從脾論治橋本甲狀腺炎?

王 歡，何其函，李思思，華 川，△，趙 勇，左新河，

1 湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061； 2 湖北省中醫院甲狀腺疾病診療中心，湖北 武漢 430074；3 湖北省陳氏癭病學術流派傳承工作室，湖北 武漢 430074

橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）是自身免疫甲狀腺炎中的常見類型之一，其臨床特征為彌漫性、無痛性甲狀腺腫大，血清中甲狀腺過氧化酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TGAb）特異性增高，隨病情的發展，大部分HT患者最終會發生甲狀腺功能減退［1-2］。

近年來，HT 發病率逐漸增加，且研究發現此病與甲狀腺癌有相關性［3］，逐漸引起人們重視。目前，西醫治療HT 以糾正甲狀腺功能為主，當患者發生甲狀腺功能減退時，酌情給予左甲狀腺素鈉片長期替代治療，但無法改變自身免疫對甲狀腺功能的損傷［4］。而中醫藥獨特的辨證施治體系在降低甲狀腺相關抗體滴度、調節免疫及改善臨床癥狀上具有顯著療效和獨特優勢［5］。

1 理論依據

1.1 病因病機中醫學中沒有對HT 的專門記載，但根據其臨床表現，大多數學者認為該病屬于中醫學“癭病”范圍。《醫宗金鑒?外科心法要訣》記載癭病的病因：“多外因六邪，榮衛氣血凝郁；內因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯，山嵐水氣而成，皆不痛癢。”［6］所以癭病的病因多與外感六淫，內傷飲食、情志及居住環境有關。另外，《外科正宗?癭瘤論》中記載：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰濁而成。”［7］說明癭病的病機乃瘀血、濁氣、痰濁阻滯于頸前。

1.1.1 氣結傷脾 郁而成癭 祖國醫學認為癭病的發生與情志因素密切相關。《重訂嚴氏濟生方·癭瘤論治》有云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉。”［8］喜怒憂思皆屬于七情的范疇，七情與五臟分別相關，是五臟精氣功能活動的外在表現，而脾在志為思，過度思慮則傷脾，《靈樞·本神》篇記載：“脾愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂，四肢不舉。”［9］脾藏意主思異常，則可出現情緒低落、腹脹納呆、便溏等脾虛表現，故思則氣結傷脾為癭病病機之一。

1.1.2 運化失調 痰凝血瘀 脾為人體后天之本，氣血生化之源，主運化水谷精微。《素問·經脈別論篇》載：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”［10］飲食入于胃，經脾氣的推動、激發作用，將谷食水飲轉化為水谷精微，由脾之升清、肺之宣發輸布于全身臟腑、經絡、四肢百骸以及筋肉皮毛等組織，以維持一切生命活動的正常進行。若飲食失節、思慮勞神過度損傷脾胃，致使脾失健運，氣血津液生化乏源，氣衰無力推動血液運行成瘀，津液輸布障礙而見水濕痰飲，而痰飲水濕停聚于內，阻遏脈絡，亦可致血液運行不暢形成瘀血，最終痰結血瘀壅結頸前發為癭病。由此可見，脾虛運化失司是導致癭病的重要病機。

1.1.3 脾陽虛損 陰寒內生 癭病日久不愈可損傷陽氣。清代何夢瑤在《醫碥·雜癥·氣》中指出：“陽氣者，溫暖之氣也。”［11］脾陽是脾氣中具有溫煦、推動等作用的部分，脾陽虛損是指脾中陽氣不足，其運化水谷精微、氣機升降及統血功能低下，致使機體虛寒內生的病理變化，機體失于溫煦，可致津液不化，痰濕凝聚，結于頸前，出現頸前腫塊，伴有畏寒怕冷、神疲乏力、納差等表現，故溫補脾陽乃癭病后期的重要治法。

1.1.4 升降不調 五臟失司 癭病病位主要在脾，與肝腎有關，若腎陽虧虛，致血失溫煦成瘀；若患者情志失調，喜怒不節，損及肝臟，致氣機郁滯。肝腎居下焦，其氣以升為和；脾胃同居中焦，為維持五臟氣機升降有序和陰陽平衡之基礎［12］。《四圣心源·天人解》提到：“清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸”“陰陽之間是謂中氣，中者，土也。”［13］脾土位于中焦，脾氣主升，胃氣主降，機體“升降之權，皆在陰陽之交”，故脾胃升降為五臟氣機升降之樞紐。《四圣心源·勞傷解》載：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁。”［13］中焦為升降之樞紐，脾氣不升，則肝木升發受困，氣血運行受阻，氣機郁滯乃現；胃氣不降，則肺金、心火沉降不及，易致腎陽虧虛。若脾胃升降正常，則全身臟腑功能協調，故調理脾胃氣機對治療癭病尤為重要。

