膝關節后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折重建術后中醫特色康復及護理研究?

許新秀

滄州市中心醫院，河北 滄州 061000

膝關節后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）脛骨止點撕脫骨折是臨床常見關節內骨折類型之一［1］。PCL 脛骨止點撕脫骨折是機體維持膝關節穩定的重要結構，PCL 損傷可直接影響機體膝關節穩定性，導致患者出現疼痛、關節松動及關節腫脹等功能障礙，嚴重者亦會出現半月板損傷及退行性關節炎等嚴重并發癥，嚴重影響患者的生活、學習及工作等［2-3］。現階段膝關節交叉韌帶重建術是臨床常用的治療方式，該手術因恢復快、術中創傷小等優點，應用較為廣泛［4］。研究表明，PCL脛骨止點撕脫骨折患者術后4周是身體各機能康復的最佳時間［5］。因此，早期對PCL 脛骨止點撕脫骨折患者進行護理干預就顯得極為重要。雖然常規康復護理干預具有一定臨床療效，但仍有部分患者出現術后粘連、膝關節積液及膝關節腫脹等情況，影響治療效果，亦會增加治療難度，不利于患者恢復［6］。因此，為減少此類情況發生，早期給予患者有效的護理干預就顯得極為重要。PCL 損傷屬于中醫學“筋傷”范疇。研究發現，中醫特色康復在PCL 重建術后患者的恢復期能夠發揮重要作用，其將中醫特色護理與康復治療相結合，可有效緩解患者負性情緒，增加患者面對疾病的信心，進而有助于患者恢復［7-9］。基于此，本研究將中醫特色康復護理模式應用于PCL重建術后患者中，觀察其對PCL重建術后患者的護理效果，旨在為PCL 重建術后患者護理工作提供一定參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2019 年3 月至2020 年8 月在滄州市中心醫院治療的90 例膝關節后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折重建術后患者作為研究對象。根據不同護理方法分為對照組和觀察組，每組45 例，所有患者均進行PCL 重建手術。觀察組中男26 例，女19 例；年齡18～50 歲，平均年齡（28.75±11.12）歲；病程7 小時至7 天，平均病程（3.72±1.08）天；受傷原因：交通事故14 例，運動損20 例傷，摔傷11 例；Meyers-McKeever 分型：Ⅱ型22 例，Ⅲ型23 例。對照組中男28 例，女17 例；年齡18～50歲，平均（29.42±10.53）歲；病程7小時至7 天，平均（3.64±1.14）天；受傷原因：交通事故16 例，運動損傷19 例，摔傷10 例；Meyers-McKeever 分型：Ⅱ型21 例，Ⅲ型24 例。兩組患者性別、年齡、病程、受傷原因、Meyers-McKeever 分型以及居住地等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）新鮮骨折的患者；2）符合膝關節后交叉韌帶損傷相關診斷標準且通過影像學檢查確診的患者；3）符合PCL 重建術指征的患者；4）愿意接受本次治療方案的患者。

1.3 排除標準排除：1）伴有血液系統疾病者；2）伴有嚴重臟器疾病者；3）既往存在膝關節手術史者；4）伴有精神類疾病或依從性差者；5）存在嚴重膝關節骨質破壞或合并骨質疏松者。

1.4 護理方法

1.4.1 對照組 給予PCL 重建術后的常規康復訓練護理，患者術后給予踝關節活動指導以及股四頭肌收縮訓練等；術后2～7 天給予直腿抬高訓練及股四頭肌等訓練，其中包括長收縮功能訓練、腘繩肌練習、膝關節屈曲（0～30°）練習等，休息期間讓患者佩戴固定支具，使患者的膝關節保持伸直狀態；術后3～4 周進行肢體肌力鍛煉，恢復患者平衡能力及負重能力等，其中包括固定式的自行車騎行訓練、股四頭肌收縮訓練、腘繩肌訓練及直腿抬高等訓練。

