張定華辨治甲狀腺功能亢進癥經驗※

王紅玲,張定華,張東鵬,史曉偉,梁江桃

(1.甘肅中醫藥大學,甘肅 蘭州 730030;2.甘肅省中醫院,甘肅 蘭州 730050)

甲狀腺功能亢進癥簡稱“甲亢”,是指甲狀腺體分泌過多的甲狀腺激素,而引起神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進的一系列綜合征,主要表現為煩躁失眠、心悸、怕熱多汗、進食增多而體質量進行性下降等癥[1]。近年來,甲狀腺疾病的患病率呈升高趨勢,且女性發病率高于男性[2]。對于甲亢的治療,西醫常以抗甲狀腺藥物和手術治療為主,雖療效快,但也產生多種不良反應,如皮疹、肝功能受損、白細胞下降等,且容易復發,而中醫藥治療該病療效顯著,且能降低不良反應[2-5]。

張定華為甘肅省中醫院內分泌科主任醫師,國家級重點?？茖W術帶頭人,甘肅省名中醫,從事內分泌系統疾病診療工作30余載,對甲亢的治療有著豐富的臨床經驗,重視辨病與辨證相結合,提出從心、肝、脾、腎論治甲亢,治以養心、疏肝、健脾、補腎為主。因證型不同,擇藥不同,配伍合理,從而療效顯著。筆者有幸隨張定華老師學習,收獲頗多,現將其治療甲亢的經驗整理如下。

1 病因病機

中醫將甲亢歸屬于“癭病”范疇,又可稱為“癭氣”“癭瘤”。古代醫家認為,甲亢的發病多與情志失宜密切相關。《三國志·魏書》有“發憤生癭”之言,《集驗方》亦有“息氣結癭”之語。可見情志不暢誘發肝郁是導致甲亢的關鍵因素。情志不遂,肝木失去柔順之性,郁積之氣聚而不疏,火熱內生,肝郁火旺,責令五臟,致五臟虛損[6]。故張定華老師認為此病以肝郁為主,日久累及他臟,提出“肝郁本虛”為其關鍵病機,肝郁貫穿該病的始終,本虛以心、肝、脾、腎皆虛為常見。憂愁思慮日久,則見肝郁內熱;甲亢以肝為主,責之于心、脾、腎,肝郁橫犯脾土,脾失健運,則見脾虛痰結;肝郁火旺,下侵腎水,灼傷真陰,陰不斂陽,出現動風之候;肝火旺上逆凌心,母病及子,傷及心陰。可見久病由實轉虛,耗傷氣陰,出現氣虛、陰虛之候,四臟皆虛之象[7]。

1.1 情志失調,肝郁內熱 《諸病源候論·癭候》認為:“癭者,由憂恚氣結所生……動氣增患?！薄夺t宗金鑒》提出肝氣郁結為癭病的病因病機?？梢姽糯t家早已認識到甲亢的消長與情志有關。故張定華老師認為甲亢發病初期多與情志失調、肝郁有關?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费?“諸躁狂越,皆屬于火?！蔽杭哑浇淌谡J為,肝在志為怒,郁滯日久,可化熱、化火[8]?！稖夭l辨》云:“肝為剛臟,內寄相火?！备我匝獮轶w,以氣為用?？梢姼侮幐窝２蛔?肝氣肝陽常有余,有余便可從郁化熱,與血瘀搏結于頸前,發為癭病。張定華老師強調肝郁內熱與甲亢密切相關。若情志失宜,肝失條達之性,經氣郁滯,疏泄失職,津液代謝失常,聚生成痰,郁而化火,與血瘀相搏而致癭。若痰氣凝滯日久,血行瘀滯,則可致癭腫較硬或有結節。此外,就經絡循行而言,頸前喉結正是肝經循行之處,足厥陰肝經貫膈,布脅肋,循于喉嚨,膽附于肝,與肝相表里,二經會于咽喉部,常以順氣為調,若情志不舒,更易化熱。故甲亢發病當以肝郁為先,久則氣、火、痰、瘀合而為患。

