復合保溫策略對老年結直腸癌手術患者術中非計劃性低體溫的影響?

牛海珍，尹志朋，潘 瑞，解鳳磊，王少華，王 娜，馬 巖，李夢思，蓋瑩瑩

亳州市人民醫院，安徽 亳州 236800

結直腸癌是臨床常見消化系統腫瘤［1］。目前，治療結直腸癌主要以手術為主。體溫恒定對人體新陳代謝與機體生理功能維持具有重要意義。手術時因麻醉藥物影響，致人體行為反應、呼吸、代謝等活動阻滯，患者機體核心熱量于外周再分布，與此同時手術體腔暴露、機體接觸輸注液及沖洗液、手術環境等也存在熱量交換，易導致患者發生低體溫。圍術期非計劃性低體溫指圍術期核心溫度不足36 ℃，相關文獻報道顯示，外科手術中不給予體溫干預，低體溫發生率可高達50%～90%［2］。目前，常規保溫干預僅僅停留在單一層面，針對手術類型、手術時間長短等未制定全面且系統的計劃和措施。復合保溫策略針對導致術中非計劃性低體溫產生的原因，綜合多種方法來預防低體溫［3］。本研究通過與常規保溫干預進行對比，闡述復合保溫策略在老年結直腸癌手術患者中的應用價值，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2020 年1 月至2022 年4 月在亳州市人民醫院手術治療的100 例老年結直腸癌患者，隨機分為觀察組和對照組，每組50 例。觀察組中男31 例，女19 例；年齡55～84 歲，平均年齡（68.52±8.35）歲；結腸癌24 例，直腸癌26例；手術時長140～335 min，平均時長（220.50±40.50）min。對照組中男24 例，女26 例；年齡55～83 歲，平均年齡（68.78±8.80）歲；結腸癌20例，直腸癌30例；手術時長105～385 min，平均時長（225.75±40.00）min。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）符合《中國常見惡性腫瘤診治規范》［4］結直腸癌診斷標準且為Ⅰ～Ⅱ級者；2）年齡≥18 歲；3）接受手術治療組預計生存期≥6 個月者；4）本研究經醫院倫理委員會批準，患者與家屬知情同意。

1.3 排除標準排除：1）合并其他腫瘤類型者；2）合并嚴重心腦血管疾病者；3）合并甲狀腺功能減退者；4）術前體溫不穩定者；5）術前服用抗精神病等藥物，可對患者體溫產生明顯影響者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 給予常規干預：1）設置手術室溫度為23～25 ℃；2）對部分術中輸液進行加溫處理，將輸液加溫器的溫度設置為37 ℃，加熱沖洗液，血液制品自血庫取出后，置于37 ℃以下的溫度中進行復溫，輸注時使用輸血加溫器；3）以棉毯覆蓋患者下肢；4）術中關注患者體溫變化。

1.4.2 觀察組 給予復合保溫干預策略。成立復合保溫干預小組，小組成員包括胃腸外科醫師1 名、麻醉科醫師1 名、手術室副主任護師1 名、主管護師6 名，制訂包括術前預保溫、術中多方位保溫、術后延續保溫的復合保溫措施。

1.4.2.1 術前評估 術前與患者及家屬溝通，詳述術中注意事項，對于存在焦慮和緊張者予以疏導，預估低體溫發生的危險因素，提前做好預防措施。

1.4.2.2 術前預保溫 術前晚間根據手術情況，將手術所需的沖洗液放入37 ℃恒溫箱內，預行加熱保溫；術日晨將棉被、手術巾放于專用恒溫箱內，進行預加熱；術前1 h設置室溫為23 ℃，維持濕度55%左右，保持舒適環境；術前，在手術床上置充氣式保溫毯，并進行預熱，表面溫度高于37 ℃保溫毯則停止工作，等待患者進入手術室。