1.4.2 觀察組 在對照組常規康復訓練護理的基礎上給予中醫特色康復護理。1）飲食護理：應用中醫理論，收集患者臨床癥狀、體征及相關病史等進行辨證施膳，另外，多數PCL 重建術患者均為氣虛血瘀證，因此該類患者可選用五指毛、黃芪、三七、當歸、黨參、川芎、山藥等中藥材，同時配合排骨、土雞等食物進行蒸煮食用。2）情志護理：采用“思勝恐”的方法，讓患者了解疾病治療的目的及對預后的影響，緩解患者不安的心理情緒，幫助患者樹立對抗疾病的信心及對健康的正確意識，針對存在負性情緒的患者，可采用“以喜制憂”的方法，為患者提供樂觀勵志的書籍或播放患者喜愛的歌曲、電視等，達到緩解患者負性情緒的目的。3）中藥熏洗：熏洗藥物組成：玄參、透骨草、伸筋草、兩面針、威靈仙、秦艽各15 g，虎杖、紅花、三棱、桃仁、牛膝、莪術各10 g。先將藥物浸泡半小時，隨后煎煮半小時，待溫度冷卻至40～50 ℃時將毛巾放進藥水中沾濕后給予關節外敷，每次外敷半小時，每天早晚各1 次。4）針刺：選取患者承山、血海、梁丘、足三里、犢鼻及陽陵泉等穴位進行針刺治療，針進入穴位后以患者出現酸、麻、脹、痛感為度，每天針刺半小時，每天1 次。5）紅外線治療：患者針刺期間加以紅外線治療，燈與患者間隔30～50 cm 左右。熱度以患者最大耐受度為宜，每次照射半小時，每天1 次。6）推拿按摩：選取患者足太陰脾經、足陽明胃經及足少陽膽經為推拿按摩的主經絡，采用“一指禪”的手法實施循經推拿，以柔和、緩慢、有力為準，每天給予患者推拿按摩20 min，每天早晚各1次。總療程為4周。

1.5 觀察指標

1.5.1 負性情緒 1）采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）［10］評估患者焦慮情緒，量表中包括14 個項目，每個項目均采用Likert 5 級評分法，分值范圍0～4 分。總分＜7分表示無焦慮癥狀；總分≥7分表示可能存在焦慮；總分≥14分表示肯定有焦慮；總分≥21分表示存在明顯焦慮；總分≥29表示可能存在嚴重焦慮。2）采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）［11］評估患者抑郁情緒，量表中包括24個項目，其中包括Likert 5級評分法和Likert 3級評分法評估項目。總分＜8 分表示正常；總分8～19 分表示可能存在抑郁；總分20～35 分表示存在抑郁；總分＞35分表示存在嚴重抑郁。

1.5.2 疼痛評估 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）［12］評估患者疼痛程度，分值范圍0～10分，分數越高表示患者疼痛程度越高。

1.5.3 睡眠質量 采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［13］評估患者睡眠質量。患者實際入睡時間/上床至起床所用的總時間×100%=睡眠率（%）。

1.5.4 安全性 觀察患者術后并發癥發生情況：包括深靜脈、胃腸功能紊亂、電解質紊亂、心律失常等并發癥發生情況。

1.5.5 Lysholm膝關節功能和膝關節活動度 膝關節功能采用骨關節量角器對患者膝關節進行測量，以患者伸膝位定0°測量患者膝關節屈伸最大角度；Lysholm 膝關節功能評分中包括患者膝關節疼痛、絞鎖及跛行等8個指標，評分范圍為0～100分，評分越高表示患者膝關節功能越好。

1.5.6 護理滿意度 采用自制護理滿意度評分表，在患者出院前進行調查。護理滿意度滿分為100 分，不滿意（＜60 分），滿意（60～89）分，完全滿意（≥90分）。

總滿意度（%）=（滿意+完全滿意）例數/總例數×100%

1.6 統計學方法選用SPSS 22.0 軟件對數據行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以n，%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HAMD、HAMA 評分HAMD、HAMA 評分兩組護理前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組均降低（P＜0.05），且觀察組較對照組明顯降低（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組護理前后HAMD、HAMA評分比較（±s）分

注：#表示護理前后組內比較，P＜0.05；*表示護理后組間比較，P＜0.05

HAMA評分22.36±8.28 17.65±6.84#*22.36±8.28 17.65±6.84#組別觀察組例數45對照組45時間護理前護理后護理前護理后HAMD評分19.61±5.97 13.24±4.86#*19.53±6.22 15.86±5.42#

2.2 膝關節功能和膝關節活動度膝關節功能和膝關節活動度護理前兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），護理后兩組均明顯改善（P＞0.05），且觀察組改善情況明顯優于對照組（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組護理前后Lysholm評分及膝關節活動度比較（±s）

表2 兩組護理前后Lysholm評分及膝關節活動度比較（±s）

注：#表示護理前后組內比較，P＜0.05；*表示護理后組間比較，P＜0.05

膝關節活動度（°）76.42±16.24 93.65±14.35#*77.86±16.82 82.38±13.24#組別例數觀察組45對照組45時間護理前護理后護理前護理后Lysholm評分（分）17.52±5.04 60.85±12.38#*16.34±4.85 48.67±13.75#

2.3 VAS、PSQl 評分VAS、PSQI 評分術日及術后1 天兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后3、7天與本組術日及術后1天比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且兩組間比較，差異也有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理前后VAS、PSQl評分比較（±s） 分

