柳氏廣意派小兒推拿辨證施治小兒腦癱

王愛榮

(山東省萊陽復健醫院,山東 煙臺 265200)

小兒腦癱,又稱兒童腦性癱瘓,是指出生前到出生后1年內,因各種原因所致的非進行性腦損傷,主要表現為中樞性運動障礙及姿勢異常。中醫治療該病有豐富的經驗,包括中藥內服及外洗、穴位貼敷、針刺、艾灸、推拿等方法。本文介紹柳氏廣意派小兒推拿辨證施治小兒腦癱的經驗。

1 柳氏廣意派小兒推拿對小兒腦癱的辨證施治

柳氏廣意派小兒推拿源于清·熊應雄《小兒推拿廣意》,是膠東柳氏醫派3代人的智慧結晶。《小兒推拿講稿:廣意派傳承錄》是柳氏廣意派小兒推拿代表性專著,由膠東柳氏醫派集大成者、柳氏廣意派小兒推拿代表性傳承人柳少逸編著,為柳氏廣意派小兒推拿臨證之圭臬[1]。本書以講稿體例著述,以中醫臟腑經絡理論為基礎,拓展熊氏《小兒推拿廣意》,立“摩法”“摩方”,立有摩方百余首,為小兒推拿創新之作。柳氏廣意派小兒推拿對于小兒腦癱的治療,宗中醫“治病必求于本”的宗旨,補肝腎,強筋骨,益元榮髓,益智開竅。小兒腦癱是高致殘性疑難病,治療周期長,難度大,因此柳氏廣意派小兒推拿療法區別于傳統的單一療法,采用推拿術與藥物療法相結合施治于臨床,具有安全性高、治療費用相對較低、依從性好、便于推廣的優勢。本法適用于12歲以下腦癱兒童及發育遲緩者,6歲以下的低齡患兒療效更佳。注意事項:智力、意識完全喪失者禁用。

1.1 胎稟不足,腎元虧虛

主癥:五遲(立遲、行遲、發遲、齒遲、語遲),五軟(頭項軟、口軟、手軟、腳軟、肌肉軟),面色多蒼白,舌質淡,脈細。

證候分析:腎為先天之本,藏有先天之精,主生長發育。胎稟不足,腎元虧虛,則生長發育落后,形成五遲、五軟及痿證。

治法:益元榮腦,調補任督。

處方:益元榮督九穴摩方合交通任督摩方加補脾土。

組成:長強、腰俞、命門、筋縮、至陽、大椎、風府、百會、水溝、承漿、脾土。

施術要領:于長強施以揉法、補法,穴位位于尾骨尖下0.5寸,約當尾骨尖端與肛門的中點,揉300次。于腰俞施以揉法、補法,穴位位于骶區,后正中線上,正對骶管裂孔,揉300次。于命門施以揉法、補法,穴位位于腰部脊柱區,第2腰椎棘突下凹陷中,揉300次。于筋縮施以揉法、補法,穴位位于背部第9胸椎棘突下凹陷中,揉300次。于至陽施以揉法、補法,穴位位于背部第7胸椎棘突下凹陷中,揉300次。于大椎施以揉法、補法,穴位位于頸部第7頸椎棘突下凹陷中,揉300次。于風府施以揉法、補法,穴位位于頸后區,枕外隆突直下,兩側斜方肌之間凹陷中,揉30次。于百會施以揉法、補法,穴位位于后發際正中直上7寸,揉300次。于水溝施以揉法、補法,穴位位于人中溝上1/3與中1/3交點處,揉30 次。于承漿施以揉法、補法,穴位位于面部頦唇溝的正中凹陷處,揉30次。于脾土施以直推法、補法,穴位位于拇指橈側緣,從指尖推向指根500次。