1.4.2.3 術中保溫 1）醫用設施加溫：充氣式升溫毯溫度維持在37 ℃；輸血加溫器加溫靜脈液體，保持溫度在37 ℃。2）棉被、手術巾覆蓋保溫：患者頸肩部采用U 型被覆蓋，使用手術巾覆蓋患者皮膚表面以減少暴露區域，注意避免覆蓋過厚壓迫靜脈血管，導致血液回流障礙，下肢保暖，下肢使用棉褲腿等保暖，避免加壓，以防手術時間長導致下肢血液循環障礙。3）及時調節室溫：手術麻醉和皮膚消毒時，將室內溫度調高2～3 ℃，鋪巾完成后，根據醫生需要，調整室溫在22～25 ℃。4）CO2加溫：對于術中需使用的CO2進行加溫，使其達到體溫水平后使用。5）溫水沖洗：術中使用37 ℃沖洗液進行沖洗；手術使用的紗布、紗墊隨用隨浸于37～40 ℃的生理鹽水溶液，保持手術使用的物品處于溫熱狀態，并及時更換以減少溫度丟失。6）保持皮膚干燥：術前皮膚消毒時，嚴格把控消毒液使用量，避免多余消毒液流到身下，巡回護士應協助維持手術區域干燥；洗手護士及時提醒手術醫生采用吸引裝置吸盡血液、體液、沖洗液；術后及時擦干皮膚，更換床單，保持干燥。

1.4.2.4 術后延續保暖 手術完畢，為患者蓋上棉被保暖，將其轉移至麻醉復蘇室。保持復蘇室溫度和手術室一致，使用充氣式加溫毯給予持續加溫保暖，減少患者肢體暴露和交接環節時間。患者清醒后，詢問熱舒適度，持續監測患者體溫變化。在患者運送過程中做好相應的保暖干預措施，如采用預加熱棉被、無菌巾覆蓋、加快運送速度等措施，保障手術患者體溫保護措施貫穿整個圍手術期。

1.4.2.5 護理安全 復合保溫干預過程中，注意實時監測生命體征變化，關注核心溫度，若高于38.5 ℃，則立即停止主動加溫，同時適當降低手術室溫度，必要時可用冰袋對非手術部位局部降溫。

1.5 觀察指標

1.5.1 不同時間點體溫監測 測量鼓室溫度時，探頭插入外耳道，安置在鼓膜旁，連續監測，記錄入室后（T0）、麻醉前（T1）、麻醉后30 min（T2）、麻醉后60 min（T3）、麻醉后120 min（T4）、手術結束時（T5）時間點核心體溫水平。比較兩組術中低體溫（核心溫度＜36 ℃）發生率。

1.5.2 血壓和心率 采用心電監護儀監測患者T0、T1、T2、T3、T4、T5時間點心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）水平。

1.5.3 術中寒戰 采用床旁寒戰評估量表［5］評估寒戰的發生。無寒戰（0 級），寒戰局限于頸或胸廓（1級），上肢或胸部出現寒戰（2級）；全身不可控制寒戰（3級），量表Cronbach’s α系數0.91。

1.5.4 蘇醒時間和氣管拔管時間 記錄患者蘇醒時間和氣管拔管時間，蘇醒時間指術畢至呼喚睜眼時間；氣管拔管時間指術畢至氣管拔管時間。

1.5.5 并發癥 記錄患者手術后發生肺部感染、深靜脈血栓、心律失常等并發癥發生情況。

1.6 統計學方法采用SPSS 22.0，計數資料以n，%表示，組間通過χ2檢驗或Fisher 確切概率分 析；計量資料以±s表示，組間采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中低體溫發生率觀察組T4、T5時間點術中低體溫發生率均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術中低體溫發生率比較［n（%）］

2.2 核心體溫水平兩組T0、T1時間點核心體溫水平比較（P＞0.05）；觀察組T2、T3、T4、T5時間點核心體溫水平高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點核心體溫水平比較（±s） ℃

表2 兩組不同時間點核心體溫水平比較（±s） ℃

注：與對照組比較，△表示P＞0.05，*表示P＜0.05

組別觀察組對照組例數50 50 T0 T1 T2 T3 T4 T5 36.28±0.39*35.72±0.63 36.72±0.38△36.79±0.41 36.67±0.44△36.54±0.39 36.52±0.21*36.38±0.35 36.38±0.40*36.10±0.64 36.27±0.40*35.99±0.67

