基于“治風先治血”探討養血柔肝針法治療老年皮膚瘙癢癥

吳 祎,吉學群,張雅楠,陸洋韜

(1.天津中醫藥大學,天津 300192;2.天津市中醫藥研究院附屬醫院,天津 300120)

老年皮膚瘙癢癥是一種無明顯原發性皮膚損害,而以瘙癢為主要癥狀的皮膚病,其主要特點是發病年齡超過60歲且每日或幾乎每日瘙癢,持續6周以上,可累及全身或局部皮膚[1]。本病屬于中醫“癢風”范疇,根據皮損和發病部位不同,又稱“爪風癢”“血風瘡”等,多表現為皮膚干燥瘙癢,血痕累累,伴頭暈眼花,兩目干澀,失眠多夢,舌紅少苔,脈細數。吉學群主任認為該病病機為血虛化燥生風,肌膚失于濡養所致,從“治風先治血”出發,采用張智龍教授[2]所創養血柔肝針法治療,臨床療效顯著,且拓展了臨床治療老年皮膚瘙癢癥的診療思路。

1 血虛化燥為其本,因風致癢為其標

《黃帝內經》曰:“風邪客于肌中,則肌虛,真氣發散,又夾寒搏皮膚,外發腠理,開毫毛,淫氣妄行,則為癢也。”風邪郁于皮膚,使肌肉腠理松散,營衛不和,正氣耗散,又與邪搏于皮膚,則發為瘙癢。《外科證治全書》指出:“癢風,遍身瘙癢,并無疥瘡,搔之不止,肝家血虛,燥熱生風。”肝血虧虛,化燥化熱生風,發為皮膚瘙癢。朱丹溪認為“諸癢為虛,血不榮肌腠,所以癢也”,氣血虧虛不能濡養肌腠,發為癢病。戚璐等[3]認為老年皮膚瘙癢癥的致病因素主要為素體虧虛,外感風邪;李佳凝等[4]認為老年皮膚瘙癢癥的主要病因病機為陽虛阻絡。筆者通過總結歷代醫家對皮膚瘙癢癥的認識,結合多年臨床經驗,認為老年皮膚瘙癢癥的常見病機為血虛化燥為其本,因風致癢為其標。

風與寒、暑、濕、燥、火同屬六氣,其具有善行、數變、動搖不定等特點,故其致病多呈游走性。張志聰云:“風乃東方生氣之主,為四時之首,能生長萬物,亦能害萬物。”正常之風乃沖和之象,蘊含生氣,于人可為其所養;而風邪則是氣之異動,悖時而變,于人為病理之風,可為其所害。風邪致病當首分內外,與血的關系密不可分。臟腑功能失調,機體失去陰陽平衡,陰血失充,血虛生風而致癢,此為內風。葉天士在《臨證指南醫案》中指出“血液傷極,內風欲沸”,陰血及津液耗傷太過,內風由生。老年患者肝腎不足,氣血生化無源,津液虧損,使肌膚失于濡養,致化燥生風,燥盛則干,風盛則癢。丁賀山[5]認為血虛風燥型皮膚瘙癢癥是常見的皮膚病之一,臨床通過養血潤膚方治以補血活血、涼血潤膚,治療效果顯著。

《諸病源候論》曰:“風瘙癢者,是體虛受風,風入腠理,與氣血相搏,而俱往來于皮膚之間,邪氣微不能沖擊為痛,故但瘙癢也。”蓋素體虧虛,風邪入侵,蘊于腠理之間,導致體表營衛失和,氣血耗傷,肌膚失于濡養,發為瘙癢。又因氣血虧虛,藩籬不固,風邪外襲,郁于體表,邪氣與氣血相搏,皮膚不得疏泄,表現為瘙癢難耐,或抓痕血痂,或發斑灼熱,或干燥脫屑[6],此為外風。

