腹腔鏡下手術治療對急性創傷性脾破裂患者臨床療效、凝血功能及并發癥的影響

何勇 李雪飛 方瑞磊

（貴溪市人民醫院 急診科 江西 貴溪 335400）

外傷性脾破裂是臨床非常嚴重的疾病，是因為脾臟屬于腹腔臟器中最易受到外界暴力影響的器官之一，脾損傷發生率在腹部創傷中高達20%-40%[1]。同時脾破裂診斷不及時，易導致失血性休克，從而引發患者死亡，故針對外傷性脾破裂治療需獲得臨床高度重視。根據創傷性脾破裂處理原則，主要以手術治療為主。既往臨床主要通過開腹手術進行治療，在一定程度上抑制出血量，控制脾損傷嚴重程度，但該手術方法具有創傷性，術中出血量多，不利于術后恢復，且術后并發癥發生率高[2]。然而近年來腹腔鏡技術發展迅速，腹腔鏡也被臨床逐漸普及于創傷性脾破裂治療中，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡下手術具有損傷小、痛苦小、恢復快三大優勢，但該手術要求操作者需要熟練的腹腔鏡操作技術、扎實的解剖知識及豐富的臨床工作經驗，且三者缺一不可[3]。

據文獻報道目前鮮少有相關腹腔鏡下手術治療在急性創傷性脾破裂中的具體研究[4]。鑒于此，本文旨在分析腹腔鏡下手術治療對急性創傷性脾破裂患者臨床療效、凝血功能及并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2020 年1 月-2022 年6 月就診急性創傷性脾破裂患者83 例。根據手術治療方案不同將患者分為對照組（傳統開腹脾切除術，n=41）和研究組（腹腔鏡脾切除術，n=42）。其中對照組男27 例，女14 例，年齡23-55 歲，平均年齡41.58±6.31 歲，病程1-47 h，平均病程32.74±5.68 h，損傷級別：I級11 例，Ⅱ級24 例，Ⅲ級6 例；研究組男29 例，女13 例，年齡23-57歲，平均年齡42.05±6.43 歲，病程1-48 h，平均病程33.15±5.74 h，損傷級別：I級12 例，Ⅱ級25例，Ⅲ級5 例。兩組一般資料無顯著差異（P＞0.05），可比。

納入標準：所有研究對象均經影像學檢查確診，且診斷標準依據全國脾外科學會分級標準（第6 屆）[5]；臨床資料齊全，無缺乏；凝血功能正常；既往無腹部手術史；排除標準：術依從性差者；免疫功能異常者；伴有認知功能障礙疾病，無法正常溝通者。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組采用傳統開腹脾切除術。常規消毒鋪巾，行氣管插管全身麻醉，行左上腹肋緣下切口進入腹腔探查，游離脾臟，分離脾動脈行脾動脈套扎，在脾周韌帶完全游離暴露后，處理脾蒂，脾蒂處可用脾蒂鉗夾閉離斷，且縫扎，移除脾臟。將創面縫扎止血，且創面滲清水沖洗，脾窩放置引流管，逐層縫合切口。

1.2.2 研究組

研究組采用腹腔鏡脾切除術。常規消毒鋪巾，行氣管插管全身麻醉，于肚臍下方建立觀察孔，放置套管針（10 mm），將人工氣腹設立起來，左側腹壁建立主操作孔（左鎖骨中線平臍上做小切口）和輔助操作孔（劍突下、劍突中點依次行小切口），主操作孔放置套管針（12 mm）及腹腔鏡（30℃），輔助操作孔放置套管針（5 mm）。在腹腔鏡下將脾結腸韌帶用超聲刀切開，分離出脾臟的動、靜脈，然后用血管夾閉，同時用超聲刀凝斷脾蒂、外傷脾臟部分，裝入標本袋，破裂后取出，吻合后放置腹腔引流管，縫合腹部切口。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效

判定標準[6]為顯效：治療后患者脾破裂出血量得到完全控制，且恢復時間快，并發癥發生率低；有效：治療后患者脾破裂出血量稍微控制，臨床癥狀出現好轉，術后并發癥發生率稍低；無效：治療后上述描述均未出現，且術后并發癥發生率高。臨床總療效=（顯效率+有效率）。

