宮頸癌病人癥狀群的研究進展

孫 含,劉 允,楊 陽,李 麗

宮頸癌為常見的婦科惡性腫瘤,據2021年全球最新的癌癥統計數據顯示宮頸癌新發約60.4萬例(43.2%),居婦科惡性腫瘤新發病例首位,死亡約34.2萬例(50.9%),是婦科腫瘤病人最主要的死亡原因[1]。目前,針對宮頸癌的常規治療方法主要為手術、放療和化療[2];近年來靶向治療、術前新輔助化療也逐漸成為當前的治療熱點,極大地改善了病人預后,使其生存期得到延長[3]。宮頸癌病人一般會出現如腹部疼痛、下尿路癥狀[4-5]、陰道出血和性功能障礙[6]等癥狀;一些治療手段也給病人身體帶來傷害,產生一系列身心不適癥狀,如惡心嘔吐、下肢淋巴水腫[7]、放射性腸炎[8-9]等。這些癥狀往往同時出現,聚集在一起形成癥狀群(symptom clusters)。這些癥狀由于缺乏及時的預防、診斷與治療,進一步增加病人的身心負擔,降低病人的自我管理能力和生活質量。與癥狀群相關的癥狀管理可以使癥狀管理更加科學高效,成為近年來的研究熱點。因此,本文從癥狀群的概念及理論、研究方法、研究現狀、宮頸癌病人癥狀群的評估工具4個方面展開論述,以期為臨床工作者開展宮頸癌病人癥狀群研究和管理提供參考。

1 癥狀群的概念及理論

1.1 概念

癥狀是指機體內的異常變化引起病人主觀上的異常感覺或某些客觀體征的改變。癌癥病人在治療過程中往往有10多種癥狀,與癌癥和癌癥治療相關的癥狀是臨床待解決的問題,評估與管理由疾病和治療帶來的生理和心理癥狀是腫瘤護理近年來的研究重點,于是研究者們便對癥狀群產生了興趣。最初是臨床醫生用癥狀群來診斷精神或者心理疾病,隨后被廣泛應用于臨床醫學、護理領域,特別是在癌癥護理中[10]。2001年,Dodd等[11]在對門診病人化療周期中癥狀與功能狀態關系的一項研究中最早提出了癥狀群是指由3個或3個以上相互關聯的癥狀組成的群集,不一定需要相同的病因,如疼痛、焦慮和抑郁。癥狀群內的癥狀性質多樣,不僅包括身體癥狀,還包括心理和認知癥狀。之后Kim等[12]提出癥狀群是由2個或2個以上的癥狀組成。癥狀群之間相對獨立,群集中癥狀之間的關系比不同群集中癥狀之間的關系更強。Molassiotis等[13]將癥狀群定義為具有臨床意義的兩個或多個在特定時間相互關聯的癥狀,與其他的集群有顯著差異;并且在核心或定義性癥狀方面是穩定的,非核心癥狀可以作為相關癥狀成為集群的一部分;同一癥狀也可以同時屬于多個癥狀群的一部分,以某種方式將2個集群聯系在一起。由于研究者不同的評估工具、分析方法等,癥狀群含有的癥狀數量及癥狀之間的相關強度存在差異。目前,普遍認為癥狀群內癥狀最少應該是由2個及2個以上的癥狀組成。隨著癥狀群定義的不斷發展,美國國家護理研究所(NINR)提出癥狀群的定義特征應包括病人癥狀、群內癥狀的時間特征以及與群內癥狀相關的分子機制[14]。

1.2 癥狀群的理論

隨著對癥狀管理研究理論和概念模型的需求的增加,很多研究者致力于癥狀群的發現、明確癥狀經歷的發展過程以及癥狀管理干預措施對病人預后的影響等方面。目前,較為普遍應用的4種相關的模型和理論為癥狀管理理論(SMT)、不適癥狀理論(TUS)、癥狀體驗模型(SEM)及癥狀時間體驗模型(SET)[15]。

2 癥狀群的研究方法

在定性研究中,研究者通過對腫瘤病人的訪談,發現幾組相互關聯的癥狀[16-17];在定量研究中可以通過使用各種統計方法來識別癥狀群,例如因子分析、聚類分析[18-20]等。