方解:《靈樞·經脈》曰:“人始生,先成精,精成而腦髓生。”腎為先天之本,主骨生髓而通于腦,腦為元神之府。督任二脈皆上行入腦。督脈行于脊里,并從脊里分出屬腎,所以取督脈穴位進行施術治療,有補腎元、益腦髓、增神志的作用。腦癱患兒多因胎稟不足、腎元虧虛、元神失養所致,治療大法為益元榮腦、填精補髓、養血益神、強筋健骨。長強為督脈絡穴,又為督脈與腎經的交會穴,具有益腎榮督之功。柳少逸在《經絡腧穴原始》中說:“腰俞乃腰腎精氣所過之處,具益元榮督、強筋健骨、通絡活絡之功。”[2]命門具有壯陽益腎之功,為治腎虛之要穴,也為治腦癱之常用穴。柳少逸在《小兒推拿講稿:廣意派傳承錄》中說:“筋縮乃督脈經之穴,又為肝膽之氣應于背部之處,具強筋健骨、疏經通絡、柔肝利膽、健脾和胃、醒神定癇之功,為腦癱五軟、五硬,及癇疾之用穴。”[1]柳少逸在《經絡腧穴原始》中有“人身背為陽,橫膈以上為陽中之陽,橫膈以下為陽中之陰。至陽內應橫膈,督脈為陽,自下而上,行至此穴位即達陽中之陽”之論,所以對該穴施術,能治療五遲、五軟之功能低下癥。大椎為手足三陽經交會穴,是治療腦癱的要穴。百會為手足三陽經與督脈交會于頭顛之穴。《靈樞·海論》有“腦為髓之海,其輸上在于其蓋(百會),下在風府”“髓海不足,則腦轉耳鳴,脛酸眩冒,目無所視,懈怠安臥”之論,說明風府、百會具有補髓榮腦之功,可用于治療腦癱。柳少逸《經絡腧穴原始》有“人中為開竅醒神、解痙定搐之要穴,故為急救穴之一”之論。承漿為任脈與足陽明胃經交會穴,具有調補氣血、濡養沖任、益元榮督、舒筋通脈之功。柳少逸《小兒推拿講稿:廣意派傳承錄》記載:“取督脈之人中,任脈之承漿,施以按摩手法,今名‘交通任督摩方’……因督任二脈有總督全身經脈氣血陰陽的作用,對督任失調、陰陽失和、氣機紊亂之證,均可施以此方。或掐之,或揉之,或摩之,對腦癱各證型者均可選用。”腎中所藏的精氣包括先天之精和后天之精,先天之精有賴于后天之精的不斷培育和充養,而后天之精來源于飲食物,但必須通過脾的運化功能才能生成。

1.2 肝腎不足,陰虛風動

主癥:手足徐動,呈舞蹈樣動作,頭擺動不定,軀體震顫,舌質紅,苔少,脈細數。

證候分析:具有動搖特點的癥狀,稱為風證,也稱肝風內動。肝體陰而用陽,陰虛則陽亢,陽氣升動無制致肝風內動。在兒童腦癱病中,由于肝腎不足,下元虧虛,虛陽上浮,肝風內動,所以出現周身動搖特點的癥狀。由于腎陰不足,水火失濟,心火偏旺,而見舌紅,脈細數。

治法:滋水涵木,育陰息風。

處方:調達樞機摩方合交會八穴摩方加脾俞、肝俞、腎俞。

組成:支溝、陽陵泉、公孫、內關、足臨泣、外關、后溪、申脈、列缺、照海、脾俞、肝俞、腎俞。

施術要領:于支溝施以揉法、補法,穴位位于手背腕橫紋上3寸,尺橈骨之間,陽池與肘尖的連線上,揉300次。于陽陵泉施以揉法、補法,穴位位于小腿外側,當腓骨頭前下方凹陷處,揉300次。于公孫施以揉法、補法,穴位位于跖區,當第1跖骨底的前下緣赤白肉際處,揉300次。于內關施以揉法、補法,穴位位于腕橫紋上兩寸,掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間,揉300次。于足臨泣施以揉法、補法,穴位位于足背第4、5跖骨底結合部的前方,第5趾長伸肌腱外側凹陷中,揉300次。于外關施以揉法、補法,穴位位于前臂后區,腕背側遠端橫紋上兩寸,尺骨與橈骨間隙中點,揉300次。于后溪施以揉法、補法,穴位位于握拳時第5掌指關節后尺側,橫紋頭赤白肉際處,揉300次。于申脈施以揉法、補法,穴位位于外踝尖直下,外踝下緣與跟骨之間凹陷中,揉300 次。于列缺施以揉法、補法,穴位位于橈骨莖突上方,腕橫紋上1.5 寸,揉300次。于照海施以揉法、補法,穴位位于足內側,內踝尖下方凹陷處,揉400次。于脾俞施以揉法、補法,穴位位于背部第11胸椎棘突下旁開1.5寸,揉400次。于肝俞施以揉法、補法,穴位位于背部第9胸椎棘突下旁開1.5寸,揉400次。于腎俞施以揉法、補法,穴位位于腰部第2腰椎棘突下旁開1.5寸,揉400次。