2.3 不同時間點血壓和心率水平觀察組T2、T3、T4、T5時間點SBP、DBP、HR 水平低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 寒戰情況比較觀察組0級47例，1級2例，2 級1 例，對照組0 級39 例，1 級6 例，2 級3 例，3 級2 例，觀察組術中寒戰發生率［6.00%（3/50）］低于對照組［22.00%（11/50）］（P＜0.05）。

2.5 蘇醒及氣管拔管時間觀察組平均蘇醒時間（19.95±3.87）min短于對照組（23.36±4.19）min，平均氣管拔管時間觀察組（24.25±6.03）min 短于對照組（28.14±5.95）min（P＜0.05）。

2.6 并發癥觀察組術后發生并發癥4 例，其中感染3 例，心律失常1 例；對照組術后發生并發癥12 例，其中感染7 例，深靜脈血栓2 例，心律失常3例。觀察組術后并發癥發生率［8.00%（4/50）］低于對照組［24.00%（12/50）］（P＜0.05）。

3 討論

麻醉期間，患者體溫調節中樞處于抑制狀態，新陳代謝受到影響，體溫平衡被打破，再加上術中輸液、大量失血、大量沖洗液進入體內、手術時間過長致使臟器暴露時間長等因素易致患者術中低體溫的發生［6］。對手術患者來說，術中低體溫不僅會出現肢體發麻、寒顫等不適癥狀，還會影響中樞神經系統、循環系統的正常生理功能，增加并發癥發生風險［7］。現階段，圍手術期體溫監測和保暖已成為手術室護理的研究熱點之一［8］。常規保溫干預措施缺乏系統全面的干預計劃和干預措施，效果較差。復合保溫干預術前即對可能增加患者后續手術過程中低體溫發生風險的因素進行評估，可提前予以預防。從患者入手術室前到離開手術室，予以全程保溫，保溫措施除普通棉被覆蓋可減少熱量流失，增加主動加溫設備，隨時根據術中情況調節，彌補了常規保溫干預的不足［9］。

本研究結果表明，觀察組相對對照組手術前后體溫波動幅度較小，觀察組T2～T5時間點核心體溫高于對照組，T4、T5時間點低體溫發生率均低于對照組，表明復合保溫護理模式可有效減少熱量的散失，降低術中低體溫發生風險。MOROZUMI等［10］的研究結果支持本結論。復合保溫護理模式可為患者營造舒適手術環境，在使用覆蓋物維持患者體溫的同時避免身體暴露，在輸血與輸液前進行預熱，可降低熱量散失，預防術中體溫下降。研究顯示，術中良好的保溫干預有利于血壓和心率的平穩控制［11］。本研究結果表明，觀察組術中HR、SBP、DBP 變化較為平穩，而對照組從T2時間點開始HR、SBP、DBP 水平均明顯高于觀察組。復合保溫由于保溫方法多樣，有利于患者術中保持較為穩定的體溫水平，降低低體溫風險，而對照組體溫變化明顯，會使得患者心率加快，血壓升高［12］。

本研究結果表明，觀察組術后麻醉蘇醒快且拔管時間相對較短。體溫水平會影響機體中麻醉藥物的代謝率，一方面低體溫會改變藥物代謝環境，藥物在體內停留的時間往往更長，從而延長患者術后麻醉的恢復時間；另一方面對照組肝臟溫度降低幅度相對更大，使得機體肝臟中酶的活性隨之降低，對麻醉和肌松藥物的代謝功能下降，延長麻醉清醒時間［13-14］。手術麻醉過程中，發生寒戰可能對患者預后產生影響，本研究顯示觀察組寒戰發生率低于對照組，表明復合保溫策略可有效降低寒戰發生率。與此同時，本研究顯示觀察組術后并發癥發生率低于對照組，說明復合保溫策略有利于降低老年結直腸癌手術患者術后并發癥發生風險。

綜上所述，老年結直腸癌手術患者應用復合保溫干預保暖效果較佳，有利于患者手術中體溫、血壓、心率等的維持，縮短患者麻醉蘇醒時間及拔管時間，降低低體溫和寒戰發生風險以及術后并發癥發生率。