1.3.2 凝血功能

所有研究對象均于清晨空腹采取靜脈血3 mL，且放置枸櫞酸鈉抗凝試管，行離心（轉速3500 r·min-1，15 min）離心后取上清液，放置-20℃冰箱待測凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（Activated partial thrombin time，APTT）、凝血酶時間（Thrombin time，TT）、纖維蛋白原濃度（Fibrinogen concentration，FIB），應用邁瑞全自動凝血分析儀進行檢測。

1.3.3 并發癥發生率

并發癥主要包括皮下氣腫、脾窩積液、傷口感染等。

1.4 統計學方法

本研究數據均采用SPSS21.0 軟件進行統計分析，計量資料采用平均數±標準差（）描述，兩兩間使用t檢驗；計數數據采用百分比（%）表示，并采用χ2檢驗；均以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

對照組臨床總療效為75.60%，研究組臨床總療效為97.63%，研究組臨床總療效明顯高于對照組，具有統計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n (%)]

2.2 凝血功能

兩組治療后PT、APTT、TT 水平均下降，FIB水平上升，且研究組PT、APTT、TT 水平低于對照組，FIB 水平顯著高于對照組（P＜0.05）。表2。

表2 兩組治療前后凝血功能比較（）

表2 兩組治療前后凝血功能比較（）

注：兩組間比較，aP＜0.05；同組治療前后比較，bP＜0.05。

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2.3 并發癥

對照組并發癥發生率為24.39%，觀察組并發癥發生率為9.52%，觀察組并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較 [n (%)]

3 討論

脾臟屬于血供豐富、質地脆的實質性器官，外來暴力很容易使其發生破裂從而引起內出血，且對于已經病理改變的脾臟，更容易出現損傷、破裂[1]。創傷性脾臟治療方案以手術為主，目前常用的手術方法包括傳統開腹脾切除術及腹腔鏡脾切除術。傳統開腹脾切除術在一定程度上保留脾蒂，維持脾動靜脈通路，保留了脾臟生理功能。但該術式無法準確判斷脾門血管，在凝斷脾胃韌帶過程中易損傷脾蒂血管，引發大出血，從而導致術后恢復慢[3]。

隨著腹腔鏡技術的不斷探索，許多術者開始嘗試應用腹腔鏡技術切除脾臟。腹腔鏡脾切除術是借助腹腔鏡下應用超聲刀凝斷含腫塊或外傷的脾臟部分手術，由于腹腔鏡具有放大作用，更容易暴露術野，術中可更加直觀看到局部血管，最大限度避免損傷周圍血管。本次研究顯示研究組臨床總療效明顯高于對照組，與既往研究一致[7]，說明腹腔鏡脾切除術臨床療效更加顯著，主要原因是因為該術切口小、出血量少、術后恢復快。

術后是否影響凝血功能是臨床的重點研究話題。有學者提出在手術過程中凝血酶片段、纖維蛋白肽及凝血酶抗凝血酶復合物等血栓激活產物在手術創傷中、麻醉等因素下會上升，從而形成高凝狀態，加大手術風險[9]。本次研究顯示兩組治療后PT、APTT、TT 水平均下降，FIB 水平上升。研究組PT、APTT、TT 水平低于對照組，FIB 水平顯著高于對照組；提示傳統開腹脾切除術及腹腔鏡脾切除術過程中血液均有可能形成高凝狀態，但后者可能性更大。推測原因是因為該術式建立人工氣腹，加強腹內壓，易造成內皮損傷、提高下肢靜脈管徑，刺激纖溶系統，進一步推動高凝狀態的產生。傳統開腹脾切除術切口長，導致腹腔組織得到充分暴露，且暴露時間常，易感染細菌。有研究認為腹腔鏡脾切除術由于腹腔鏡可清晰顯示脾臟周圍分支血管位置，且腹腔鏡可直接抵達脾周狹小空間，可順利處理進入脾門的動靜脈血管[9]。本次研究顯示觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，說明腹腔鏡脾切除術術后并發癥發生率更低，具有一定安全性。

綜上所述，腹腔鏡下手術治療對急性創傷性脾破裂患者臨床療效確切，并發癥發生率低，但術后易促進血液高凝狀態，故圍手術期間應給予一定的預防措施。