從《傷寒雜病論》序看張仲景的創作方法 *

趙東麗

（河南中醫藥大學中醫學院，河南 鄭州 450046）

《傷寒雜病論》序是張仲景為所著《傷寒雜病論》一書作的序，闡述了自己創作《傷寒雜病論》一書的原因、經過及對后世讀者的期望：“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓，博采眾方，撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》，并平脈辨證，為《傷寒雜病論》，合十六卷。雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。若能尋余所集，思過半矣”［1］。這些內容可以幫助我們理解《傷寒雜病論》的創作過程和方法。

1 勤求古訓 博采眾方

作者在序中列舉了所探求的古代文獻典籍及方書，其中《素問》《九卷》即《黃帝內經》，《八十一難》即《難經》，《陰陽大論》《胎臚藥錄》不存。我們也可以在《傷寒論》條文中找到其與這些典籍間或顯性或隱性的聯系。其中有多處條文與《黃帝內經》《難經》內容一致。另如《傷寒雜病論》與《難經》《靈樞》等脈法理論的一致性，與《黃帝內經》的五味理論、治則治法等一脈相承，都可以看出幾本著作之間的聯系及張仲景寫作《傷寒雜病論》的依據。

2 平脈辨證

從《傷寒雜病論》一書內容可見，張仲景對于脈法及癥狀非常重視。

2.1 脈法脈法上來看，前列“辨脈法”“平脈法”，以脈法為中心，從脈狀、脈象、病人脈與平人脈、各部脈不同及與病癥對應等，說明脈診的方方面面。其后條文也是以脈與證相結合來幫助判斷病情、制定治療方法。如“辨脈法”篇中：“問曰：病有灑淅惡寒而復發熱者，何？答曰：陰脈不足，陽往從之；陽脈不足，陰往乘之。曰：何謂陽不足？答曰：假令寸口脈微，名曰陽不足，陰氣上入陽中，則灑淅惡寒也。曰：何謂陰不足？答曰：尺脈弱，名曰陰不足，陽氣下陷入陰中，則發熱也”。將脈證結合，指出灑淅惡寒復發熱的脈象及其機制，也提示灑淅惡寒有陽不足的因素，發熱有陰不足的因素，為后文理解灑淅惡寒、發熱證脈關系及內在機理作了鋪墊。

張仲景不但結合脈證來說明其關系，而且還通過相關證、脈的比較來提示病因病機，幫助理解相關證脈特點及關系。

如“辨脈法”中：“問曰：病有戰而汗出，因得解者，何也？答曰：脈浮而緊，按之反芤，此為本虛，故當戰而汗出也。其人本虛，是以發戰。以脈浮，故當汗出而解也。若脈浮而數，按之不芤，其人本不虛，若欲自解，但汗出耳，不發戰也。問曰：病有不戰而汗出解者，何也？答曰：脈大而浮數，故知不戰汗出而解也。問曰：病有不戰，不汗出而解者，何也？答曰：其脈自微，此以曾發汗、若吐、若下、若亡血，以內無津液，此陰陽自和，必自愈，故不戰不汗出而解也”。以上指出戰而汗出的脈象（浮緊，按之芤）及原因（本虛邪實），不戰汗出則為脈浮數、按之不芤，本不虛；脈微不浮，不芤，則不戰不汗出而解。三者結合，可知戰的病機為本虛邪實，而脈浮、汗出，則邪還于表而解，為后文中理解“戰”“汗解”等內容打下基礎。

2.2 癥狀癥狀上來看，首先，張仲景對癥狀描述細致入微。如單發熱，從程度上分，有微發熱、大發熱、暴熱，等等；從部位上分，有頭熱、身熱、丹田有熱、熱在皮膚、熱在骨髓、面有熱色、足熱、足心熱、表里俱熱、胸中有熱、熱上沖胸、一身手足盡熱、當臍握熱，等等；時間上也有不同：日晡所劇、時發熱、后發熱、時有微熱、熱續在、暴熱、更發熱者，等等，而其中發熱癥狀中更有不同情狀的表現：翕翕發熱、翕翕如有熱狀、往來寒熱、潮熱、蒸蒸發熱，等等。此外，再加上發熱與惡寒、煩、身疼、渴、喘等證的結合，發熱與厥的關系等，這些詳盡的內容，有助于我們辨別癥狀，判斷病機，找到治療方法。這應該就是《傷寒論》一書中癥狀反應可以與治療方法進行對應的一個原因。

