健骨益痹方聯合PKP 治療老年骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折的臨床觀察?

牛喜信，劉 濤，李金鵬

甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050

在老年患者中，骨質疏松癥比任何其他疾病都更為普遍。骨質疏松易引起椎體受壓變形、脊柱屈曲、肌肉痙攣、疲勞等，給患者帶來劇烈疼痛，在外力作用下易導致壓縮性骨折［1］。老年骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs）患者應選擇創傷小、手術時間短、安全性高的治療方案［2-3］。但是，傳統的保守治療方案和手術不可避免地會給患者帶來一些不良影響，如疼痛緩解不夠、治療時間長、磨牙，以及壓瘡、肺炎、尿路感染等并發癥，容易造成繼發性損傷，嚴重降低了他們的生活質量。隨著人口老齡化趨勢的加劇，老年人中OVCFs 的發病率不斷增加［4］。因此，如何更好地治療老年OVCFs 患者具有重要的臨床意義。目前骨質疏松性椎體壓縮骨折的主要治療方法是經皮椎體成形術和經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）。經皮椎體成形術已廣泛用于治療與溶骨性惡性腫瘤引起的骨質疏松性椎體骨折和椎骨骨折相關的疼痛。然而，經皮椎體成形術不能恢復丟失的椎體高度，并且骨水泥滲漏率高達40.3%［5］。隨著微創手術的發展，PKP 可以部分恢復丟失的椎體高度，并減少水泥滲漏，目前逐漸取代經皮椎體成形術作為骨質疏松性椎體壓縮性骨折的首選方法。經皮球囊擴張后成形術是PKP 中使用最廣泛的形式。近年來，筆者以健骨益痹方聯合PKP 治療骨質疏松性椎體壓縮骨折患者30例，臨床療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2018年1月至2019年10月在甘肅省中醫院收治的老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者60 例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中男7例，女23例；平均年齡（62.35±6.41）歲；病程2～14 天；平均病程（8.55±0.32）天；平均體質量（57.58±8.19）kg；平均體質指數（21.63±4.19）kg/m2。對照組中男6例，女24 例；平均年齡（60.56±7.38）歲；病程3～14天；平均病程（8.21±0.46）天；體質量（58.92±9.32）kg；平均體質指數（21.51±4.73）kg/m2。兩組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準參照世界衛生組織（WHO）在2004年發布骨質疏松的診斷標準［6］。所有患者均確認曾有外傷；通過影像學手段檢測（X 線或CT）明確為胸腰椎壓縮性骨折；均出現腰部的不適，包括腰部的活動困難，腰部出現明顯的局部腫脹和疼痛。

1.3 納入標準納入：1）通過骨密度測量及X 線片診斷為OVCFs 者；2）年齡≥55 歲者；3）可耐受手術者；4）無明顯脊髓損傷或神經壓迫者；5）簽署書面知情同意書者。

1.4 排除標準排除：1）伴脊髓和神經損傷者；2）伴嚴重器官功能障礙者；3）脊柱粉碎性骨折者；4）拒絕接受手術治療者。

1.5 治療方法在本研究中，所有PKP 手術均由創傷中心的同一位脊柱外科醫生進行。手術方法：在C 臂透視下，采用椎弓根入路進行雙側椎體穿刺，然后將穿刺套管針通過骨錘輕輕敲入椎體。當C 臂透視顯示穿刺針尖位于椎弓根內緣和椎體后緣時，穿刺針前移約0.5 cm；然后拔出穿刺針內芯，插入克氏針。然后插入兩個膨脹球囊，依次膨脹，壓縮椎體滿意后取出。將制備好的骨水泥從兩側慢慢推入工作套筒中。C 臂透視證實骨水泥滲透良好，無滲漏。骨水泥固化后取出工作套管。觀察組術后給予健骨益痹方，藥物組成：補骨脂20 g，烏藥9 g，黃芪10 g，當歸15 g，肉蓯蓉20 g，狗脊10 g，淫羊藿20 g，甘草6 g，黨參15 g。由甘肅省中醫院制劑室水煎濃縮成1∶1濃度煎劑。嚴格按照制作工藝加工成膠囊，每粒含藥0.3 g，每次服用4粒，每天2次。對照組給予阿倫磷酸鈉片（北京萬生藥業有限責任公司，國藥準字H20058996，規格：10 mg/片），每天10 mg，每日早餐前30 min 空腹口服。兩組患者均治療6 個月，并于停藥后進行隨訪。