方解:支溝為手少陽三焦經之經穴,能通達三焦,具有調和臟腑、通關開竅、活絡通脈的作用。陽陵泉為足少陽膽經之合穴,又是筋會。太陽為開,陽明為闔,少陽為樞,所以以上兩穴具有小柴胡湯之效,能調達樞機,和解少陽,解痙止攣。公孫為足太陰脾經之絡穴,通于沖脈;內關為手厥陰心包經之絡穴,通于陰維脈;足臨泣為足少陽膽經之輸穴,通于帶脈;外關為手少陽三焦經之絡穴,通于陽維脈;后溪為手太陽小腸經之輸穴,通于督脈;列缺為手太陰肺經之絡穴,通于任脈;申脈為足太陽膀胱經之經穴,通于陽蹺脈;照海為足少陰腎經之經穴,通于陰蹺脈。以上八穴為奇經八脈與正經的交會穴。任脈為陰經之海,督脈為陽經之海,任督二脈入腦,有總督全身經脈氣血陰陽的作用。沖脈為十二經之海,帶脈約束縱行諸脈。陽蹺脈與陽維脈起于足外踝下,陰蹺脈起于內踝下,陰維脈起于內踝上三陰交處,4條經脈沿途與多條正經交會,包括膀胱經、小腸經、膽經、大腸經、三焦經、胃經、腎經。因八脈交會穴縱橫交叉于十二經脈之間,能調節十二經脈氣血,當十二經脈氣血有余時,蓄以備用,當十二經脈氣血不足時,可“溢出”予以補充,所以對于肝腎不足、精血虧虛、虛風內動證皆可用此方。脾俞、肝俞、腎俞分別為脾、肝、腎的背俞穴,具有健脾、養肝、補腎的作用,為滋水涵木、育陰息風之治法。

1.3 脾腎虛弱,營衛失調

主癥:肌肉松軟無力,不能站立,扶立時身體下墜,手軟下垂,不能抬舉,口唇松軟,不會咀嚼,少氣懶言,面色無華,飲食少,舌淡苔白,脈細。

證候分析:四肢痿廢不用之病,中醫稱為“痿躄”“痿證”。《素問·痿論》有“治痿者獨取陽明”之論,說明調脾胃在痿證的治療中具有重要的作用。陽明經多氣多血,是五臟六腑營養的源泉,能濡養宗筋,宗筋主約束骨節,使關節活動靈活。若陽明經氣血不足,則宗筋失養而弛緩,易發痿躄。口唇松軟,不會咀嚼,少氣懶言,面色無華,納呆,舌淡苔白,脈細,皆為脾胃虧虛、氣血生化不足的表現。

治法:益元健脾,調和營衛。

處方:治痿九穴摩方加補脾土。

組成:氣沖、足三里、百會、上巨虛、下巨虛、人迎、大杼、膻中、風府。

施術要領:于氣沖施以揉法、補法,穴位位于腹部,臍下5寸旁開2寸處,揉300次。于足三里施以揉法、補法,穴位位于小腿前外側,犢鼻下3寸,距脛骨前緣一橫指(中指),揉400次。于百會施以揉法、補法,穴位位于后發際正中直上7寸處,揉300次。于上巨虛施以揉法、補法,穴位位于小腿前外側,足三里下3寸,距脛骨前緣一橫指(中指),揉300次。于下巨虛施以揉法、補法,穴位位于小腿前外側,上巨虛下3寸,距脛骨前緣一橫指(中指),揉300次。于人迎施以揉法、補法,穴位位于頸部,橫平喉結,胸鎖乳突肌前緣,頸部動脈搏動處,揉30次。于大杼施以揉法、補法,穴位位于背部第1胸椎棘突下,旁開1.5寸處,揉300次。于膻中施以揉法、補法,穴位位于胸部,前正中線上橫平第4肋間隙,揉200次。于風府施以揉法、補法,穴位位于頸后區,枕外隆突直下兩側斜方肌之間凹陷中,揉30次。于脾土施以直推法、補法,穴位于拇指橈側緣,從指尖推向指根,500次。