再如汗出，也是如此。從部位上分，有股內汗、頭汗、額上汗出、手足濈然汗出、額上微汗出，等等；從程度上分，有小汗、大汗、汗出多、微似汗出、遂漏不止、無汗、汗出不止、極汗出，等等；從類別上分，有自汗、盜汗、喘汗，等等；從情狀上分，有汗出濈濈然者、翕翕汗出，等等。再加上與發熱、惡寒、惡風、喘、渴、短氣、煩、譫語、嘔、吐利、厥關系的描述，都對病證的判斷有很大幫助。正是由于張仲景在描述癥狀上的精細入微，才讓我們在判斷病情、確定治法時有章可循。《太平廣記》記載：“初郡張仲景總角造颙，颙謂曰：‘君用思精密，而韻不能高，將為良醫矣。’仲景后果有奇術”［2］。可見，張仲景本身思維精細，所以才有如此細致入微的癥狀描述。

其次，相同或相似癥狀在不同條文中的出現，作為比較與補充，既可以說明相關癥狀的主治，也能從不同描述中闡明病因病機。如“譫語”一詞，在《傷寒論》中出現35次，從癥狀描述及適應方劑來看，多為陽明熱實可下之證，其病機：“胃中熱盛，上乘于心，心為熱冒，則神昏亂而語言多出，識昏不知所以然，遂言無倫次而成譫妄之語”（《傷寒明理論》）［3］。但《傷寒論·辨發汗后病脈證并治》中卻明言：“發汗多，亡陽譫語者，不可下，與柴胡桂枝湯和其榮衛，以通津液，后自愈”。補充說明了“若發汗過多，大亡氣液而發譫語者，乃津枯致燥之譫語，非熱甚內實之譫語，不可下也”［4］。二者結合，說明陽明熱而影響心神，既可因實熱，也可因發汗多，津液布散不及所致之熱。

再次，同一方中不同癥狀可形成比較與相互補充的關系。如白虎加人參湯，以清熱益氣生津，治療口大渴、舌燥、心煩等陽明里熱熾盛，耗傷津液證。但從相關條文中的“表里俱熱、時時惡風”“無大熱”可知，或有表邪未盡，但里熱為主。而“傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯”一條，則提示表有寒邪為白虎湯類的禁忌證。同一方中不同癥狀的比較、補充，讓我們能更深入地理解經方及其適應證。

3 見病知源

張仲景雖然非常看重脈象及癥狀，但是，不可能僅將紛繁的脈象、癥狀與治法緊密相連，還是要從各種征象中看到其背后的病因病機，才能進一步了解病情。所以，《傷寒雜病論》序中說“庶可以見病知源”，希望讀者見到疾病，就能夠了解其本源，以求有更大的收益。我們也可以看到，《傷寒論》中有多處證因相對應的條文。如“辨太陽病脈證并治”中的“太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒，因復下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨，復加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者，難治；今色微黃，手足溫者，易愈”，既說明太陽病發汗發熱惡寒，復下，導致心下痞的原因是“表里俱虛，陰陽氣并竭”，又強調再加燒針，火氣內攻，更損其陰，則會出現胸煩、面色青黃、膚瞤等陰盡陽竭之惡證，如只是面色微黃，手足溫，說明土見回生之色，且陽氣回于四末，易痊愈。再如“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷是也”，指出厥證的病因病機為陰陽氣不相順接，癥狀為手足逆冷。

《傷寒論》和《金匱要略》中有多處以“所以然”“所以”來解釋病因病機的句子。如“下之后，復發汗，必振寒，脈微細。所以然者，內外俱虛故也”，說明下后又發汗所導致的振寒、脈微細的病機為“內外俱虛”：“以下之失宜，則內守之陽虛，故脈微細也。以汗之失宜，則外固之陽衰，故振寒也”。又如“陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者。胃中虛冷故也。以其人本虛，故攻其熱必噦”，說明胃中虛冷不能食，再誤以寒藥攻之，則一定會導致噦癥。胃中虛冷則是癥狀出現的病因。再如《金匱要略》中：“產婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出，所以然者，血虛而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之”，即說明產婦郁冒的原因為“血虛而厥，厥而必冒”，又說明“頭汗出”為“血虛下厥，孤陽上出”，同時又指出“產婦喜汗出”的原因為：本陰血虛而陽氣盛，汗出可使陽氣得以外泄而解，使陰陽和復。

除了“所以然”，作者還多用“故”來解釋病因病機，多達百處。如“大下之后，復發汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈”，指出這里的“小便不利”并非因飲邪停蓄于膀胱，而是因大下后又發汗，導致津液虧虛。有時“故”也提示病因并指出治療方向及用藥，如“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”“自利不渴，知為太陰本藏有寒也，故當溫之”［4］，治療方劑則為四逆類。

