針灸結合深部肌肉刺激對頸肩痛患者疼痛程度、炎癥狀態及椎動脈血流動力學的影響?

董 巍，孫培養，金誠久

1 安慶市第一人民醫院，安徽 安慶 246003； 2 安徽省針灸醫院，安徽 合肥 230051

頸肩痛是骨科常見疾病，可造成頸肩部軟組織痙攣，局部循環障礙，肌張力增高，組織無氧代謝廢物堆積，隨病情進展形成局部炎癥，導致軟組織粘連，疼痛纏綿不愈，給患者生活質量帶來負面影響［1］。目前，針對頸肩痛的治療主要以改善生活方式、應用肌松藥、非甾體類抗炎藥等綜合治療為主［2-3］。近年來，大量研究表明，實施物理治療能有效改善頸肩痛患者椎動脈血流，減輕炎癥反應，緩解疼痛癥狀，進而減少藥物不良反應［4-5］。傳統中醫針灸治療療效確切，而深部肌肉刺激（deep muscle stimulation，DMS）作為新興物理治療方法之一，可通過儀器高頻振動對深層肌肉組織產生壓力震蕩波，加快血液循環，減輕肌肉組織異常所致疼痛，但尚缺乏聯合應用效果分析。基于此，本研究首次分析針灸與DMS 結合治療頸肩痛患者的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年10月至2020年6月在安慶市第一人民醫院中醫科就診的頸肩痛患者85例，以簡單隨機化法分為觀察組43例和對照組42 例。觀察組中男24 例，女19 例；平均年齡（52.14±7.36）歲；平均病程（3.74±1.02）年；左側發病9 例，右側發病34 例；病因：外傷史22 例，慢性勞損11例，頸椎退行性病變10例。對照組中男22 例，女20 例；平均年齡（53.74±7.79）歲；平均病程（3.81±1.11）年；左側發病10 例，右側發病32 例；病因：外傷史19 例，慢性勞損12 例，頸椎退行性病變11 例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）符合頸肩痛診斷標準［6-7］者；2）認知功能、理解能力及溝通交流正常者；3）積極參與本研究，且簽訂研究同意書者。

1.3 排除標準排除：1）合并頸間盤突出、頸椎骨折者；2）頸部肌筋膜炎、肌緊張性頭痛、胸廓出口綜合征、局部腫瘤等者。

1.4 治療方法對照組給予針灸治療，選穴：頸部夾脊穴、天宗、肩井、肩髃、肩髎、肩外俞、曲垣、肩貞、阿是穴；選用0.35 mm×40 mm毫針，斜刺或直刺進針，進針深度1～1.5寸，捻轉1～2 min，得氣后留針30 min，每日1次，連續治療4周。觀察組給予針灸聯合深部肌肉刺激治療，針灸操作同對照組，選用深層肌肉刺激儀（deep muscle stimulator，DMS），振動儀尺寸：25.4 cm×5.08 cm×13.97 cm，手柄直徑：5.08 cm，振動儀重量：2.5 kg，振動頭敲擊頻率：60 Hz，振動頭伸縮距離：6 mm，擊打頭材質：鈦合金；具體操作：仰臥位，治療局部放3～4層柔軟毛巾，操作者持DMS 治療儀手柄，使振動頭緊密接觸治療部位，并垂直固定于頸肩部疼痛點上，保持持續振動30 s，之后在周圍肌肉來回移動，治療靶區需反復振動，壓力由小到大，以患者耐受為宜；治療過程中避免停留于脊柱和骨突部位，根據患者感覺與實際情況調節振動頭與靶區接觸力度及移動速度，振動頻率控制在15～60 Hz，每次治療10～15 min，每日1次，連續治療4周。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床療效［6］顯效：疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分≤3 分，陽性體征基本消失；有效：VAS評分4～6分，疼痛緩解，陽性體征有所好轉；無效：VAS 評分≥7 分，疼痛無明顯變化，陽性體征無好轉傾向。

1.5.2 疼痛評分 采用VAS 量表評估患者疼痛程度，0～10 分代表疼痛程度，0 分即“沒有疼痛感”，10分即“十分難忍劇痛”。

1.5.3 血清疼痛因子 采集靜脈血3 mL，高速離心取血清，采用熒光免疫法測定血清疼痛因子［5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）］，檢測所用試劑及試劑盒由上海酶聯生物提供。

