急診相關工作場所暴力風險評估的研究進展

崔占香,田 靜,張三妮,黎曉婷,王 雙,湯 珺

世界醫學協會最近將針對醫護人員的暴力定義為“一種破壞衛生系統基礎并嚴重影響病人健康的國際緊急情況”[1]。急診中的工作場所暴力(WPV)很常見,被視為急診護士的嚴重職業危害[2]。隨著WPV發病率的增加[3],可能會有更多的護士遭受身體、心理和暴力的情緒影響[4]。因此,推動WPV的預防至關重要。獲得大量關注的策略之一是風險評估。風險評估工具的目的是使工作人員有機會采取適當的預防措施,變被動承受為主動防范,并提倡早期干預以最大限度地降低暴力事件的風險。此前,已開發和驗證了許多用于急診環境的WPV評估工具,文獻中還沒有相關工具的歸納總結。本研究旨在闡述國內外關于WPV的評估方法,了解急診護理風險評估工具的研究進展,為準確評估病人暴力風險、指導高危病人安置提供一定的參考依據,從而護衛廣大醫護人員的健康安全。

1 暴力風險評估方法

1.1 非結構化臨床判斷

醫護人員最常使用非結構化臨床判斷來確定病人的風險水平[5-6]。這種方法僅根據臨床經驗,而不根據經過驗證的工具或評級量表的結果。非結構化臨床判斷有許多局限性,例如對風險的感知是主觀的以及評分者間可靠性和內容有效性水平較低。此外,非結構化的臨床專業判斷需要對病人進行專業護理評估,包括了解病人的病史、文化背景、觀察可能的激動跡象和原因、考慮病人的暴力可能性等。

1.2 精算風險評估

暴力風險評估的精算方法是指使用經過驗證的工具,根據預先確定的一組風險因素的存在與否,對病人特征進行評分,從而評估暴力事件發生的可能性[7]。這種方法避免了依賴臨床判斷,通過完成一個標準化的工具,根據性別和暴力史等靜態因素以一致的方式來確定風險,限制了臨床醫生的個人偏見,具有較高的評分者間可靠性,與單獨的非結構化臨床判斷相比精算方法更能準確地識別病人的暴力風險[8]。但是精算方法忽略了可能影響風險的個人情況的波動。

1.3 結構化臨床判斷

暴力風險評估的第三種方法是使用結構化臨床判斷。這種方法是整體的,綜合了臨床判斷和精算方法,認為風險是動態的,從個體層面考慮病人[5],并強調重點關注個體間的風險變異性。結構化臨床判斷將臨床專業知識與基于證據的風險因素相結合,優于單獨使用臨床判斷或精算方法。

2 急診相關暴力風險評估工具的研究進展

2.1 特異性評估工具

2.1.1 STAMP暴力評估框架

Luck等[9]在澳大利亞進行的一項混合方法研究通過對20名急診護士的直接觀察、半結構化和非正式實地訪談,確定了5個可觀察的潛在暴力行為指標,包括眼神、音調與音量、焦慮、語態和步態,按首字母縮略詞命名為STAMP。目前該框架的預測特性尚不清楚,在急診和其他環境中的適用性需要進一步研究。盡管如此,美國疾病控制與預防中心仍建議將STAMP作為一種暴力風險評估工具[10]。朱茂芳等[11]探討STAMP評估工具在急診護理人員對工作場所暴力風險的預判和控制中的應用效果,結果顯示,護理人員對暴力先兆行為的識別率由0.25%增加到1.35%,暴力事件發生率由0.11%下降到0.03%,護理人員對暴力先兆預判和控制的滿意度有所提高[11]。

2.1.2 昆士蘭職業暴力患者風險評估工具(QOVPRAO)