2.1 預設法

預設法是指根據對病人的臨床觀察、經驗或癥狀之間相關關系的直觀假設預先確定癥狀群組成的方法。這些癥狀在之前的研究中已證實有臨床相關性,包含的癥狀數目有2個或3個,常選用癥狀評估工具或質性訪談方法收集預設癥狀群內癥狀的相關信息,再通過統計學方法進一步分析驗證[21]。其缺點是由于癥狀群內的癥狀是研究者事先選定的,有可能會漏掉一些對病人有意義的癥狀,且識別出的癥狀群較少[15]。

2.2 因子分析(FA)

因子分析是一種數據簡化方法,通過研究眾多變量之間的內部依賴關系,探求觀測數據的基本結構,并用少數幾個假想變量(因子)來表示原始數據。因子分析識別數據集中可能存在的結構或維度及其變量,如果發現兩個或多個癥狀與一個或多個因子具有共性,我們可以推斷這些癥狀形成一個癥狀群,每個因素代表癥狀的基本維度,代表了癥狀的特定質量或性質。其缺點是可能會受到外來變量影響癥狀形成集群[22-23]。

2.3 聚類分析

聚類分析可以對病人之間具有相似模式的癥狀進行分組,并根據癥狀經驗找到臨床亞組,并有助于根據癥狀經驗的相似性對病人進行分類。該方法可能允許識別出現嚴重程度更高或更低的多種癥狀以及可能面臨較差結果風險的病人亞組。例如,聚類分析已被用于慢性疼痛的研究,根據病人對疼痛強度、抑郁和功能狀態的評級來識別病人亞組,并確定對于特定的偏頭痛治療,不同亞組的病人是否經歷了不同的結果。有研究者曾使用聚類分析技術來識別54名患有癌癥的兒童或青少年(年齡10～18歲)的癥狀集群[24]。

2.4 主成分分析法(PCA)

主成分分析是考察多個變量間相關性的一種多元統計方法,研究如何通過少數幾個主成分來揭示多個變量間的內部結構,即從原始變量中導出少數幾個主成分,使它們盡可能多地保留原始變量的信息,且彼此間互不相關。Herr等[25]曾采用主成分分析法探究心力衰竭病人的癥狀群,發現了病人存在的癥狀群有3個,分別為不適癥狀群、胃腸道紊亂癥狀群、疾病行為癥狀群。

3 宮頸癌癥狀群的研究現狀

目前針對宮頸癌病人同步放化療期間的癥狀群與生活質量的研究也比較多,多集中于橫斷面研究[26-28]。張嵐[28]認為宮頸癌病人同步放化療最常見且最嚴重的是疲勞乏力,且存在的4個癥狀群分別為神經-心理癥狀群、胃腸道癥狀群、疾病感癥狀群和治療副作用癥狀群,但缺乏癥狀群隨時間或化療周期變化的趨勢。夏為書等[27]將宮頸癌病人同步放化療期間的癥狀提取為情感性癥狀群、胃腸道癥狀群、疲乏相關癥狀群及治療不良反應癥狀群4個。近距離放療(BT),也叫“后裝放療”,通過后裝治療機將放射源直接植入人體體腔內,緊貼腫瘤,主要照射原發病灶區域,具有靈活調節放療體積和減少輻射暴露的優點,可以減少病人的住院時間和復發的風險,延長病人的生存時間[29-30]。作為一種新的治療手段,宮頸癌病人后裝放療期間癥狀群及生活質量隨時間的變化情況的研究較少。

4 宮頸癌病人癥狀群的評估工具

4.1 記憶癥狀評估量表(Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS)

用于評估32種癌癥常見癥狀的發生頻率、嚴重程度和困擾程度,其中8個癥狀僅評估其嚴重程度和困擾,3個維度分別采取0～4級、0～4級和0～5級評分,得分越高表示癥狀出現更頻繁、嚴重程度和困擾程度更高[31]。若癥狀存在,則該癥狀的得分為3個或2個維度的平均分,整個量表的得分為32個癥狀的平均分。量表的優點較全面地反映了癥狀維度,包含了對癥狀嚴重度、困擾的評估;缺點在于問卷長度較長,病人應答難度較大,臨床使用具有一定困難。有學者將MSAS已經翻譯成中文,中文版的MSAS具有較好的信效度,Cronbach′s α系數為0.79～0.87[32]。

