柔筋，臣藥桂枝溫通經脈，佐以白芍和甘草酸甘化陰，諸藥合用，解肌發表、生津和營，可有效緩解頸肩部的肌肉僵硬。《傷寒論·太陽篇》曰：“太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，桂枝湯主之。”［17］桂枝湯發汗解肌、調和營衛，能夠有效祛除風寒，加葛根柔潤筋脈，對治療項背強幾幾療效頗佳。

研究表明，炎癥亦是產生CSR 癥狀的原因，而桂枝加葛根湯能使神經根周圍的前列腺素E2與其代謝產物6-酮前列腺素F1a 得到有效的抑制，且能夠修復纖維環細胞，從而起到抗炎止痛的作用，以此緩解CSR 的癥狀。現代醫學已在細胞和分子層面證實了桂枝加葛根湯具有良好的消炎止痛效果［18-20］。董永麗等［21］通過對桂枝加葛根湯中可能存在的靶蛋白、單味藥的活性成分、頸椎病的疾病靶蛋白及藥物和疾病共同靶點進行預測與確定，明確了桂枝加葛根湯是通過調控絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶、白細胞介素6、絲裂原活化蛋白激酶3、表皮生長因子受體、網狀內皮增生病毒癌基因同源物A 和原癌基因蛋白等核心靶點基因，來改善頸部疼痛、麻木等相關癥狀的，同時也證實桂枝加葛根湯具有抗炎免疫作用。郎海濤等［22］使用桂枝加葛根湯聯合針刺治療67 例頸椎病患者，單純使用針刺療法治療對照組，觀察兩組治療后的中醫證候積分及血流動力學和內皮因子相關指標，發現觀察組明顯優于對照組，總有效率明顯高于對照組，表明桂枝加葛根湯能夠改善血管內皮功能紊亂，并減少患者臨床癥狀。周宗波等［23］通過臨床研究發現，桂枝加葛根湯能明顯改善患者血流動力學指標、血管內皮功能和臨床癥狀，故認為該方可改善局部血流。

2.2 針刺治療CSR 的選穴針刺是常見的中醫療法，具有疏通氣血、調和臟腑、加速血液循環等作用，能夠使神經的疼痛和壓迫得到緩解。張林子等［24］通過對87篇針刺治療CSR文章進行統計分析，篩選出應用頻率最多的10 個腧穴，累計應用頻率為54.7%，分別是頸夾脊、風池、后溪、大椎、合谷、曲池、天柱、肩井、外關、天宗，其中手陽明大腸經穴位應用最多，其次為足少陽膽經、手太陽小腸經、足太陽膀胱經和經外奇穴。此外，杜嘯旻等［25］通過對116 篇文章進行分析，篩選出應用頻次最多的10 個腧穴，依次為頸夾脊、風池、曲池、外關、合谷、后溪、大椎、天柱、肩井、天宗，其中手陽明大腸經應用最多，其次為手太陽小腸經和經外奇穴。由此可見頸夾脊穴與風池穴最為常用，頸夾脊穴屬經外奇穴，位于后正中線旁開0.5 寸，左右各7 穴，可以促進機體氣血運行，起到活血化瘀作用［26］；風池穴屬足少陽膽經，位于枕骨下，胸鎖乳突肌與斜方肌凹陷處，對內風外風均起到治療作用［27］。而最常用的經脈為手太陽小腸經，小腸經上肩髃，繞肩解，為近部取穴［28］。研究證實，臨床上針刺治療對于慢性疼痛持續有效［29］。因此采用針刺治療慢性疼痛患者是一種合理的治療方式。

3 桂枝加葛根湯治療CSR的臨床應用

3.1 桂枝加葛根湯單方運用CSR 主要病機為感受風、寒、濕邪導致氣血不調、血液不通。姜雪巖等［30］用桂枝加葛根湯治療71 例CSR 患者，總有效率達97.18%，部分患者有輕度的疼痛、麻木等不適，但不影響正常生活工作，且預后良好。趙玲［31］以桂枝加葛根湯加減治療50 例CSR 患者，總有效率為88%，患者能夠有效改善頸部活動受限和疼痛感。故認為桂枝加葛根湯能緩解病情，促進頸椎功能恢復。