Cabilan等[6,8,12]在一系列3項研究中,開發并驗證了QOVPRAO,這是一種供急診工作人員使用的三域職業暴力風險評估工具。該工具涵蓋了文獻回顧和專家確定的3個重要風險領域,即攻擊史、行為和臨床表現,存在標記為是,對應值為1,不存在標記為否,對應值為0,將這些值相加,從而判斷風險等級：低風險(分數=0)、中風險(分數=1)和高風險(分數=2～3)。研究顯示三域職業暴力風險評估工具的曲線下面積(AUC)為0.77,預測效度適中,中風險等級的敏感性和特異性分別為61%和91%,高風險等級的敏感性和特異性分別為37%和97%。該工具在大量不同經驗的急診護士樣本中具有出色的評估者間可靠性[8],評估者間存在中等一致性。QOVPRAO全面、簡短和客觀,還同時捕獲了靜態(攻擊歷史和臨床表現)和動態因素(行為),支持未來更廣泛地使用。

2.1.3 M55暴力風險評估工具

Kling等[13]在一項回顧性病例對照研究中開發了一個警報系統,使用M55工具作為標準,用于標記急癥護理環境中有暴力風險行為的病人并定期重新評估。這個過程涉及在計算機化的病人護理信息系統以及病人的圖表和腕帶上放置“V”符號,以通知醫護人員病人有暴力或攻擊的風險。M55共有11項指標,暴力史或攻擊史、身體攻擊或威脅行為、言語攻擊或威脅、喊叫或要求、藥物或乙醇中毒、產生幻覺、威脅要離開、認知障礙、可疑的、孤僻的、易怒。其中,前3項被視為暴力的“高風險指標”。病人若存在“高風險指標”中的任一項或剩余M55項目中存在3項或3項以上行為,則被認定為具有暴力攻擊傾向。根據最初的研究,M55的敏感性和特異性分別為71%和94%。然而,在另一項將M55評估工具應用于內外科環境的前瞻性隊列研究中[7],顯示了41%的靈敏度,與之前的研究相比,似乎不適用于內外科環境。

2.1.4 分診暴力風險評估(ABC)

分診時暴力風險評估的ABC方法并不是一個詳盡的暴力風險評估工具,而是一個3步指南,旨在為暴力風險評估方法提供一個系統性的實用框架,分為初步調查、觀察行為和從病人那里獲得自我報道[14]。暴力風險評估的步驟A進行初步調查,包含9項內容：外觀、目前健康狀況、目前的藥物治療、精神病史(暴力史)、定向力(時間、地點、人)、皮膚發紅、瞳孔放大、淺快的呼吸、過度出汗。此階段分診護士應特別注意即將發生攻擊的生理表現,并注意有無中毒跡象。步驟B是對病人的行為進行離散觀察,包含10項內容：一般行為(醉酒、焦慮、過度活躍)、易怒、敵意與憤怒、沖動、坐立不安與來回踱步、煩躁、疑心、財產損失、憤怒(尤其是兒童)、威脅性身體行為。此階段要特別關注病人具有威脅性的動作或情緒,以及任何威脅或恐嚇的姿勢。步驟C涉及對病人談話的分析,包含8項內容：承認持有武器、承認有暴力史、傷害他人的想法、計劃傷害他人、傷害威脅、承認物質使用/濫用、指揮幻覺(聲音)來傷害他人、承認極度憤怒。此階段強調分析病人是否有關于威脅和/或對自己或他人造成傷害的想法。如果病人表現出ABC評估指南中的2個或2個以上指標,則考慮實施預防和管理暴力策略。

2.1.5 分診暴力風險篩查決策支持流程(VRSDSiT)

暴力風險篩查決策支持流程實際上是一種程序,不作為精算風險評估工具[6],旨在讓分診護士根據臨床判斷確定病人暴力的風險。這個流程是分診評估程序中的最后一個部分,由分診護士在計算機屏幕上記錄一個問題,“有遭受暴力/侵略的危險嗎?”如果答案為是,則病人被標記為有暴力風險。分析顯示VRSDSiT的敏感性為56%,特異性為97%[5]。盡管發現納入該程序后沒有對分診護理實踐的工作量產生負面影響,但值得關注的是暴力事件的數量并沒有減少,風險篩查可能沒有用。

