ANCA 陽(yáng)性狼瘡性腎炎患者發(fā)生腎小球微血栓的危險(xiǎn)因素及尿蛋白水平的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

張麗娜 李倫

（平頂山市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，河南 平頂山 467000）

狼瘡性腎炎（Lupus Nephritis，LN）是系統(tǒng)性紅斑狼瘡中最常見的一種臟器并發(fā)癥，患者體內(nèi)可產(chǎn)生針對(duì)自身細(xì)胞核、胞質(zhì)及胞膜抗原的抗體。主要表現(xiàn)為蛋白尿，同時(shí)腎功能伴隨著不同程度損害，嚴(yán)重者可發(fā)生腎衰竭[1]。

腎小球微血栓（Glomerular microthrombosis，GMT）是一種血管炎性病變，在LN 患者中比較常見。GMT 發(fā)生實(shí)質(zhì)是LN 一種常見的血管病變，好發(fā)于彌漫性增殖性( Ⅳ型)LN 患者中，還有研究者認(rèn)為機(jī)體凝血系統(tǒng)中，抗心磷脂抗體、免疫損傷等因素能促進(jìn)激活凝血系統(tǒng)，進(jìn)而引起GMT 形成[2]。ANCA 陽(yáng)性LN 患者臨床表現(xiàn)為大量血尿，腎功能損傷最明顯。LN 患者出現(xiàn)GMT不僅會(huì)加重患者腎臟病變，還會(huì)嚴(yán)重影響療效與預(yù)后。

以往研究發(fā)現(xiàn)[3]，24 h 尿蛋白定量與患者足細(xì)胞病變程度、新月體程度等呈正相關(guān)。但針對(duì)24h 尿蛋白定量與GMT 形成是否相關(guān)的研究報(bào)道較少。因此，本研究探討了ANCA 陽(yáng)性狼瘡性腎炎患者24h 尿蛋白定量與GMT 發(fā)生的關(guān)系，并分析影響GMT 發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床制定相應(yīng)的干預(yù)措施，改善狼瘡性腎炎患者的預(yù)后，降低GMT 發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2020 年5 月至2022 年5 月收治的78 例ANCA 陽(yáng)性狼瘡性腎炎患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《系統(tǒng)性紅斑狼瘡》中ANCA陽(yáng)性狼瘡性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)臨床病理確診；臨床相關(guān)資料完整；年齡≥14 歲，且腎小球在活檢樣本中數(shù)量≥10 個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有血液疾病、凝血功能障礙；患有腎微血管病變。本研究上報(bào)我院倫理委員會(huì)，已批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

收集兩組基線資料。采用系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)指數(shù)[1]評(píng)估狼瘡活動(dòng)評(píng)分。

1.2.2 GMT 評(píng)定及分組

根據(jù)《ISN/RPS 狼瘡性腎炎病變定義及分型修訂共識(shí)》中標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)活檢標(biāo)本判定。使用PTTC標(biāo)記兔抗人纖維蛋白原抗體，冰凍切片、免疫熒光染色，在共聚焦顯微鏡及免疫熒光鏡下觀察，證實(shí)CMT 是否為纖維性血栓。所有活檢標(biāo)本由廣州金域公司進(jìn)行病理檢驗(yàn)。

根據(jù)GMT 是否發(fā)生分為發(fā)生GMT 組（26例）和未發(fā)生GMT 組（52 例）。

1.2.3 24 h 尿蛋白定量檢測(cè)

收集 24 h 尿液，取 10 mL 利用美國(guó)BECKMAN CX8 型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)24 h尿蛋白定量。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）24 h 尿蛋白定量水平；（2）兩組的基線資料比較；（3）兩組的病理資料比較；（4）24 h 尿蛋白定量對(duì)ANCA 陽(yáng)性狼瘡性腎炎患者GMT 發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值；（5）ANCA 陽(yáng)性狼瘡性腎炎發(fā)生GMT 的多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，“%”表示計(jì)數(shù)資料，采取χ2檢驗(yàn)，z 檢驗(yàn)用于病理類型，（）表示計(jì)量資料，采取t檢驗(yàn)，利用受試者工作特征曲線（Receiver operating characteristic，ROC）分析尿蛋白水平的預(yù)測(cè)價(jià)值。采用多因素logistic 回歸分析危險(xiǎn)因素，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 24 h 尿蛋白定量

兩組收集24 h 尿液檢測(cè)，結(jié)果顯示發(fā)生GMT組患者24 h 尿蛋白定量顯著高于未發(fā)生GMT 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 24h 尿蛋白定量比較（，g）

表1 24h 尿蛋白定量比較（，g）

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2.2 兩組的基線資料比較

發(fā)生GMT 組收縮壓、舒張壓、鏡檢白細(xì)胞、鏡檢紅細(xì)胞、隨機(jī)尿蛋白/肌酐、狼瘡活動(dòng)評(píng)分均高于未發(fā)生GMT 組（P＜0.05），血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿酸評(píng)分均低于未發(fā)生GMT 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組的基線資料比較