1.6 觀察指標

1.6.1 骨折愈合的影像學指標 術前和術后1、6 個月通過X 線攝影測量Cobb 角、骨折椎體前緣高度（anterior vertebral height，AVH）。

1.6.2 VAC 評分和ODI 評分 治療前后，使用疼痛視覺模擬評分（visual analog scale，VAS）和Oswestry 功能障礙指數（oswestry disability index，ODI）評分評估臨床結果。VAS 評分（從0～10 分，表示從無痛到最嚴重的疼痛）用于評估背痛。ODI 評分用于評估功能能力，評分越低表明健康狀況較好。

1.6.3 骨密度 于治療前后采用美國Hologic雙能X線骨密度儀測定患者腰椎部位的骨密度。

1.6.4 ALP、BGP、CTX、TRACP-5b 使用BPC 半自動生化分析儀測量堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平；用放射免疫法測定骨鈣素（osteocalcin，BGP）和I 型 膠 原 交 聯C 末 端 肽（type I collagen cross-linked C-terminal peptide，CTXI）；用ELISA 法測定血清抗酒石酸酸性磷酸酶（tartrate resistant acid phosphatase-5b，TRACP-5b）。

1.6.5 安全評價和不良事件 分別記錄兩組術后并發癥發生率。

1.7 統計學方法使用SPSS 22.0 進行統計分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影像學參數術前兩組患者Cobb 角和AVH高度差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1、6 個月時，兩組患者Cobb角均顯著低于術前，AVH高度均顯著高于術前（P＜0.05），且觀察組患者Cobb 角及傷椎AVH 高度改善優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后Cobb角、AVH、VAS、ODl及腰椎BMD比較（±s）

表1 兩組治療前后Cobb角、AVH、VAS、ODl及腰椎BMD比較（±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組同期比較，P＜0.05

組別例數觀察組30對照組腰椎BMD（g/m3）0.89±0.18 1.02±0.25*△1.17±0.16*△0.87±0.19 0.89±0.27*0.93±0.31*30時間術前術后1月術后6月術前術后1月術后6月Cobb角（°）26.86±4.17 12.36±4.21*△13.17±3.25*△27.27±3.19 15.27±1.43*17.78± 0.92*AVH（mm）1.47 ± 0.12 1.96±0.16*△1.91±0.15*△1.48±0.13 2.09±0.18*2.05±0.16*VAS（分）7.89±0.46 1.68±0.27*△1.47±0.19*△7.98±0.53 2.84±0.7 17.78±0.92*ODI（分）57.94±8.38 21.73±6.43*△14.68±4.49*△56.66± 7.83 31.34 ±6.27*21.21 ±3.92*

2.2 VAS、ODl 評分及BMD兩組治療后VAS 及ODI 與治療前比較均降低（P＜0.05），BMD 值均增高（P＜0.05）；觀察組上述指標改善顯著程度優于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.3 血清ALP、BGP、CTXl、TRACP-5b 水平兩組治療后ALP、BGP、CTX及TRACP-5b值與治療前比較均降低（P＜0.05）；且觀察組治療后上述指標明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后ALP、BGP、CTXl、TRACP-5b水平比較（±s）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對照組同期比較，P＜0.05