3.2 桂枝加葛根湯聯合針刺療法CSR 的病機在內為氣血不調、痰濕阻滯；在外為風、寒、濕邪侵襲。孫瑋琦等［32］以桂枝加葛根湯輔助針刺治療43例CSR患者，選取百會、大椎、后溪、三陰交等穴位，治療后VAS 評分、癥狀體征評分均優于單純使用桂枝加葛根湯加減治療者，且總有效率明顯高于單純使用桂枝加葛根湯治療者。說明針刺在治療CSR 中有顯著的效果，可以通利血脈，有效改善椎間盤功能，在充分放松肌肉的基礎上，緩解神經根的壓迫癥狀。孫志華等［33］將153 例CSR 患者平均分為3 組，治療組采用桂枝加葛根湯加減聯合頸十針治療，對照組1組和對照2組分別采用頸十針、桂枝加葛根湯加減聯合普通針刺治療。頸十針取穴：風府、風池、C5-7夾脊穴、大椎穴，治療組治療后的VAS 評分低于對照組，且治療組的療效亦優于對照組，其總有效率為92.2%，高于對照1 組（84.3%）和對對照2 組（82.4%）。董煒［34］使用桂枝加葛根湯聯合調脊通督針法治療66 例CSR 患者，選取項部督脈、阿是穴、頸夾脊、風府穴、大椎穴，采用平補平瀉手法，得氣后留針約30 min，治療后JOA及WHOQOL-BREF評分明顯優于對照組，且總有效率高于單純使用桂枝加葛根湯治療的對照組。張素華［35］使用桂枝加葛根湯加減聯合針刺療法治療34 例CSR 患者，取風府、大椎、肩井、昆侖、后溪等穴，采用平補平瀉手法，留針30 min，中醫證候積分優于對照組，且總有效率明顯高于單純用針刺療法治療者。

此外，楊茜等［36］、禹紅等［37］采用桂枝加葛根湯聯合針刺療法也取得了較好的療效，治療組治療后僅1～2 例患者出現輕度腹脹；對照組治療后發生腹脹、惡心、嗜睡等不良反應6 例，可見在不良反應發生率方面，治療組低于對照組，且均未發生較嚴重的不良反應。說明桂枝加葛根湯聯合針刺療法治療CSR安全性較高。

4 CSR的其他中醫療法

CSR 的治療不是一蹴而就的，不少患者在持續性疼痛和功能障礙的情況下，會出現一些不良情緒，一部分是由于CSR 導致的神經功能紊亂，另一部分是疾病本身難以治愈給患者帶來的心理問題。龔志賢等［38］認為，情緒療法在治療CSR 過程中尤為重要，應在采用墊枕法改善頸椎生理曲度的同時，配合藥物、理療、手法和功能鍛煉，并且運用宮、商、角、徵、羽五音來調節情志，身心兼顧，可有效地緩解癥狀。中醫定向透藥治療是通過刺激特定穴位，運用中頻電流作用使中藥中的有效成分通過熱傳導進入體內。趙麗琴［39］運用中醫定向透藥療法結合藥物、功能鍛煉、按摩、牽引等療法治療46 例CSR 患者，總有效率達95.7%，明顯高于常規組78.3%，說明中醫定向透藥療法可以起到緩解CSR 臨床癥狀的作用。DAI 等［40］通過檢索PubMed、Web of Science 等數據庫進行Meta 分析，指出八段錦鍛煉可通過增強頸部和背部的肌肉力量，恢復和改善頸椎的運動功能，能有效緩解肌肉與骨骼疼痛并改善慢性疾病患者的整體睡眠質量。此外灸法聯合敷貼［41］、溫通刮痧療法［42］、正骨推拿手法［43］均對CSR有較好的治療作用。

5 小結

綜上所述，近年來中醫治療CSR 的方法繁多，且優勢明顯，治療效果相對滿意，臨床上不僅可采用單一療法，也常使用多種療法結合，相互取長補短。

研究證實，針刺聯合桂枝加葛根湯治療CSR能夠消除炎癥、顯著改善疼痛和麻木感，療效已得到廣泛的認同，可有效減少不良反應，有操作簡單、經濟實惠等優點，值得在臨床進一步推廣。但仍然有一些問題需要重視：1）桂枝加葛根湯治療CSR 的有效成分尚不明確；2）針刺具體穴位治療CSR 的作用機制尚不明確；3）尚未形成中醫藥治療CSR 的統一方案，且缺乏大樣本的臨床試驗證據；4）大部分文獻所顯示的為近期療效，對遠期療效的追蹤報道甚少。因此在未來進行實驗研究的同時應進一步分析桂枝加葛根湯的有效成分與作用靶點，闡明針灸穴位的作用機制；同時加強中醫藥治療CSR 的多中心臨床研究及循證醫學分析，為完善和形成統一的中醫藥治療CSR 方案及規范奠定基礎。