1.2 肝郁乘脾,脾虛痰結 《知醫必辨》曰:“肝氣一動,即乘脾土,作痛作脹,甚則作瀉?！敝赋龈斡羰菍е缕⑻撎到Y證的重要因素?！夺t宗金鑒》曰:“小瘰大疬三陽經,頸前頸后側旁生,痰濕氣筋名雖異,總由恚忿郁熱成?！笨梢姲`病與陽明胃經、太陰脾經關系密切,肝郁內傷,脾胃首當受累。丁慧教授從厥陰辨證論治甲亢,認為肝郁不疏,必下克脾土,致脾氣虛,健運失司,聚生成痰[9]。張定華老師秉承五行生克的理論,認為肝木旺則克脾土。脾為后天之本,氣血生化之源,司運化。若情志不遂,郁怒傷肝,肝失柔順之性,橫乘脾土,而致脾氣虛弱。脾為生痰之源,脾虛則運化失宜,水濕內停,聚濕成痰,久郁化熱,壅結于頸前發為癭病。

1.3 肝陰不足,陰虛動風 林蘭教授認為,甲亢的病變部位與肝腎有關,肝郁而致陰不足,久則累及腎,致乙癸陰虛,木失水涵,則肝風內動[10]。呂久省教授亦認為,肝木久郁生火,風氣內生,可見口舌、雙手顫動之象[6]。故張定華老師認為癭病與肝風內動相關。肝郁氣結,久而化火上逆,肝氣亢逆于上,又因肝腎同源,耗傷乙癸之陰,陰虛陽亢,水不涵木,浮陽不潛,繼而陰不制陽,肝之陽氣升動無制,亢而化風,輕則出現四肢抽搐、頭暈目澀,重則突然昏倒、不省人事、半身不遂,發為中風?？梢?肝郁化熱傷陰是導致癭病后期動風的重要因素。

1.4 久病傷陰,氣陰兩虛 徐云生教授認為甲亢后期,陰虛火旺日久,耗氣傷陰,病情遷延,累積心、肝、脾、腎,出現臟腑皆虛之象[5]?！鹅`樞·本神》提出“陰虛則無氣”。陰傷日久氣亦虛,久病氣陰兩虛。故張定華老師認為,癭病后期主要是氣陰兩虛,與各臟腑皆相關。癭病日久,致肝郁化熱,灼傷陰津,呈陰虛火旺之象。乙癸同源,陰液相互滋生,肝郁火旺,耗傷真陰,則見乙癸陰虛;肝火上灼心陰,母病及子,傷及心陰或因腎水不足,不能上濟心火,心火亢盛而致心陰虛;久病耗傷營氣、營陰,致脾陰虧虛,脾陰虛本質屬氣陰兩虛[11]。后期傷津耗氣,脾陰虧虛,營氣、營陰不足,故見氣倦乏力、怕熱汗出。故該病以肝郁本虛為主,后期可見心、肝、脾、腎皆虛之象。

2 辨證論治

2.1 肝郁內熱 初期多因情志不遂,肝失條達,氣機郁滯,津液不布,聚濕成痰,久郁化火,壅結于頸前,發為癭病。臨床癥見頸前腫塊,質軟光滑,煩熱汗出,急躁易怒,心煩多夢,面部烘熱,口苦。舌質紅,苔薄黃,脈弦數。治以疏肝清熱、消癭散結之法。內服方藥組成:柴胡20 g,黃芩片15 g,野菊花20 g,夏枯草20 g,浙貝母15 g,白芍20 g,板藍根20 g,炙甘草20 g,黃芪30 g,丹參20 g,郁金20 g。方中柴胡、黃芩疏泄少陽氣機,調暢肝氣;黃芩、野菊花、浙貝母、夏枯草、板藍根清熱瀉火散結;因火熱之邪易截傷陰津,加炙甘草、白芍酸甘化陰,使陰津得復;重用黃芪增強益氣之效;丹參、郁金清心除煩安神。若氣郁日久,血行瘀滯,癭腫較硬或有結節,可加莪術、當歸等活血化瘀散結。