1.2 HT 與脾的相關性HT 病位在甲狀腺，甲狀腺位于甲狀軟骨下，氣管兩側。《黃帝內經》指出，足太陰脾經“上膈，挾咽，連舌本，散舌下”［14］，揭示了脾與甲狀腺生理上的聯系。病理上，脾“主運化，后天之本，氣血化生之源”，其功能與機體的免疫功能和營養狀況密切相關［15］。《靈樞》曰：“脾者，主為衛。”《醫者緒余·宗氣營氣衛氣》說：“衛氣者，為言護衛周身……不使外邪侵犯也。”［16］衛氣來源于脾胃運化的水谷之精的悍烈部分，具有防御外邪、溫養全身的作用，其防御外邪的作用與現代醫學免疫系統的免疫防御功能相一致。《慎齋遺書》曰：“諸病不愈，必尋到脾胃之中”“脾為后天之本”“四季脾旺不受邪”“脾胃元氣之本”“脾氣虛而四肢不用，五臟不安。”［17］說明中醫的“脾”與機體的免疫功能密切相關。而HT 作為一種常見的甲狀腺自身免疫性疾病，其主要特征為細胞免疫反應［18］，血清中TPOAb、TGAb 特異性增高，有相關研究表明自身免疫性甲狀腺疾病的發生與腸道菌群紊亂有關［19］，比如在HT 患者腸道中普雷沃氏菌屬的相對豐度降低，普雷沃菌屬可以通過降低輔助性T細胞17（T helper 17 cell，Thl7）極化和促進抗炎調節性T 細胞（regulatory T cell，Treg）在腸道分化而增強抗炎活性［20］，這說明普雷沃菌屬等菌通過影響Th17/Treg 軸誘導和加重HT 的發生。而維持腸道菌群平衡是脾主運化的主要生理功能［15］，脾虛失健，氣機升降失常，“清氣在下，則生飧泄”，小腸泌別清濁及大腸傳導功能失常，腸道黏膜免疫功能失調，腸道菌群失調。因此，中醫“脾”與HT在免疫功能方面有相關性。

2 從脾論治

2.1 健脾解郁 化痰散結HT 早期多因情志失調導致臟腑精氣陰陽失常，《重訂嚴氏濟生方·癭瘤論治》［21］中提到：“夫癭瘤者，多由喜怒不節，憂思過度而成斯疾也。”郁怒不節易傷肝，導致肝失疏泄，氣機不暢；憂思過度傷脾，脾失健運則津液輸布失常，氣血生化不足，致水濕內停，聚液成痰，氣虛無力推動血液運行成瘀，痰氣瘀血交結于頸前而成癭瘤；肝屬木，脾屬土，而木克土，土得木而達，肝氣郁滯影響脾胃升降功能，脾失健運，氣血生化不足，使肝無所藏，肝與脾之間相互影響，痰氣郁結更甚，這也與丁治國教授提出的HT 患者早中期病位在肝脾相一致［22］。故本病早期可出現全身乏力，納食不佳，頸前腫大，質硬拒按，刺痛，按之不移，舌淡，苔白膩，脈弦或澀，治以健脾解郁、化痰散結。臨床上常用藥物有柴胡、白芍、白術、茯苓、半夏、陳皮、當歸、川芎、浙貝母、甘草等［23］，劉素榮［24］教授、張蘭［25］教授多采用逍遙散為主方加減治療，若兼有血瘀癥狀，可適當配以活血化瘀藥莪術、郁金等；若氣郁日久化火，導致火熱傷及津液，部分患者出現甲狀腺功能亢進癥，如煩熱，易出汗，性情易躁怒，舌質紅，苔黃，脈弦數或滑數，可配用疏肝泄熱藥梔子、夏枯草等。劉素榮［24］教授以丹梔逍遙散為主方加減使用、趙麗等［26］自擬調癭合劑加減治療橋本甲亢期，能夠明顯改善臨床癥狀。