1.5.4 肩關節功能評分 采用Constant-Murley肩關節功能評分標準［7］評估肩關節功能，量表涉及疼痛程度、關節活動度、肌力、日常活動能力等內容，總分100分，分值越高肩關節功能越好。

1.5.5 頸椎功能 采用頸椎功能障礙指數（neck disability index，NDI）［8］評估頸椎功能，評分范圍0～50分，越高提示功能障礙越嚴重。

1.5.6 日常生活能力 采用Barthel指數（bar‐thel index，BI）［9］評估日常生活能力變化，分值范圍0～100分，評分越高，提示患者日常生活能力越強。

1.5.7 血清炎癥因子水平 采集患者靜脈血4 mL，高速離心取血清，免疫比濁法測定C 反應蛋白（Creactive protein，CRP）變化，發光法檢測白細胞介素1β（interleukin-1β，IL-1β）、白細胞介素10（interleukin-10，IL-10）水平，檢測所用試劑及試劑盒均由上海哈靈生物科技有限公司提供。

1.5.8 血液流變學指標 采用旋轉式黏度計檢測血漿黏度、全血黏度；采用Clauss 凝固法檢測纖維蛋白原；血細胞分析儀測定紅細胞壓積變化。

1.5.9 椎動脈血流動力學 采用經顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）測定椎動脈血流動力學參數（基底、左椎、右椎動脈血流速度）水平。

1.6 統計學方法數據處理采用SPSS 23.0 軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以n，%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效觀察組顯效22例，有效19例，無效2例，總有效率95.35%（41/43）；對照組顯效15有效18例，無效9例，總有效率78.57%（33/42）。觀察組總有效率高于對照組（χ2=5.308，P=0.021＜0.05）。

2.2 VAS 評分及血清疼痛因子水平治療4 周后，兩組VAS 評分、血清5-HT、PGE2水平較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分、血清疼痛因子水平、Constant-Murley、NDl及Bl評分比較（±s）

表1 兩組治療前后VAS評分、血清疼痛因子水平、Constant-Murley、NDl及Bl評分比較（±s）

注：a表示與本組治療前比較，P＜0.05

組別觀察組對照組VAS評分（分）7.27±1.69 7.58±1.23 0.965 0.337 1.93±0.72a 3.68±1.16a 8.378＜0.001例數43 42時間治療前t P觀察組對照組43 42治療4周后t P血清5-HT（ng/mL）146.39±35.47 149.24±38.51 0.355 0.724 106.27±24.10a 118.42±27.38a 2.173 0.033 Constant-Murley評分（分）54.68±6.44 52.75±5.36 1.500 0.137 79.48±8.63a 72.15±7.27a 4.230＜0.001 NDI評分（分）38.27±5.24 39.36±4.30 1.047 0.298 14.06±1.76a 17.24±2.85a 6.205＜0.001血清PGE2（ng/L）41.52±7.49 43.06±6.83 0.990 0.325 29.25±4.03a 34.96±4.72a 6.003＜0.001 BI評分（分）61.92±5.24 63.57±6.19 1.328 0.188 84.91±8.47a 76.57±7.06a 4.925＜0.001

2.3 Constant-Murley、NDl、Bl 評分治療4 周后，兩組Constant-Murley、BI 評分較治療前提高，NDI 評分較治療前降低，且觀察組改善優于照組（P＜0.05）。見表1。

2.4 血清炎癥因子水平及椎動脈血流動力學指標治療后兩組血清IL-1β、IL-10、CRP 水平較治療前降低，椎動脈血流動力學各項指標較治療前提高，且觀察組改善優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血清炎癥因子水平及椎動脈血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組治療前后血清炎癥因子水平及椎動脈血流動力學指標比較（±s）