表3 兩組護理前后VAS、PSQl評分比較（±s） 分

注：#表示術后3、7天與本組術日及術后1天，P＜0.05；*表示術后兩組間同期比較，P＜0.05

PSQI評分53.64±7.58 60.41±7.69 66.14±8.45#*74.89±8.79#*54.38±7.28 58.34±7.48 58.34±7.48#*68.64±9.38#*組別例數觀察組45對照組45時間術日術后1d術后3d術后7d術日術后1d術后3d術后7d VAS評分7.68±1.67 6.89±1.86 5.58±1.92#*4.29±2.21#*7.53±1.81 7.18±2.06 6.51±2.18#*5.33±2.31#*

2.4 并發癥情況觀察組發生深靜脈血栓1 例，胃腸功能紊亂2 例，電解質紊亂1 例，心律失常1例，并發癥發生率為11.11%（5/45）；對照組發生深靜脈血栓3 例，胃腸功能紊亂5 例，電解質紊亂2例，心律失常3 例，并發癥發生率為28.89%（13/45）。觀察組并發癥發生率低于對照組（χ2=4.444，P=0.035）。

2.5 護理滿意度觀察組不滿意2 例，滿意17例，完全滿意26 例，總滿意度95.56%（36/45）；對照組不滿意9 例，滿意14 例，完全滿意22 例，總滿意度80.00%（36/45）。觀察組總滿意度優于對照組（χ2=5.075，P=0.024）。

3 討論

PCL 是人體膝關節內部最強大的韌帶，在膝關節穩定性中具有重要作用。后交叉韌帶撕脫骨折是PCL損傷的常見類型之一［14］，一般認為PCL脛骨止點撕脫骨折患者骨折移位＞3 mm 或患者骨折塊可翻轉表示患者存在手術指征，臨床術式包括切開復位內固定術、PCL 重建術等［15］。其中PCL重建術雖能為患者提供膝關節功能恢復的基礎條件，但術后部分患者仍存在術后粘連、切口疼痛等問題［16］。因此，盡早康復，避免致殘等情況發生，提高患者預后生活質量，不僅是臨床研究的熱點、亦是社關注的重點話題。研究表明，任何疾病發生后，及時給予患者科學有效的康復護理干涉有助于提高患者的治療效果［17-18］，早期有效且成功的護理干涉措施，尤其是在促進機體運動功能恢復以及減少肌肉萎縮等方面，是任何藥物都無法替代的。

PCL 脛骨止點撕脫骨折的病機主要是由各種原因所致的筋骨損傷，氣滯血瘀，血行脈外，加之受風寒侵襲，進而使機體經脈阻滯、不通則痛。中醫特色康復護理是將護理與康復相結合的一種康復護理措施，不僅有助于患者快速康復，改善患者預后情況，同時還有效銜接了PCL 脛骨止點撕脫骨折患者治療與康復的整個過程。研究發現，股骨近端骨折患者術后采用中醫特色康復護理干涉，可有效改善患者負性情緒，提高患者睡眠質量，降低患者術后并發癥發生率［19］。本研究結果與其相符，護理后，觀察組患者HAMD、HAMA、PSQI評分表達水平改善情況明顯優于對照組。本研究通過情志護理中的“思勝恐”“以喜制憂”等方式緩解患者恐懼心理提高患者睡眠質量。疼痛是骨折患者最為常見的癥狀，且多數患者的骨折心理承受能力亦會降低，導致患者疼痛閾值下降，直接影響患者治療依從性，延長住院時間，影響患者康復。本研究結果顯示，康復護理干預后，觀察組VAS 評分明顯優于對照組，說明給予患者中藥藥膳食補，可減輕患者炎癥反應，緩解患者疼痛。徐丹等［20］研究表明，中醫特色康復護理可有效提高患者膝關節功能恢復，促進患者早期康復。本研究結果與其一致，給予患者康復護理后，觀察組患者膝關節功能和膝關節活動度明顯優于對照組。通過紅外線照射治療，在熱力的作用可使藥力快速被機體吸收，進而達到促進血液循環的作用。趙雪［21］研究發現，給予骨科手術患者中醫特色康復護理，可有效降低疼痛程度，減少術后并發癥發生率。本研究結果與其相似，康復護理后，觀察組患者并發癥發生率明顯少于對照組。說明推拿按摩可加快局部血液循環、利于消除腫脹，中藥熏洗亦可使藥物從患者肌膚滲透進機體內，中藥熏洗具有溫經散寒、活血化瘀等功效，聯合應用，有利于患者恢復，減少并發癥［20］。此外，本研究還發現，觀察組患者護理總滿意度明顯優于對照組。通過飲食護理、情志護理、中藥熏洗、推拿按摩、針刺等多靶點、多層次等綜合作用下，在有助于患者疾病康復的同時，提高了患者護理滿意度。

綜上所述，中醫特色康復護理可有效改善PCL 重建術患者的負性心理，緩解疼痛度，提高睡眠質量，同時亦可減少并發癥發生率，提高護理滿意度。此外，由于本研究納入的樣本量較為有限，且未對患者進行隨訪，結果可能存在些許偏倚，需在今后進行更多的臨床試驗用以驗證。