化痰散瘀湯治療斑塊型銀屑病（痰瘀互結證）療效觀察及臨床作用機制研究?

代昌波，張 軍，馬一平

1 蘇州市中醫醫院，江蘇 蘇州 215007； 2 遵義市中醫院皮膚科，貴州 遵義 563099；3 中國醫學科學院皮膚病研究所，江蘇 南京 210042

銀屑病是臨床常見的慢性復發性炎癥性皮膚病，其患病率在世界不同地區的有著較明顯的差異，其在歐美國家患病率約1.5%～3%，而在我國的患病率約0.47%［1-3］。斑塊型銀屑病是銀屑病的常見類型，相當于尋常型銀屑病的靜止期。西醫治療斑塊型銀屑病以糖皮質激素、生物制劑及維生素D3 衍生物為主，療效不盡理想。中醫認為，“瘀”是導致銀屑病由進行期轉入靜止期的關鍵，從瘀論治斑塊型銀屑病是治療斑塊型銀屑病的重要方法［4］。但在臨床實踐中發現，單純采用活血化瘀法治療銀屑病效果并不十分理想［5］。筆者認為痰、瘀互相為患，血瘀能導致痰阻，而痰阻又會進一步加重血瘀，因而猜測在活血化瘀治療基礎上聯合化痰法可提高斑塊型銀屑病的治療效果。基于此，本研究采用化痰散瘀湯治療斑塊型銀屑病，并從證候評分、血清免疫細胞因子、銀屑病皮損面積和嚴重程度指數（psoriasis area and severity index，PASI）評分、皮膚病生活質量指數調 查 表（dermatology life quality index，DLQI）評分等多種角度探討化痰散瘀湯的作用機制。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2018 年9 月至2020 年4 月在蘇州市中醫醫院就診的斑塊型銀屑病患者80例，按照臨床試驗1∶1隨機對照原則，分為觀察組與對照組，每組40例。觀察組中男24例，女16例；年齡20～63歲，平均年齡（40.15±5.11）歲；病程8個月至11年，平均病程（6.50±1.05）年；PASI評分7～17分，平均（10.39±0.86）分。對照組中男25 例，女15例；年齡21～64歲，平均年齡（40.21±5.13）歲；病程9 個月至11 年，平均病程（6.48±1.03）年；PASI評分7～17.5分，平均（10.46±0.93）分。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）符合斑塊型銀屑病診斷標準［6］且屬痰瘀互結證者；2）年齡18～65 歲；3）斑塊狀皮損面積超過體表面積的2%者；4）近兩年病情未表現出明顯的季節性特征者；5）病程超過6個月者；6）自愿受試，簽署知情同意書，且通過醫院倫理委員會批準（文號：2018倫研批049）者。

1.3 排除標準排除：1）1 個月內進行系統的藥物治療者；2）合并免疫性疾病、細菌性上呼吸道感染等其他感染性疾病者；3）合并其他系統疾病者；4）近期采用創傷性手術治療者；5）合并嚴重的精神類疾病者；6）妊娠期、哺乳期婦女及近期有生育計劃者；7）對本研究藥物有過敏反應者。

1.4 治療方法對照組口服阿維A膠囊（重慶華邦制藥有限公司，國藥準字H20010126，規格：10 mg/粒），每次30 mg，每日1次；糠酸莫米松軟膏［拜耳醫藥（上海）有限公司，國藥準字H19991418，規格：5 g∶5 mg/支），每晚取適量涂于皮損處，每日1次。觀察組在對照組治療基礎上加服化痰散瘀湯，藥物組成：土茯苓30 g，威靈仙、生槐花、莪術、桃仁、當歸、白術、紅花、菝葜、茯苓各15 g，浙貝母、半夏、川芎各10 g，全蝎2 g。隨癥加減：情緒急躁者加郁金、柴胡；便干者加制大黃；皮膚瘙癢嚴重者加珍珠母、夜交藤。每日1劑，早晚溫服。兩組均連續治療2周。

1.5 觀察指標

1.5.1 中醫證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］于治療前后對皮損顏色、皮損肥厚浸潤、瘙癢、肌膚甲錯等癥狀進行量化評分，根據癥狀嚴重程度分別記0～6分，無癥狀表現記0分，輕度癥狀記2分，中度癥狀記4分，重度癥狀記6分。

1.5.2 PASI 評分 采用PASI 評分對患者治療前后皮損面積和皮損嚴重程度進行評分，主要包括皮損面積、鱗屑、浸潤與紅斑癥狀等。計算公式為PASI總分=0.1×頭部面積分×頭部嚴重度評分+0.3×軀干面積分×軀干嚴重度評分+0.2×上肢面積分×上肢嚴重度評分+0.4×下肢面積分×下肢嚴重度評分，得分越高，表明皮損越嚴重。