2 治風先治血,血行風自滅

“治風先治血,血行風自滅”首載于《金匱要略》,可從“婦人六十二種風,及腹中血氣刺痛,紅藍花酒主之”窺其義,后于南宋·陳自明《婦人良方大全》中明確提出,書中云:“賊風偏枯者,是體偏虛受風,風客于半身也……夫偏枯者,其狀半身不遂,肌肉枯瘦,骨間疼痛,神智如常,名曰偏枯……古人有云:醫風先醫血,血行風自滅是也。治之先宜養血,然后祛風,無不愈者。宜用大八風湯、增損茵芋酒、續斷湯以養其血,則風自祛矣。”

筆者認為:其一,文中謂“治風”即為治療婦人邪風久留經絡而致的中風偏枯,而非泛指風邪或風證。古人以樹喻人,樹木失去水之滋養而成“津液不蔭注而先枯槁”,樹木枯槁在先,而后為風所侵。婦人產后精血虧虛,如同“水不涵木”,則肝木枯槁,然后“正氣不足,則為邪害”,外風侵襲人體,流竄于經絡,氣血虧虛不能與外邪相搏,日久而瘀,氣血瘀阻而不能濡養于經脈筋骨,進而出現肌膚麻木、半身不遂等癥狀。其二,《素問·調經論》曰:“人之所有者,血與氣耳。”氣血是組成人體的基本物質,氣血失和,諸病由此而來。風病其本在于氣血失調,病機以血虧為本、風邪為標。正虛則邪湊,血虛可致皮腠開泄,而風邪乘虛而入,故治療當以血為本,滋其化源。《醫方集解》言:“氣通則血活,血活則風散。”通過調養氣血,使氣血充足,運行調暢,內風不為害且外風不得侵,是謂“血行風自滅”也。其三,應明確風邪仍是致病因素之一,故治療不可片面強調養血,當標本兼治,養血兼祛風。故方中多用當歸、芍藥為君,以調肝養氣血,輔以秦艽、防風、獨活等祛邪散風,潤津養血而消風,使“血行風自滅”。筆者認為,由于風藥大多發散辛燥,易耗傷陰血,而此病發生之根本原因為精血不足,如過用辛散溫燥之風藥,陰血愈傷,則病情難愈;陰陽相抱,陰平陽秘即為平人,婦人產后陰血虧虛,欲失其陰守之職,而祛風藥又多辛散,其性清揚欲升,風藥過量,亦助風邪之升,使陰不能守其陽,陽欲脫而不為陰固,則有陰陽相離之勢。正如《醫方集解》所云:“風藥多燥,表藥多散,故疏風必先養血。”治療中配伍活血藥是因血虛則血行易滯,且風邪瘀阻于表,氣血凝滯不通而易形成血瘀,應用補血活血藥促進血行通暢,則風隨血行而散。

由此可見,“治風先治血”這一治則的本質是治病求本和審因論治基本治則的體現。通過調養氣血,使氣血充足,運行調暢,內風不為害且外風不得侵;同時伍以少量祛風藥,風藥與血藥靈活配伍運用,相輔相成,事半功倍,使“血行風自滅”,更有助于祛風。于海潮[7]研究發現以“治風先治血”為指導原則,采用潤膚止癢飲治療皮膚瘙癢癥療效顯著。丁樹棟[8]循“治風先治血”之理,采用活血祛風法治療皮膚瘙癢癥取得明顯的臨床療效。

3 養血柔肝治其本,息風鎮靜治其標

《素問·至真要大論》云:“諸風掉眩,皆屬于肝。”風病的治療首選從肝。吉學群主任認為肝為風木之臟,內寄相火,以血為體,以氣為用,體柔用剛,易升易動,若陰血暗耗,肝體失養,可致肝疏泄失常,生化之源不足,而血虛風燥等證隨之而起,與癢風的形成有密不可分的聯系[9]。如《臨證指南醫案》所云:“肝為風臟,因精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內風時起。治以滋液息風,濡養營絡,補陰潛陽。”肝風的根本病機為肝腎陰虧,陰不制陽而化風。肝體陰而用陽,主藏血,血少則肝陰不足,血虛風動。王冰注釋《素問·五臟生成》曰“肝藏血,心行之,人動則血運于諸經,人靜則血歸于肝臟,肝主血海故也”,所以治血當從肝。皮膚瘙癢癥主因為血虛生風化燥,不得濡養皮膚而發癢。脾主統血,可使氣血運行通暢,到達體表濡養皮膚。故筆者認為老年皮膚瘙癢癥的治療可從肝脾出發。