2.2 脾虛痰結 肝郁日久,橫逆乘脾,致脾氣虛弱,運化失司,水濕停聚成痰,壅結頸前,發為癭病。臨床癥見頸前癭腫,心慌手抖,肢體困重,神倦乏力,脅肋脹滿疼痛,面色無華,食少便溏。舌紅,苔白或膩,脈細弦。治以疏肝解郁、健脾散結之法。內服方藥組成:柴胡20 g,黃芩片15 g,夏枯草15 g,浙貝母10 g,清半夏15 g,白芍15 g,炙甘草20 g,酒黃精25 g,麥冬15 g,黃芪30 g,厚樸15 g,廣藿香15 g。張定華老師常用柴胡、黃芩調暢肝氣;重用黃芪、酒黃精益氣健脾,使正氣旺以助脾化濕;白芍、炙甘草酸甘化陰,增強健脾益氣之效;浙貝母、清半夏燥濕化痰;夏枯草化痰散結;厚樸、廣藿香溫燥辛香,可燥濕健脾,行氣和中,以化中州濕阻。若肝郁上犯胃土、多食易饑者,可加生石膏、大黃清瀉胃火。

2.3 陰虛動風 肝郁內熱日久,肝火上逆,耗傷肝腎之陰,致陰虛陽亢,水不涵木,陰不斂陽,陽氣升動無制,亢而化風。臨床癥見頸前腫大,質地較硬,怕熱汗出,心煩失眠,手足抽搐,眩暈耳鳴,潮熱盜汗。舌紅少苔,脈弦細數。治以補腎息風、滋陰止痙之法。內服方藥組成:柴胡20 g,黃芩片15 g,夏枯草15 g,制遠志15 g,白芍20 g,炙甘草20 g,麥冬15 g,黃芪30 g,威靈仙15 g,磁石20 g(先煎),龍骨20 g(先煎),龜甲20 g(先煎),鱉甲20 g(先煎)。方中柴胡、黃芩疏肝解郁;白芍、炙甘草酸甘化陰;麥冬、黃芪加強益氣養陰之效;夏枯草化痰散結;磁石、龍骨入心、肝、腎經,平肝陽,益腎陰,安心神;制遠志交通心腎,加強安神之效;威靈仙通達十二經,利經絡,改善筋脈拘急癥狀;龜甲、鱉甲味咸性寒,入肝、腎經,滋陰潛陽息風。若久耗精血,而見消瘦乏力,婦女月經量少或經閉者,可加山茱萸、熟地黃補腎益精。

2.4 氣陰兩虛 久病郁而化火,灼傷陰津,致陰虛火旺,出現心、肝、脾、腎皆虛之象。臨床癥見頸前腫塊,質軟,心煩少寐,汗出,神疲倦怠,手指顫動,眼干。舌紅少苔,脈弦細數。治以益氣養陰、寧心柔肝之法。內服方藥組成:柴胡20 g,黃芩片10 g,夏枯草15 g,制遠志15 g,白芍20 g,炙甘草20 g,麥冬15 g,黃芪30 g,威靈仙10 g,酸棗仁15 g,五味子10 g,酒黃精30 g,當歸15 g。方中柴胡、黃芩調暢肝氣;麥冬、黃芪、酒黃精益氣養陰;炙甘草、白芍、五味子酸甘化陰,加強益氣養陰之效;當歸、酸棗仁、遠志入心經以養心安神;夏枯草消癭散結;威靈仙利經絡,緩解肢體抽搐。若真陰不足、相火內擾而見腰膝酸軟者,可加牛膝、女貞子滋陰降火。