方解:氣沖與足三里皆為足陽明胃經腧穴。足三里為五輸穴中的合穴,也是胃經的下合穴,具有健脾胃、調氣血、通經絡之功。氣沖又稱氣街,是經氣流注的要沖,也是治療脾胃不足的要穴。柳少逸《小兒推拿講稿:廣意派傳承錄》認為“二穴合用,名‘水谷之海方’”。上巨虛為足陽明胃經腧穴,也是大腸經的下合穴。下巨虛為足陽明胃經的腧穴,也是小腸經的下合穴。大杼為足太陽膀胱經腧穴,又為八會穴之骨會穴。柳少逸《小兒推拿講稿:廣意派傳承錄》認為:“大杼、上巨虛、下巨虛三穴相伍,名‘十二經之海方’,有疏通經絡、益督補血之用,故為治療腦癱、痿證及痹證之用方。”人迎為足陽明胃經腧穴,也是本經的標穴。膻中為任脈腧穴,又為八會穴之氣會穴,有益氣舉陷、通脈導滯之功。《小兒推拿講稿:廣意派傳承錄》曰:“人迎乃足陽明之標穴,有調氣血、達樞機之功,與膻中相伍,名‘氣之海方’。”柳少逸《小兒推拿講稿:廣意派傳承錄》記載:“百會為諸陽之會,有榮督益髓、升陽舉陷之功;風府為督脈與陽維脈交會穴,以具榮督通陽之功,而為治腦癱之要穴。故百會、風府二穴相伍,名‘髓之海方’。”治痿九穴,由水谷之海方、十二經之海方、氣之海方、髓之海方組成,為治腦癱的要方。脾為后天之本、氣血生化之源,所以加補脾土,以健脾胃、補氣血。

1.4 筋脈失養,風痰阻絡

主癥:肢癱,抽風,肌肉陣發性強直,僵硬,頸項強直,伴納呆、腹脹,舌質淡,苔膩,脈沉弦或滑。

證候分析:肝藏血主筋,肝腎不足,精血虧虛,不能濡養筋脈,見肢體抽搐、強直、僵硬、脈弦諸癥;脾為氣血生化之源,也為生痰之器,脾虛聚濕生痰,痰濁中阻而見納呆、腹脹、舌淡、苔膩、脈滑等癥。

治法:疏肝健脾補腎,化痰開竅通絡。

處方:交五體摩方加補脾土、揉中脘、揉豐隆。

組成:陰陵泉、陽陵泉、申脈、照海、陰交、陽交、脾土、中脘、豐隆。

施術要領:于陰陵泉施以揉法、補法,穴位位于小腿內側,脛骨內側髁下方凹陷處,揉300次。于陽陵泉施以揉法、補法,穴位位于小腿外側,當腓骨頭前下方凹陷處,揉300次。于申脈施以揉法、補法,穴位位于踝區,外踝尖直下,外踝下緣與跟骨之間凹陷中,揉300次。于照海施以揉法、補法,穴位位于足內側,內踝尖下方凹陷處,揉300次。于陰交施以揉法、補法,穴位位于下腹部,臍中下1寸,前正中線上,揉300次。于陽交施以揉法、補法,穴位位于小腿外側,外踝尖上7寸,腓骨后緣,揉300次。于脾土施以直推法、補法,穴位位于拇指橈側緣,從指尖推向指根,推500次。于中脘施以揉法、補法,穴位位于腹部前正中線上,臍上4寸,揉300次。于豐隆施以揉法、瀉法,穴位位于小腿前外側,當外踝尖上8寸,條口外,距脛骨前緣兩橫指,揉300次。

方解:五體即筋、骨、脈、肉、皮五者,與五臟相對應,此五者失養則機體虛弱,肢體強硬,活動不靈。陽陵泉為足少陽膽經的合穴,又為膽經下合穴,是八會穴之筋會穴,具有強筋止攣之功。陰陵泉為足太陰脾經的合穴,有補氣血、促運化、防生痰的作用。申脈為陽蹺脈與足太陽膀胱經之交會穴,照海為陰蹺脈與足少陰腎經交會穴,對二穴施術具有補腎元、調營衛的作用。陽交為足少陽膽經腧穴,又為陽維脈之郄穴;陰交為任脈腧穴,也是任脈與足少陰腎脈、沖脈的交會穴,對二穴施術,具有調沖任、益氣血的作用。諸穴合用,平秘陰陽,調和營衛,柔筋緩節,可用于治療腦癱。脾土為小兒特有穴位,推之有健脾胃、補氣血的作用。中脘為任脈腧穴、胃的募穴,揉之能健脾開胃,促進食欲。豐隆為足陽明胃經絡穴。柳少逸《經絡腧穴原始》認為:“脾為生痰之源,豐隆穴有和胃降逆、豁痰化濁之功,為治痰之要穴。”