4.2 宮頸癌病人治療期癥狀評估量表

2020年,魏思琪[33]編制開發了符合國內文化環境的宮頸癌病人治療期癥狀評估量表,結合宮頸癌病人的癥狀特點,確定量表內容應涵蓋泌尿生殖系統、消化系統、心理精神癥狀、治療相關癥狀等4個方面。每一項癥狀的嚴重程度從0(沒有癥狀)至10(最嚴重程度)劃分為不同等級,覆蓋面較廣,語言表述清晰易懂,具有較好的信度和效度,不足是缺少宮頸癌病人性生活相關的癥狀。除消化系統癥狀和化療相關癥狀2個領域的Cronbach′s α系數為0.68和0.67之外,整體量表以及心理相關癥狀、泌尿生殖系統癥狀兩個領域的Cronbach′s α系數均>0.7。

4.3 宮頸癌治療功能評價量表(FACT-Cx)

FACT-Cx由普適性的癌癥病人功能評價量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-General,FACT-G)和宮頸癌特異模塊(Cervical Cancer Subscale,CCS)組成,主要用于評價宮頸癌病人的功能。該量表共27個條目,4個維度,包括：生理狀況(7條)、社會/家庭狀況(7條)、情感狀況(6條)和功能狀況(7條)。宮頸癌特異模塊(即附加關注)包括15個條目,信效度良好[34-36]。這個量表是以生活質量為概念框架構建的,雖有癥狀領域,但主要關注生活質量。測評時間為過去7 d,雖然不能及時反映術后病人的癥狀變化,但條目簡單全面、易于理解,不會給病人帶來負擔[37]。

4.4 歐洲癌癥研究與治療組織的生存質量宮頸癌特異性模塊(EORTC QLQ-CX24)

30項EORTC QOL問卷(QLQ-C30)是一個心理測量上穩定、跨文化適應性較高的問卷。作為核心問卷適用于廣泛的癌癥病人,包括5個功能量表(身體、角色、情緒、認知和社交)、3個癥狀量表(疲勞、惡心/嘔吐和疼痛)、6個單項量表(呼吸困難、睡眠障礙、食欲不振、便秘、腹瀉和經濟影響)和全球健康和生活質量量表[38]。EORTC QLQ-CX24是EORTC QLQ-C30的補充,在9個歐洲國家、澳大利亞、巴西、韓國等幾個國家中開發,有多元文化環境,包括3個模塊(癥狀體驗、身體形象、性/陰道功能)和5個單項目量表(淋巴水腫、周圍神經病變、更年期癥狀、性擔憂、性活動和性享受),可以很好地區分早期疾病病人(FIGO I期)和晚期疾病病人(FIGO Ⅱ～Ⅳ期),具有良好的信效度,Cronbach′s α系數為0.72～0.87[39]。

5 小結

目前,癥狀管理的理論發展相對完善,不同理論各有側重,研究者可以在未來對宮頸癌癥狀管理的研究中,選擇適合的理論為框架指導臨床實踐,以提高病人的生活質量。目前已有疼痛、睡眠、抑郁、焦慮等單一癥狀評估工具及對于所有癌癥普適的多種癥狀評估工具,也有研究者根據宮頸癌病人癥狀特點,研制出針對宮頸癌病人的特異性癥狀量表。宮頸癌病人治療相關的癥狀會對病人的生活質量造成嚴重影響,現階段我國對于宮頸癌癥狀群的研究尚處于發展階段,臨床相關研究較少,對病人癥狀群的認識缺乏系統性。臨床研究及工作者需要選擇合適的癥狀評估工具,保證研究及癥狀評估的科學性。癥狀管理的預防也以宣教為主,今后要注重對癥狀影響因素的研究,結合宮頸癌的醫學生物學標志、臨床指標等,針對核心癥狀,提出相應的臨床措施,提高病人生存質量。