注：a表示與本組治療前比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數43 42時間治療前血清炎癥因子水平椎動脈血流動力學t P觀察組對照組43 42治療4周后CRP（mg/L）28.32±4.85 29.07±4.18 0.763 0.448 12.25±2.06a 19.68±2.84a 13.831＜0.001 IL-1β（pg/mL）24.97±4.24 26.05±5.08 1.065 0.290 6.37±0.75a 11.02±1.83a 15.393＜0.001右椎動脈（cm/s）36.32±7.19 35.28±6.23 0.356 0.723 44.76±9.08a 39.83±8.14a 2.628 0.010 IL-10（pg/mL）48.06±7.29 49.12±6.83 0.691 0.491 11.18±2.14a 20.49±3.52a 14.773＜0.001左椎動脈（cm/s）35.73±6.49 34.80±7.05 0.633 0.529 44.38±8.19a 39.26±7.74a 2.961 0.004基底動脈（cm/s）34.62±7.87 33.94±6.96 0.422 0.674 43.18±9.45a 38.06±8.39a 2.639 0.010 t P

2.5 血液流變學指標治療4 周后，兩組血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、紅細胞壓積、纖維蛋白原水平較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血液流變學指標比較（±s）

表3 兩組治療前后血液流變學指標比較（±s）

注：a表示與本組治療前比較，P＜0.05

組別觀察組對照組例數43 42時間 纖維蛋白原（g/L）4.39±1.06 4.52±1.34 0.617 0.538 3.37±0.95a 3.84±1.12a 2.088 0.040治療前43 42 t治療4周后P觀察組對照組血漿黏度（mPs·s）2.76±0.41 2.89±0.34 1.589 0.116 2.04±0.19a 2.42±0.27a 7.518＜0.001全血低切黏度（mPs·s）11.42±1.34 11.64±1.70 0.664 0.509 8.73±1.08a 9.60±1.42a 3.184＜0.001全血高切黏度（mPs·s）6.26±2.05 6.59±1.84 0.780 0.437 4.97±1.42a 5.83±1.65a 2.578 0.012 t P紅細胞壓積（%）52.49±5.46 53.17±6.50 0.523 0.603 40.86±3.24a 45.32±4.07a 5.596＜0.001

3 討論

隨人們工作、生活方式的改變，頸肩痛成為臨床常見病，且呈年輕化趨勢。機體長期處于單一姿勢致使頸肩部肌肉持續靜態或被動收縮，手部、前臂重復性操作會進一步增加頸肩部負荷，而肌肉長期過度負荷會出現缺血、缺氧、組織損傷等病理改變，引發頸肩局部疼痛，對患者日常工作和生活帶來不良影響［10-11］。

中醫學認為，頸肩痛屬“痹證”范疇，經絡閉阻，氣血不通為主要病機，治療主張疏通經絡、行氣活血。針灸是中醫經典療法，由“針”和“灸”構成，在治療過程中，選取頸部夾脊穴、天宗、肩井、肩髃等穴位，可起到疏經活絡、行氣活血定痛作用［12-13］。誘發頸肩痛的原因較多，多數學者認為，頸肩肌肉直接附著于顱骨或頸椎，在人體活動中，不管是肩抬重物還是上肢持物，相應部位所承擔應力很大程度上是通過肌肉牽拉作用于顱骨或頸椎，一旦肌肉缺乏營養或放松，頸肩部軟組織會逐漸變性、滲出，隨病情進展出現局部無菌性纖維組織炎癥反應，對局部血管和神經產生刺激，增加肌肉和神經血管痙攣或緊張，加重病情［14-15］。韓秀蘭等［16］指出，DMS 治療能有效緩解延遲性肌肉酸痛癥所致的疲勞和酸痛，降低運動后損傷程度。李莉等［17］學者進一步指出，在生物反饋治療的同時，輔助DMS 治療能改善產后盆底肌筋膜痛綜合征患者盆底肌電，減輕盆底肌肉壓痛，提升臨床治療效果。鑒于此，本研究在針灸治療的同時，輔以DMS 療法，結果顯示，治療4 周后觀察組VAS 評分、血清疼痛因子5-HT、PGE2及血清炎癥因子IL-1β、IL-10、CRP 水平低于對照組。研究表明，正常狀態下機體促炎抗炎因子處于動態平衡狀態，持續炎癥反應會造成炎癥細胞過度累積與激活，致使免疫調節系統紊亂，進一步加重組織炎癥，主要表現為IL-1β、PGE2、5-HT、CRP 等致炎細胞因子和疼痛因子大量聚集，引起機體出現疼痛、發熱等慢性炎癥反應，IL-10具有抗炎作用，可抑制IL-2、IL-1β、TNF-α 等多種致炎因子合成和分泌，減輕炎癥反應，當機體產生炎癥時其表達可代償性升高［18-19］。中醫經典療法——針灸通過特定穴位刺激，如夾脊穴能調節植物神經功能，針刺有助于增強其協調并控制身體生理活動；針刺天宗穴具有舒筋、通絡、止痛等作用；針刺肩井穴能有效緩解頸項肌痙攣，減輕肩背疼痛，結合DMS 療法，在深層肌肉刺激過程中，產生一種連續且快速的打擊和振動力，機械振動波直接作用于頸肩局部肌肉，進一步增加肌肉內毛細血管的開放程度，從而改善局部血液供應，為肩頸肌肉提供充足營養；同時通過高頻振動，組織代謝物被帶離，頸肩部軟組織滲出減少，組織炎性反應降低，炎癥因子及疼痛因子表達得到有效控制，最終達到消炎、止痛目的。