《傷寒論》及《金匱要略》中常以證名對照，從對“名”的考察中，可以推出其所要指明的病因病機。如“太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細（一作緩）者，此名濕痹（一云中濕）。濕痹之候，其人小便不利，大便反快，但當利其小便”。這里，將濕痹病名與證候、脈象對應，即指明病因。也可從《黃帝內經》中推導其病機：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”（《素問·痹論》）［5］。著痹，主要特色為附著于某處，這里即附著于關節，而痹的主要癥狀為疼痛，所以此處為關節疼痛。另，“濕盛則濡瀉”“小便不利，大便反快者，濕即水，水不外滲，則橫流不遵故道”［4］。有時作者還在證名對應的同時，特別指出病因病機，如“病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，此名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也”。

有的相同或者相近病名也可以幫助建立病因病機之間的聯系。如水逆與火逆證。“逆”為“屰”之后來用字，“屰”在甲骨文中是倒立的人形，所以“逆”“屰”有“倒”“不順”等義。五苓散之水逆證，為水入不下，卻上逆而吐，考其病因則為“乃熱邪挾積飲上逆，故外水格而不入也”［4］。火逆證之火邪上沖，陽不下通，而致“病從腰以下必重而痹”，明確指出腰以下重著而痹的原因非風寒濕，而因“火逆不相交通”，因此“示人欲治其痹，宜先治其火也”［4］。此二病名，水逆為主要癥狀，火逆為病因病機，但皆可從病名與癥狀聯系對病因病機進行考察，以確立治療方法。

作者還以不同病名之間癥狀異同的對照來揭示病因病機，確定治法。如結胸與藏結：“問曰：病有結胸，有藏結，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。何謂藏結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮，關脈小細沉緊，名曰藏結。舌上白胎滑者，難治”。從癥狀對比看，“如結胸狀”，說明藏結亦有“按之硬痛”證，但“飲食如故”，說明結胸應有不能飲食證；從脈象比較來看，結胸為寸浮關沉，藏結為寸浮關小細沉緊。結合脈證，則可知結胸為實證，藏結為虛寒。

此外，《傷寒論》中有相同相似條文，描述相近癥狀，卻在不同方證中出現，這時便需要推導病因病機和所隱含的不同病證來理解條文。如豬苓湯條文：“脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”與五苓散條文：“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，與五苓散主之”。二者都有脈浮、發熱（微熱）、小便不利、渴欲飲水（消渴），所描述癥狀基本相同，但是一則用豬苓湯，一則用五苓散。所以可推求二者雖癥狀基本相同，但病因病機卻應有所差異。五苓散中有桂枝、白術，主氣，所治為膀胱氣化不利之蓄水；而豬苓湯中有阿膠、滑石，主治為津液不足，熱傷津液加之蓄水。也就是說，五苓散證中的熱邪重在使氣化不利，而豬苓湯中的熱邪則更使津液虧虛。也可從五苓散在太陽病篇而豬苓湯在陽明病篇可知，太陽膀胱經主一身之表，所以偏于表偏于氣，陽明病已經入里，所以更易傷津液。所以趙羽皇注解為：“故利水之法，于太陽用五苓者，以太陽職司寒水，故加桂以溫之，是暖腎以行水也；于陽明、少陰用豬苓者，以二經兩關津液，特用阿膠、滑石以潤之，是滋養無形以行有形也。利水雖同，寒溫迥別，惟明者知之”［4］。這二者或有發汗無汗之癥狀不同，其實未必僅是如此，影響氣化之癥狀或許五苓散證有，而影響津液之癥狀或許豬苓湯證有。五苓散的服用方法有“多飲暖水”，也可看出其幫助氣化蒸騰之功效。而從五苓散癥狀中的“消渴”與豬苓湯證中的“渴欲飲水”之細微不同，可知五苓散證中因前有胃中干，后有氣化不利，所致消渴明顯更重。正如《醫宗金鑒》所言：“今邪熱熏灼，燥其現有之津，飲水不化，絕其未生之液，津液告匱，求水自救，所以水入即消，渴而不止也。用五苓散者，以其能外解表熱，內輸水府，則氣化津生，熱渴止、而小便利矣”［4］。

從以上內容可知，張仲景并非只是重視脈證與治法的對應，更是將“見病知源”即揭示病因病機作為主要方向，希望讀者能夠深入理解中醫理論，并從中觀照到脈證—病因病機—治法的聯系，這種聯系的建立有的是在文中直接指出，有的是通過癥狀、脈象、病名等的比較，有的則是希望讀者在熟悉相關內容的基礎上自己推導而出，即：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。