2.3 兩組的病理資料比較

發(fā)生GMT 組病理類型、內(nèi)皮增生、腎小球白細(xì)胞浸潤(rùn)、系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生、白金耳、核碎裂、腎小管萎縮、間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的比例高于未發(fā)生GMT 組，見表3（P＜0.05）。

表3 病理資料比較

2.4 24h 尿蛋白定量對(duì)ANCA 陽(yáng)性狼瘡性腎炎患者GMT 發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 曲線分析得出，24 h 尿蛋白定量預(yù)測(cè)GMT 發(fā)生的AUC 為0.762，靈敏度為62.9%，特異度為94.2%，見表4 和圖1。

圖1 ROC 曲線圖

表4 24h 尿蛋白定量對(duì)ANCA 陽(yáng)性狼瘡性腎炎患者GMT 發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

表5 ANCA 陽(yáng)性狼瘡性腎炎發(fā)生GMT 的多因素分析

2.5 ANCA 陽(yáng)性狼瘡性腎炎發(fā)生GMT 的多因素分析

多因素Logistic 分析結(jié)果表明：血壓情況、鏡檢白細(xì)胞、鏡檢紅細(xì)胞、隨機(jī)尿蛋白/肌酐、病理類型、內(nèi)皮增生、系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生、白金耳、腎小管萎縮、間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等是影響ANCA 陽(yáng)性狼瘡性腎炎患者GMT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

3 討論

LN 是系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要致死原因，嚴(yán)重者可發(fā)生腎衰竭，ANCA 陽(yáng)性LN 患者臨床表現(xiàn)為大量血尿，腎功能損傷最明顯。尿蛋白是腎臟受累的重要指標(biāo)，可輔助判斷LN 病情與治療效果[1]。GMT 發(fā)生是LN 一種常見的血管病變，好發(fā)于彌漫性增殖性( Ⅳ型)LN 患者中，還有研究者認(rèn)為機(jī)體凝血系統(tǒng)中，抗心磷脂抗體、免疫損傷等因素能促進(jìn)激活凝血系統(tǒng)，進(jìn)而引起GMT 形成[2]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生GMT 組24h 尿蛋白定量高于未發(fā)生GMT 組。對(duì)此分析，ANCA 陽(yáng)性LN 患者發(fā)生GMT，導(dǎo)致毛細(xì)血管受到影響，出現(xiàn)開放不通暢或血管閉鎖，最終加重患者腎臟病變，若GMT 較嚴(yán)重，易導(dǎo)致腎小管出現(xiàn)缺血等問題，嚴(yán)重者發(fā)生腎功能衰竭，以上均可引起24h 尿蛋白定量增加。本研究中發(fā)生GMT 組Ⅳ型LN 患者占比76.92%，易發(fā)生GMT，且發(fā)生GMT 組24h 尿蛋白定量高于未發(fā)生GMT 組，驗(yàn)證了以上觀點(diǎn)。因此，24h 尿蛋白定量可作為預(yù)測(cè)LN 患者發(fā)生GMT 的重要指標(biāo)[2]。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)生GMT 組收縮壓、舒張壓、鏡檢白細(xì)胞、鏡檢紅細(xì)胞、隨機(jī)尿蛋白/肌酐、狼瘡活動(dòng)評(píng)分均高于未發(fā)生GMT 組，血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿酸評(píng)分均低于未發(fā)生GMT 組。發(fā)生GMT 組病理類型、內(nèi)皮增生、腎小球白細(xì)胞浸潤(rùn)、系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生、白金耳、核碎裂、腎小管萎縮、間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的比例高于未發(fā)生GMT 組。對(duì)此分析，ANCA 陽(yáng)性LN 患者出現(xiàn)GMT，其臨床病情更加嚴(yán)重。劉洋等[1]發(fā)現(xiàn)，LN患者出現(xiàn)GMT 與未出現(xiàn)患者相比，前者血壓、24h 尿蛋白定量、狼瘡活動(dòng)評(píng)分更高，內(nèi)皮增生、核碎裂等病理特征更嚴(yán)重，與本文相似。

本研究ROC 曲線分析得出，24h 尿蛋白定量預(yù)測(cè)GMT 發(fā)生的AUC 為0.762，靈敏度為62.9%，特異度為94.2%，說明24h 尿蛋白定量對(duì)ANCA陽(yáng)性狼瘡性腎炎患者發(fā)生GMT 具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究進(jìn)一步經(jīng)過多因素Logistic 分析，發(fā)現(xiàn)血壓情況、鏡檢紅細(xì)胞、隨機(jī)尿蛋白/肌酐、病理類型、內(nèi)皮增生、白金耳等是影響ANCA 陽(yáng)性狼瘡性腎炎患者GMT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，血壓、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、內(nèi)皮增生、腎小管萎縮、白金耳等均是影響GMT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。尿蛋白水平對(duì)GMT 發(fā)生具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。