1.5.3 DLQI 評分 采用DLQI 問卷評分于治療前后進行生活質量評分，分別從社交、生活、工作、運動、家庭、心理、購物、穿衣、生理等方面評估患者生活質量，得分越高，代表生活質量越低。

1.5.4 免疫細胞因子檢測 采集患者治療前后晨起空腹外周靜脈血，采用ELISA法測定血清干擾素γ（interferonγ，IFN-γ）、白細胞介素4（interleukin4，IL-4）、IL-17A、IL-10、IL-22，試劑盒均由上海藍基生物科技有限公司提供。

1.5.5 臨床療效［8］痊愈：皮損完全消退，臨床癥狀消失，中醫證候積分降低95%以上。顯效：皮損基本消退，臨床癥狀顯著改善，中醫證候積分降低70%～94%。有效：皮損部分消退，臨床癥狀有所改善，中醫證候積分降低50%～69%。無效：皮損消退不明顯，臨床癥狀無緩解，甚至加重，中醫證候積分降低不足50%。

1.5.6 不良反應 記錄兩組治療過程中不良反應發生情況。

1.6 統計學方法使用SPSS 21.0 軟件分析相關數據。計量資料使用±s表示，方差齊及符合正態性分布時，使用t檢驗，方差不齊及不符合正態性分布時，使用秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中醫證候積分中醫證候積分中皮損顏色、皮損肥厚浸潤、瘙癢、肌膚甲錯積分兩組治療后均明顯降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后中醫證候積分、PASl及DLQl評分比較（±s） 分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別DLQI評分16.14±3.12 7.41±0.89*#15.87±3.04 9.82±1.34*例數中醫證候積分時間治療前治療后治療前治療后皮損肥厚浸潤4.94±0.73 1.45±0.29*#4.99±0.66 2.51±0.38*瘙癢4.67±0.59 1.08±0.23*#4.72±0.55 2.16±0.31*肌膚甲錯4.68±0.59 1.05±0.24*#4.75±0.65 2.17±0.32*PASI評分10.39±0.86 2.37±0.32*#10.46±0.93 6.20±0.45*40觀察組對照組40皮損顏色4.89±0.62 1.26±0.21*#4.96±0.67 1.97±0.33*

2.2 PASl 及DLQl 評 分PASI 及DLQI 評 分 兩 組治療后均明顯降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.3 血清免疫細胞因子治療后兩組血清IFN-γ、IL-17A、IL-22水平均明顯降低（P＜0.05），IL-4及IL-10 水平均明顯升高（P＜0.05），且上述指標觀察組較對照組改善顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血清免疫細胞因子水平比較（±s） pg/mL

表2 兩組治療前后血清免疫細胞因子水平比較（±s） pg/mL

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組治療后比較，P＜0.05

組別觀察組IL-22 261.63±16.75 171.05±11.24*#260.71±16.67 208.18±12.49*例數40 IFN-γ 95.19±12.62對照組40時間治療前治療后治療前治療后73.26±8.51*#94.93±13.17 82.26±9.35*IL-4 15.14±4.53 25.15±5.29*#14.25±4.62 19.72±4.81*IL-17A 84.17±3.19 42.38±2.93*#85.23±3.27 59.46±3.05*IL-10 22.68±2.73 35.05±3.28*#21.82±2.80 27.37±2.93*

2.4 臨床療效觀察組痊愈7例（17.5%），顯效18例（45.0%），有效12 例（30.0%），無效3 例（7.5%），總 有 效 率 為92.5%（37/40）；對 照 組 痊 愈4 例（10.0%），顯效11 例（27.5%），有效15 例（37.5%），無效10例（25%），總有效率為75.0%（30/40）。觀察組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.5 不良反應治療過程中，兩組均未出現明顯的藥物不良反應。

3 討論

銀屑病是一種由多基因遺傳因素控制、外界環境刺激及免疫系統疾病介導的皮膚疾病［9-10］。目前西醫臨床尚未研制出治療斑塊型銀屑病的特效藥物，多依靠生物制劑、免疫抑制劑、維甲酸類藥物及激素藥物等緩解患者臨床癥狀，能夠獲得較好的短期療效，但存在遠期復發率高、藥物副作用多、治療成本高等弊端［11］。