2.1.6 其他評估工具

D′Ettorre等[15]設計了急診科工作場所暴力問卷(ED WPV-Q)用于初步評估,共有21個條目,分為3個風險水平：低(<12分),中等(≤24分),高(>24分)。該問卷被證明是分析醫院急診科WPV風險的一個有效和可靠的工具,存在的局限性之一是只關注組織和環境層面,沒有包括與病人相關的因素。Wilkes等[16]使用德爾菲技術開發了暴力評估工具(VAT),用于識別急診科針對護士的潛在暴力行為。該工具不需要對病人既往病史有任何了解,包含的17個項目都是可觀察的,但該工具的內部效度、結構效度和有效性尚未進行探討。

2.2 普適性評估工具

2.2.1 STAMPEDAR評估框架

Chapman等[17]根據Luck等的工作,進一步組織了護士用來預測暴力風險的線索,將STAMP擴展到STAMP-EDAR,以幫助在醫院所有區域工作的護士識別和管理工作場所暴力。EDAR包括情緒、疾病過程、過度自信或不自信的行為、資源和組織因素。需要進一步的研究來確定STAMPEDAR框架的有效性和可靠性,并評估其推廣到所有臨床區域的有用性,包括急診。

2.2.2 情境攻擊動態評估表(DASA)

DASA量表最初用于評估急性精神病病人的暴力風險等級[18],含有7個條目,易怒、沖動、不愿聽從指示、對感知到的挑釁敏感、請求被拒絕時容易被激怒、消極態度和口頭威脅。按行為是否存在賦予每個條目0～1分(有=1,無=0),各條目相加得到總分,0分為暴力風險非常低;1～3分為暴力風險中等,應該采取適度預防措施;≥4分為暴力風險高,應該采取更多措施;6分或7分為風險極高,需立即采取預防措施。DASA量表的AUC為0.57～0.82,陽性預測值為23%,陰性預測值為97%。研究還指出培訓使用DASA量表大概需要2～3 h,對病人進行評估只要2～4 min[19],且不需要與病人面談,任何接觸病人的工作人員都可使用此量表,臨床應用具有可行性。現國內多項研究對新入院精神病病人已開展DASA量表評估,結果均顯示暴力事件發生率有所降低,病人保護性約束時間減少[19-20]。

2.2.3 布羅塞特暴力風險評估量表(BVC)

BVC量表是預測未來24 h內暴力風險行為的有用工具,由Woods等[21]研制,主要在精神疾病環境中使用。與DASA量表一樣,由于其操作簡單、易評,只需不到5分鐘的時間完成[22]。DASA量表包括表明可能存在暴力風險的3個“特征”即認知障礙、易怒和喧鬧,和3個“行為”即口頭威脅、身體威脅以及毀物行為。每個項目獨立評分(存在=1,不存在=0),將分數相加得到0～6分的總分。總分為0分表示暴力風險小;1～2分表明暴力風險為中等,應采取預防措施;≥3分表明暴力風險非常高,需要立即采取預防措施并啟動處理攻擊的計劃。Partridge等[23]首次評估了BVC量表在急診科使用的統計效用,敏感性和特異性分別為45.7%和99.4%,截至分數為3分時的陽性預測值為55.2%。據報道該量表已至少在澳大利亞和伊朗的急診環境中采用[8]。現BVC量表已被引進漢化,具有較好的效度和信度,并主要運用于精神衛生單位。

2.2.4 攻擊性行為風險評估工具(ABRAT)