多項研究證實，無菌性炎癥反應是頸肩痛的主要病理機制，頸肩周圍局部組織液大量滲出致使組織腫脹，同時釋放大量炎性和疼痛因子，最終造成頸肩疼痛持續存在［20-21］。此外，頸肩痛的痛點在肩關節周圍，屬于肩關節周圍炎的臨床表現。有研究［22］指出，頸椎病肩周炎發生與局部微循環障礙相關，可導致肩關節周圍軟組織變性，甚至壞死，影響關節功能。在炎癥反應病理基礎上，本研究在微循環障礙方面進一步探究，發現頸肩痛受血管因素、機械性卡壓及化學性刺激等影響，造成血流受阻，局部微循環障礙，椎動脈及頸動脈供血不足，致使頸肩周圍組織處于激惹狀態，進一步增加交感神經張力，產生肌緊張，血管被壓縮，肌內血循環阻斷，形成惡性循環。DMS 療法在治療過程中，通過垂直振動波作用于局部肌腱、肌肉及其周圍軟組織，對頸肩局部產生一個小量牽伸和放松作用，進而松弛緊張肌肉，同時深層刺激可通過本體感覺反饋作用和體液、神經的反射調節激活肌肉神經，進一步降低神經系統興奮性，減輕肌肉緊張性，解除血管壓力［23］，同時配合針灸療法，充分松解頸肩緊張肌肉組織，促進局部血液循環，改善椎動脈血流速度，恢復關節靈活性及肢體功能。本研究顯示，治療4 周后，觀察組基底、左椎、右椎動脈血流速度高于對照組，且肢體功能得到明顯改善，這一結果與上述分析相符。此外，血液流變學是影響局部微循環的重要因素。本研究顯示，治療4 周后觀察組血液流變學指標得到有效改善。其中血漿黏度是機體紅細胞變形性的主要體現，黏度升高，表示其變形能力下降，極易聚集，增加血液循環阻力；纖維蛋白原是一種急性期反應蛋白，屬于凝血活化較為靈敏的標記物，能直接反映血流情況和凝血狀態［24］。因此，血液黏度、纖維蛋白原等血液流變學指標是頸肩痛治療的重要監測指標。本研究顯示，治療4 周后觀察組血漿黏度、全血低切黏度、全血高切黏度、紅細胞壓積、纖維蛋白原水平低于對照組，可見DMS 療法輔助針灸，通過低頻脈沖電流刺激肌肉、神經、肌群，使其出現節律性收縮，進而調節肌肉血液循環，改善血液流變學。

綜上所述，DMS 輔助針灸能改善頸肩痛患者椎動脈血流，抑制炎癥反應，控制血清疼痛因子表達，減輕頸肩疼痛，促進功能恢復。但由于入組患者均來源于同一地區、同一醫院，且樣本量較少，具有一定局限性。另外由于DMS 結合針灸對頸肩痛的作用機制研究較少，其確切療效和作用機制還需進一步深入研究。