2.2 溫補脾腎 扶正補虛HT 病情遷延日久不愈，病及脾腎，傷及陽氣，患者會出現甲狀腺功能減退癥狀，如畏寒怕冷、神疲乏力、水腫、便秘等，亦有研究顯示陽虛體質患者易患HT［22］。腎為先天之本，助脾胃功能正常運行；脾為人體生長發育的后天之本，氣血生化之源，滋養元氣，使其旺盛。正如《景岳全書·脾胃》所說：“腎非后天之氣不能生。”［27］久病傷及脾陽，無力充養腎陽，導致脾腎兩虛，機體失于溫煦，津液不化，痰濕凝聚，結于頸前，出現頸前腫塊、咽部哽阻，伴有畏寒肢冷、神疲乏力、腰膝酸軟、納差等癥狀；陽虛失運，不能溫化水液，久滯體內，可發展為腎虛水泛，即所謂“土不制水”之證，水液泛濫肌膚，發為水腫；陽虛無力運行氣血，血液運行不暢成瘀或血絡不充，出現面色?白；腎陽不足，沖任失約，則女子月經不調。臨床以溫補脾腎，扶正補虛為治法，多選用茯苓、山藥、夏枯草、熟地黃、淫羊藿、山萸肉等藥物，能調節患者機體免疫功能，改善甲狀腺細胞功能以促進甲狀腺激素分泌，從而減輕其臨床癥狀［28］。田英雪［29］研究表明，姜桂益癭湯對改善脾腎陽虛癥狀有顯著的促進作用；對于尚未發生甲狀腺功能減退的脾腎陽虛患者，溫補脾腎法可以改善其臨床癥狀［30］。

2.3 調理中焦氣機脾胃為人體氣機升降之樞紐。《四圣心源》中提到：“升降之權，則在陰陽之交，是謂中氣……脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯。火降則水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清者，以中氣之善運也。”［13］中焦氣機升降正常，腎水、肝木隨脾土左升至心火，使肝木、心火得腎水相滋而不郁；相火、心火隨胃土右降至腎水，使肺金、腎水得二火之溫而不寒。若中焦氣機失調，影響肝木升發不及，肝氣疏泄失司，氣逆于升降，血隨氣升亦隨氣亂，氣血津液不能正常行于其道，或升發太過，或降而不及，成痰成瘀久聚于上焦頸部而成癭。腎受五臟六腑之精而藏之，脾胃氣機失調，肺金、心火沉降不及，致腎陽虧虛或病久累腎，腎陰腎陽失于升降，故HT 患者后期多伴有女子月經不調或月經量少，男子陽痿等癥。因此治療HT 可通過調理脾胃氣機升降，使肝脾左升、肺胃右降，相火下滋、腎水上濟等方法。黃元御創“柴胡芍藥湯”作為治療癭病主方［31］，方中人參、大棗、甘草補益中氣、調和升降；柴胡、白芍疏肝解郁，配以黃芩、半夏降斂濁陰以藏相火。臨床上可用此方治療HT 并隨證加減，以調理中焦氣機，使機體復常。

3 小結

人是一個有機整體，五臟六腑之間在生理上協調統一、密切配合，在病理上相互影響。脾為后天之本，主運化谷食水飲、主統血，脾氣升清及升舉內臟，發揮著中焦樞紐功能，樞機通達則氣血調和，正氣內存，邪不可干。若脾失健運，氣血生化乏源，水液停聚，聚濕生痰，或脾氣虧虛，升清無力，從而影響全身氣血及其他臟腑功能時，應注重調理脾胃。《醫學衷中參西錄》中提到：“脾為后天之本，能資生一身。脾胃健壯，多能消化飲食，則全身自然健壯。”凸顯了疾病從脾論治的重要性。HT 發病的基礎為脾氣虧虛，氣滯、痰結、血瘀為發病的病理因素，其病情發展主要在脾，與肝腎有關，早期多因情志不暢致氣機郁滯，脾虛生痰，痰氣交阻壅結頸前；病情后期，因久病傷正，導致脾腎兩虛，出現甲減癥狀。《素問·玉機真臟論篇》記載：“脾脈者土也，孤臟以灌四旁者也。”脾土化生萬物，以養五臟，五臟功能運行所需之水谷精微皆來源于脾，脾胃為臟腑之本。正如李東垣云：“善治病者，唯在治脾，治脾以安五臟。”故從脾論治HT 是通過順應脾的生理特性及兼顧脾的病理特性來調整橋本病其他臟腑功能，是對《黃帝內經》“脾為五臟之使”之說的繼承，符合中醫學整體觀念、辨證論治的基本特點。