銀屑病屬于中醫“白疕”范疇。《中醫皮膚性病學》中將本病的發病原因歸于營血虧損，血熱內蘊，肌膚失養［12］。早在《太平圣惠方》中記載：風濕邪氣，客于肌腠，與氣血相搏，致血氣否澀，發為白疕。強調了“血氣否澀”在銀屑病中的重要作用，“否”指閉塞不通，“血氣否澀”意在說明血液閉塞不通，即“瘀”的形成是造成銀屑病發病的直接原因，也是導致本病病程遷延的關鍵因素。因此，從“瘀”論治銀屑病可取得良好療效。然而臨床發現部分斑塊型銀屑病經傳統的活血化瘀法治療后療效并不十分理想，經觀察，該部分患者皮損斑塊浸潤肥厚，局部憋悶、無汗，并多伴有頭重、形體肥胖、精神疲乏、肢體沉重、舌體胖、舌苔膩等癥狀和體征，且與一般的血瘀證患者相比較，該部分患者表現出的血瘀證癥狀和體征更為明顯。因此有學者提出“痰濁阻遏，營衛不和”的“痰濁兼證”理論［13］。痰、瘀皆為陰邪，同氣相求，在病理上可相互影響，既能因瘀生痰，也可因痰生瘀，二者同為致病因素，相互轉化，膠結不解。筆者受此啟發，采用化痰散瘀湯對斑塊型銀屑病進行痰瘀同治。方中桃仁、當歸、川芎、紅花活血化瘀、行氣止痛；生槐花、土茯苓、菝葜清熱涼血、燥濕解毒；茯苓、白術健脾益氣、利水滲濕；威靈仙辛散溫通，性猛善走，能夠有效疏通痰阻血滯，發揮消痰散瘀之功；浙貝母清熱解毒、化痰散結；全蝎、莪術破血消癓、活血散瘀、軟解散結。全方共奏活血祛瘀、消痰散結之功。藥理學研究表明，“桃仁-紅花”藥對提取物能夠通過影響血流動力學、抑制血小板凝聚及血漿凝血來促進血液循環，從而發揮活血祛瘀的功效［14］；當歸多糖具有抗炎、調節機體免疫力、降脂等作用［15］；川芎具有抗凝血、抗血栓形成、抗炎、抗氧化的作用［16］；土茯苓具有抑菌、免疫抑制、抗炎等作用［17］；菝葜具有顯著的抗炎、降脂、抗氧化、免疫抑制及活血化瘀的作用；茯苓具有顯著的抗炎和免疫調節作用［18］；威靈仙具有鎮痛、抗炎、抑菌、免疫抑制等多種作用［19］；浙貝母具有良好的祛痰和抗炎作用［20］。本研究結果顯示，觀察組總有效率明顯高于對照組，證實化痰散瘀湯聯合西藥治療斑塊型銀屑病，能夠提高臨床治療效果。

研究證實，Th1/Th2 水平失調是導致銀屑病發生的重要誘因［21］。IFN-γ由Th1類細胞分泌，在銀屑病發病過程中能夠促進角質形成細胞增生，刺激T 細胞增殖活化［22］。IL-4、IL-10 由Th2 類細胞分泌，前者能夠刺激T 細胞與B 細胞活化增殖，具有免疫調節作用；后者是一種強效抗炎因子，能夠使銀屑病皮損斑塊厚度變薄，抑制角質形成細胞發生過度分化與增殖。IL-17 細胞是一類區別于Th1 和Th2 的具有獨立調節機制的輔助性T 細胞，IL-17A是IL-17細胞的主要組成成員，能夠促進炎性細胞因子釋放，在銀屑病發病過程中具有致病作用［23］。IL-22主要由T淋巴細胞分泌，能夠促進Th1 應答，抑制Th2 細胞釋放IL-4，參與銀屑病的發生過程［24］。本研究結果顯示，治療后兩組IFN-γ、IL-17A、IL-22 水平均明顯低于治療前，IL-4 和IL-10 水平均明顯高于治療前，且觀察組各項指標改善程度均明顯優于對照組，說明化痰散瘀湯能夠抑制IFN-γ、IL-17A、IL-22 表達，提高IL-4 和IL-10 水平，糾正Th1/Th2 比例失衡，有助于改善銀屑病病情。此外，治療后觀察組中醫證候積分、PASI 及DLQI 評分均明顯低于對照組，進一步說明化痰散瘀湯能夠改善本病患者皮損程度，緩解臨床癥狀，有助于提高患者生活質量。

綜上所述，化痰散瘀湯能有效改善斑塊型銀屑病（痰瘀互結證）患者皮損狀況，緩解臨床癥狀，有助于提高生活質量，其可能與調節IFN-γ、IL-4、IL-17A、IL-10、IL-22 等免疫細胞因子，糾正患者機體紊亂的免疫機能有關。