2 病案舉隅

患兒,女,年 齡7 個 月,2019 年6 月16 日 初 診。主訴:患兒出生至今各項運動發育遲緩,伴左側上肢活動障礙。現病史:患兒系早產,胎齡26+2周,出生體質量800 g。產后窒息持續復蘇23 min。極早產兒貌,反應差,面色略發紺,呼吸節律不規則,哭聲低弱,口唇略發紺,吸氣三凹征弱陽性,聽診雙肺呼吸音低,可聞及濕啰音,四肢肌張力降低,吞咽反射減弱,覓食反射、吸吮反射、握持反射、擁抱反射未引出。出生后2 d做顱腦彩超示:右側室管膜下出血。以“早產嬰兒”“超低出生體質量”“新生兒輕度窒息”“新生兒肺透明膜病”“先天性肺炎”“極度不成熟”入住本地區級醫院住院治療68 d。診見患兒神志清,精神可,頭發稀疏干黃,每日奶量400 m L左右,大便每日1次,小便正常。無發熱惡寒,無惡心嘔吐,眠可。舌淡紅,苔薄白,指紋色淡。查體:頭控略差,不能翻身,雙手抓握能力欠佳,以左手為甚,左側拇指內收,追視略差,左側上肢肌張力略高,左下肢肌力Ⅳ級。握持反射仍存,擁抱反射仍存。

辨證:胎稟不足,脾腎兩虛,髓海失充。中醫診斷:痿證。治法:健脾補腎,填精益髓,活血通絡。處方:榮督九穴摩方合治痿九穴摩方。榮督九穴摩方:長強、腰俞、命門、筋縮、至陽、大椎、風府、百會、水溝。治痿九穴摩方:氣沖、足三里、大杼、上巨虛、下巨虛、人迎、膻中、百會、風府。

施術要領:于榮督九穴摩方諸穴施以揉法、補法,于水溝、風府穴各揉30次,余穴各揉300次。于治痿九穴摩方諸穴施以揉法、補法,于人迎揉30次,余穴各揉300次。每日推拿1 次,連續推拿6 d,休息1 d。1個月為1 個觀察期。以上處方結合中藥膏滋方內服。中藥膏滋方藥物組成:熟地黃50 g,山萸肉50 g,山藥50 g,菟絲子50 g,枸杞子50 g,覆盆子50 g,桑椹50 g,女貞子50 g,川續斷50 g,杜仲50 g,黨參50 g,白術50 g,制龜甲100 g,鹿角片100 g,玄駒60 g,紅景天50 g,淫羊藿30 g,當歸30 g,白芍30 g,焦三仙各100 g,炙甘草50 g。每劑熬制500 m L 膏,早晚各服15 m L,飯前半小時口服。治療1個月后,患兒頭控有改善,握持反射、擁抱反射明顯減弱。每日奶量500～600 m L。二便調,舌淡紅,苔薄白,指紋色暗。調整上方加補脾經、揉中脘各300次,以促進脾胃運化功能。余穴施術要領同前。觀察患兒無明顯不適,家長配合默契,治療3個月后頭控良好,坐位穩當,能仰臥位向左、右側翻身至俯臥位,俯臥位時肘支撐胸部可離開床面;與人眼神交流可;納可,眠好,二便調;舌淡紅,苔薄白,脈細,指紋色淡。上方微調治療6個月后,患兒爬行流利,表情豐富自然,咿呀學語。治療1年后,患兒獨立行走穩當,認知及理解能力明顯提高,日常言語流利,吐字清晰;右側肢體活動靈活自如,左側肢體肌張力略高,粗大動作可,精細動作欠佳,可自行進食;生理反射存在,病理反射未引出。

3 小結

小兒腦癱的治療重在及時,貴在堅持,臨床上以方證立論,辨病與辨證相結合,及時正確施治,能收到較好的效果。本病病變部位在腦,可引起全身多種癥狀。健脾補腎、填精益髓為其根本治法,佐以調樞機、和營衛、化痰濁、開竅醒神、息風止痙等治法。益元榮督九穴摩方、治痿九穴摩方可作為各型腦癱的基礎方應用,臨床中可結合百脈朝會摩方、通達原氣摩方、天星十一穴摩方、火旺土健九穴摩方等化裁。