組別觀察組TRACP-5b（U/L）14.34±3.68 9.25±2.47*△14.73±4.74 12.03±4.65*例數30對照組30時間治療前治療后治療前治療后ALP（ng/mL）12.33±3.56 6.75±0.85*△12.52±3.21 8.89±1.73*BGP（μg/L）4.14±0.65 3.09±0.46*△4.08±0.57 3.75±0.39*CTXI（ng/mL）0.92±0.25 0.43±0.14*△0.95±0.21 0.72±0.11*△

2.4 不良反應兩組均未發生心血管疾病、肺栓塞、肺部感染、褥瘡等并發癥。

3 討論

骨質疏松癥是中老年人的常見疾病，尤以女性多見。統計數據顯示，約54%的更年期女性骨密度異常，50 歲以上發生脊椎骨折的幾率約為32%。老年性骨質疏松癥主要以保守治療為主。然而，對于確診為脊柱骨折的患者來說，疼痛程度重，治療周期長，并伴有可能的并發癥。因此，通常采用手術治療此類骨折患者，可及時有效地緩解疼痛，還可以減少并發癥，提高生活質量［7］。在過去幾十年中，PKP 已成為世界范圍內治療無神經損傷的椎體壓縮性骨折的主流療法［8］。許多臨床研究已經證實，在注射骨水泥之前，PKP 填充椎體中的球囊，可實現部分復位，緩解疼痛并穩定骨折椎體［9］。

本研究結果顯示，所有OVCFs 患者均成功完成了PKP 手術，患者術后VAS 和IDO 評分顯著降低，損傷椎體前緣高度和Cobb 角明顯恢復，表明PKP是OVCFs患者安全有效的治療選擇。然而，一些患者在PKP 手術后預后不良，伴有慢性疼痛或逐漸的椎體塌陷［10-11］。這可能與一些OVCFs 患者術后缺乏積極的藥物治療有關，這正是本研究的重點。

骨重建是骨細胞介導的新骨形成和破骨細胞介導的骨吸收的耦合過程［12］。在骨組織重建過程中，骨基質不斷生成和分解。進入尿液或血液的特定物質，如裂解物、基質產物和酶，可被視為骨轉化的標志物［13］。骨代謝標志物與骨轉換有關。骨轉換標志物水平的增加會加速骨丟失，導致骨密度降低［14］。

最近的科學報告表明，中藥療法治療骨質疏松癥能通過促進骨形成和減少不平衡的骨吸收，改善骨密度和生物力學特性，減少骨微結構退化［15］。此外，體外研究結果表明，中藥可增強成骨細胞的增殖和存活，并誘導成骨細胞從骨髓間充質干細胞（bone marrow mesenchymal stem cells，BMSCs）分化。而破骨細胞生成和骨吸收的骨分解代謝效應被有效抑制［16］。健骨益痹方是甘肅省中醫院經驗方，由淫羊藿、黃芪、岷當歸、補骨脂、狗脊、鹿角膠、黨參、肉蓯蓉、烏藥、土鱉蟲等藥物組成，具有補腎壯骨、益氣健脾、活血通絡之功效［17］。方中炙黃芪益氣健脾，當歸補血活血，黃芪配伍當歸，為益氣活血之經典藥對；淫羊藿補腎壯陽、強筋健骨；黨參補中益氣；熟地黃補血滋陰、填精益髓；肉蓯蓉補腎陽、益精血。方中當歸補血其性動，偏于溫陽，熟地黃補血其性靜，偏于滋陰，當歸生新血而補血，熟地黃滋陰精而養血，互補長短，效如桴鼓。諸藥合用，健脾氣，補腎陽，益精血，強筋骨，共奏益氣健脾、補腎壯骨、活血通絡之效。

本研究結果顯示，健骨益痹方聯合PKP 能有效改善患者疼痛和增加骨密度，降低ALP、BGP、CTXI、TRACP-5b 水平，防止椎體塌陷，從而提高患者的生活質量。但本研究存在患者數量少、隨訪時間短的局限性。還需長期隨訪以進一步評估此過程的有效性。