養血柔肝針法是張智龍教授根據肝臟體陰而用陽、其性剛勁、宜柔宜順的生理特點,研制的一種具有養肝柔肝、疏肝平肝作用的針刺方法[2],臨床可用于治療肝郁血虛、肝旺脾弱、肝脾失和所致的各種病證,故在老年皮膚瘙癢癥的治療上可選用養血柔肝針法治以疏肝健脾、養血祛風。

養血柔肝針法可分為兩部分解讀,第1部分養血柔肝治其本,以調和肝脾功能為先,肝為將軍之官,喜條達而惡抑郁,治療上應疏肝柔肝。穴取陽陵泉,陽陵泉位于腓骨小頭前凹陷處,為足少陽經脈氣所入之合土穴,性屬氣門,有行氣導滯之效,為疏肝解郁之要穴。穴取支溝,該穴為手少陽三焦經脈所行之經火穴,位于上肢前臂外側尺骨與橈骨之間的縫隙處,本經之氣由此循行而上,猶如上肢部的溝渠,走而不守,能調理少陽之經氣,疏利氣機,佐陽陵泉可疏木而松土,以肝膽升發之性助脾胃運化之常。兩穴上下相應,同氣相求,共奏疏通經絡、和解少陽之功。穴取血海,該穴為足太陰脈氣所發之處,氣血歸聚之海,脾血歸聚之海,可扶脾統血,具有調血氣、理血室的功效,既可益氣養血,又可活血化瘀,《醫學入門》言其“善治一切血疾及諸瘡”。穴取三陰交,該穴為足厥陰、太陰、少陰三經之會,可養血調經,疏肝理氣,滋肝補腎,二穴合用,補肝血以養肝體,養有形之血,通無形之氣。穴取陰陵泉,該穴為足太陰脾經合穴,五行屬水,位于小腿內側,脛骨內側髁下緣與脛骨內側緣之間的凹陷中,可健脾化濕,助脾胃行健運之職而不為濕困。脾經之氣在合穴陰陵泉處深入內臟,脾氣主升,胃氣主降,共同調節臟腑氣機升降。因此,陰陵泉具有調節臟腑氣機升降的作用,合血海、三陰交以養血活血,使有形之血輸運有度。穴取足陽明胃經合穴足三里,該穴為經氣充盛合于臟腑之處,可運中州之機,為經氣之樞紐,有升清降濁、化積行滯之功。足陽明經為多氣多血之經,屬胃絡脾,脾胃又為后天氣血生化之源,通過調補脾胃以壯氣血生化之源,氣能行血,血能載氣,使全身氣機升降得宜,與血海、三陰交相佐,使氣血生化有源。穴取足厥陰肝經的原穴、輸穴太沖。原穴是人體氣血、經絡之氣匯聚之所,是臟腑原氣經過和留止的部位。輸穴是經氣漸盛,由此注彼的部位,是經氣運行的樞紐。太沖穴為肝經經脈所注之輸,又是原氣所留之處,故在通經活絡、運行氣血上有其特異性。其性下降,善于疏泄開導,可疏肝理氣,調血通經。

第2部分祛風止癢治其標。穴取足少陽膽經之經穴風池穴,該穴為足少陽經脈氣之所發,手少陽三焦經、陽維脈、陽蹺脈也在此穴交會,3條經絡的經氣都在此處流注,匯聚成池,故為風邪容易侵襲、蓄積的所在,為風邪停蓄之處,是治療風邪所生疾病的重要穴位,祛風息風之要穴。穴取風市穴,該穴為足少陽膽經之要穴,以風之集市而得名,以治游風見長,對以風邪為患的皮膚病具有獨特的功效,且少陽主半表半里,本穴可搜風于表里之間。血海穴既可益氣養血,健脾祛濕,又有祛風、驅蟲、止癢之效。