原始的ABRAT由Kim等[24]在一項前瞻性隊列研究中研發,主要用于預測住院期間的暴力事件。研究人員將M55工具、STAMP框架和一項由調查人員開發的指標匯總組合后形成17項攻擊行為風險清單,由責任護士在病人入院后24 h內完成,并收集有關暴力事件的信息。最終選擇出最能預測暴力行為的10項指標,包括攻擊史以及攻擊/威脅行為、易怒、焦慮、認知障礙、喊叫/要求、語態、威脅離開、眼神和躁狂病史或體征/癥狀。按是否存在賦予每個條目0～1分,將各條目得分相加,總分越高表明暴力風險越高。ROC分析顯示ABRAT的曲線下面積AUC為0.82,截止分數為1分時的敏感性和特異性分別為71.4%和89.3%,評估者間可靠性Kappa值為0.66,評估者間一致性為92.9%。在之后的另一項研究中,作者將ABRAT與6項急診病人暴力行為相關的附加項目相結合,借助電子病歷系統在10 554例病人中篩查應用,得到了ABRAT的替代策略——急診7項ABRAT[10],包括攻擊性、精神病史和就診原因,以及4個暴力行為指標,大約2 min完成,分為3類暴力風險：高風險(評分≥4)、中風險(評分1～3分)和低風險(0分)。7項ABRAT在急診科住院期間識別暴力病人的敏感性為84.3%,特異性為95.3%,最佳截止分數為1分,用于識別高風險病人的替代截止分數4分的敏感性和特異性分別為70.1%和98.9%,具有高靈敏度和特異性。這是目前急診環境中樣本量最大的多站點研究。然而,ABRAT中包含作為暴力預測指標的躁狂癥的病史、體征和癥狀,非專業工作者可能無法進行準確有效地評估。

3 評估護士對暴力的態度

綜上所述,迄今為止已經提出了至少5種工具來評估急診環境中的暴力風險。護士作為醫療保健隊伍中的主要組成部分,與病人接觸時間最多,并負責管理暴力事件[25],在這些事件的預防和管理中發揮著關鍵作用。在文獻中,了解護士需求、針對護士對病人攻擊性和暴力的看法及其相關因素的關注相對較少。通常用于測量護士對病人攻擊性和暴力行為的態度的3種工具包括：攻擊性感知量表(POAS)、對攻擊性行為問卷的態度和攻擊性和暴力行為管理量表(MAVAS)。POAS的原始量表以定性研究為基礎,包括3個維度60個項目,按5分制評分。Palmstierna等[26]進一步將其改編為12個項目。該量表現已被譯為中文,漢化量表的Cronbach′s α系數為0.76～0.83,可用于評估我國護士的態度[27]。“對攻擊性行為態度的問卷”由Collins[28]研制,該問卷包括12個條目,采用Likert 5級評分法,范圍從“非常同意”到“非常不同意”,經驗證具有良好的可靠性和有效性。MAVAS包含27項條目,每個條目均采用Likert 5級評分法,分數越高,表明受訪者對有關具體暴力解釋模型的項目的認同程度越低[29]。中文版MAVAS量表的Cronbach′s α系數為0.51～0.67,重測信度良好[30]。該量表已被驗證可用于檢查急診護士對急診護理環境中病人暴力的態度[25],具有良好的信度和效度。與其他兩種工具相比,MAVAS更關注護士對病人暴力原因的態度以及用于管理暴力的常用策略[31]。另外,黃荷芳等[32]以安全氛圍及暴力氛圍感知結構理論模型為依據,構建了包含3個維度、28個條目的護士工作場所暴力氛圍感知量表,經檢驗總量表的Cronbach′s α系數為0.984,CVI值為0.890,具有較好的信效度,可用于測評護士工作場所暴力氛圍感知水平。

4 小結

急診相關工作場所暴力的風險評估是一個全球性的挑戰。我國對暴力行為的嚴重性和普遍性以及影響因素已有一定的了解,也有相關研究使用BVC、STAMP等工具評估病人的暴力風險,但實踐環境仍以精神衛生單位為主,臨床護理人員對工作場所暴力及其評估仍缺乏全面深入的了解,停留在經驗式評估狀態。未來可考慮在繼續引進國外測評工具的基礎上,結合我國情況進一步研發和完善此類工具,在制定過程中應基于護士需求為導向,考慮到工具的有效性和敏感性、評估時間、使用推廣性、臨床管理策略以及對臨床實踐環境的影響等因素。預期結果是急診護理中的暴力行為能夠而且應該得到預防,同時,護士的職業健康和安全義務與對病人的護理義務之間平衡融洽。