諸穴合用,使郁滯之肝氣條達舒暢,虧虛之營血生運有常,氣血兼顧,肝脾并治,仿逍遙而功甚逍遙,使血行風自滅,再加祛風止癢,標本兼治。

4 驗案舉隅

患者,男,73歲,2020年6月25日初診。主訴:周身皮膚瘙癢兩年余,加重3個月。現病史:患者自訴兩年前無明顯誘因反復出現周身皮膚瘙癢,搔后不解反而加重,以下肢為甚,在雙下肢外側皮膚可見大面積抓痕,上有結痂。3個月前因瘙癢加重且瘙癢范圍擴大,于某醫院就診,予復方黃柏洗液、爐甘石等西藥治療,效果欠佳,遂來就診。現患者全身皮膚瘙癢無定處,以下肢外側為主,入夜尤甚,搔之不解,局部皮膚可見少量抓痕伴結痂。自覺乏力,口苦,偶有耳鳴,納食尚可,夜寐差,易醒,二便尚可。舌紅苔剝脫,脈弦細。查血壓:165/105 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa)。既往史:高血壓病9年,血壓控制尚可;胃癌切除術后。西醫診斷:老年皮膚瘙癢癥。中醫診斷:癢風(血虛肝郁)。治療:先予以心理疏導,后予以養血柔肝針法針刺治療。針灸選穴:陽陵泉、支溝、陰陵泉、血海、三陰交、足三里、太沖、風池、風市。針刺以得氣為度,于陰陵泉、血海、足三里行捻轉補法,于太沖、風市行提插捻轉瀉法,于陽陵泉、支溝、三陰交行平補平瀉法,留針30 min,隔日1次。5次為1個療程。

1個療程結束后,2020年7月5日患者復診,訴雙下肢仍偶有瘙癢,程度較前明顯減輕,口苦較前明顯改善,夜寐尚可,舌淡苔膩,脈弦細。考慮患者年老且瘙癢日久,肝腎虧虛、水不涵木而陰虛風動,在上述針法基礎上加雙側水泉、太溪、照海穴,以滋養腎陰,再治療1個療程。

兩周后再診,患者自訴瘙癢基本緩解,再治療1個療程以鞏固效果。后期隨訪至今暫未復發。

按語:老年皮膚瘙癢癥多病程較長,皮膚干燥瘙癢,血痕累累,伴頭暈眼花,兩目干澀,失眠多夢,舌紅少苔,脈細數。據《外科證治全書·癢風》記載“遍身瘙癢,并無疥瘡,搔之不止”所述,該病屬于“癢風”。《素問·上古天真論》曰:“男子七八,肝氣衰,筋不能動。”患者為老年男性,肝腎已衰,素體虧虛。該患者為胃癌術后,陰液虧虛,極易血虛生燥而致陰虛風動之疾,繼而出現皮膚瘙癢等癥狀,故可填補肝腎以潤燥養陰,調氣養血以祛風止癢。治療采用養血柔肝針法,治以疏肝健脾、祛風止癢。病在陽之陽(皮膚)者,取陽之合,取膽經之合陽陵泉,與風市、風池、太沖同用,善于開泄,既能疏肝利膽,又兼顧祛風之功,佐手少陽之穴支溝,肝膽升發之性助脾胃運化之常,配合血海、陰陵泉、足三里、三陰交,達養血柔肝之功。肝藏血而屬木,腎藏精而主水,肝腎同源,精血互生,滋腎水以涵肝木,配以足少陰腎經之水泉、太溪、照海,可滋腎陰、養肝體,達到肝腎相生、滋水涵木的目的,使木有水涵而不被風所擾。

5 小結

綜上所述,老年皮膚瘙癢癥為臨床常見病、多發病,辨證主要為陰血不足,血虛生風,可從肝論治,當以養血柔肝治其本、祛風散風治其標。肝、脾、腎同治,使肝氣條達舒暢,內風不得生;陰陽相生,營衛調和,外風不得侵,蓋“治風先治血,血行風自滅”也。