3 辨證用藥

臨床中,張定華老師緊扣甲亢“肝郁本虛”的病機,提出用柴胡、黃芩、炙甘草、麥冬、黃芪、當歸、白芍、夏枯草作為甲亢診療的基礎方。夏枯草中槲皮素、木犀草素、山柰酚、谷甾醇可通過參與細胞免疫、炎性反應、線粒體凋亡起到抗甲狀腺癌的作用[12];當歸-黃芪能改善血液流變學,刺激造血干細胞增殖分化白細胞[13];柴胡皂苷A具有抗炎、抗抑郁的作用[14];黃芩苷可通過抑制細胞凋亡、調控蛋白表達以改善抑郁癥狀[15];麥冬皂苷D能抑制內皮細胞凋亡,起到抗炎作用[16]。

對于基礎方與辨證用藥的理解,張定華老師認為肝郁貫穿該病始終,故疏肝解郁之品是必投之藥,常用柴胡、黃芩解少陽之郁;此病后期常由肝累及他臟,出現心、肝、脾、腎皆虛之象,故重用益氣養陰之品。黃芪味甘性溫,可益氣養陰;炙甘草、白芍酸甘化陰,既可緩和柴胡辛燥之性,又可加強斂陰之效,且炙甘草可調和方中諸藥。當歸味甘而補,味辛而散,與白芍配伍,既可養心肝陰血,以柔肝體,又可活血行氣,以助消腫散結,氣血并調,為治療瘡瘍腫毒之良藥。張定華老師認為夏枯草是治療甲狀腺疾病的專藥,夏枯草具有散結消腫、清肝火的作用。若肝郁日久,可化熱為毒,清熱解毒之品可助他藥行氣活血、化痰散結,在基礎方上常加野菊花、板藍根、浙貝母。野菊花辛散苦降,能清熱瀉火解毒,為治療疔癰之要藥;板藍根性味苦寒,可解毒利咽,二藥合用,可加強清熱解毒之效。浙貝母有清熱化痰散結之功。若木郁橫克脾土,脾失健運,致脾虛痰結,在基礎方上喜用清半夏燥濕化痰,厚樸、廣藿香助脾運,以化中州濕阻,白術、茯苓健脾益氣,與化濕藥合用,使補而不滯。若肝郁日久,累及腎臟,致乙癸陰虛,出現動風之候,則在基礎方上加磁石、龍骨以壯水涵木,滋陰柔肝,平息內動之虛風,龜甲、鱉甲滋腎陰而降相火,加強息風之效。若肝旺上逆凌心,母病及子,傷及心陰,出現心煩不寐之癥,則在基礎方上加酸棗仁、遠志、茯神養心安神。若頸前結節較硬,則在基礎方上加郁金、丹參、莪術、三棱活血化瘀,郁金藥性偏寒,可入氣分、血分,善治肝郁氣滯導致的血瘀,丹參養血除煩,補而不滯,使瘀化而不傷營血。莪術入肝之氣分,為氣中之血藥,三棱入肝之血分,破血中之氣,為血中之氣藥,兩藥合用,氣血雙施,加強活血化瘀之功。

4 典型病案

患者,女,45歲,2021年12月10日初診。主訴:雙側頸前區腫大伴有心慌、手抖1個月余?，F病史:患者1個月前無明顯誘因出現雙側頸前區腫大伴有心慌、手抖,遂至當地醫院就診。查甲狀腺功能提示:三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、血清游離甲狀腺素(FT4)均升高,診斷為“甲亢”。現為求進一步治療特來就診。刻下癥:雙側頸前區腫塊,質地較硬,伴有吞咽困難,心慌、手抖,煩躁咽痛,怕熱汗出,倦怠乏力,夜寐欠安,眩暈目澀,食少腹脹,口渴,便干。舌質紅,苔薄黃,脈弦細數。2021年12月10日于我院查甲狀腺功能:促甲狀腺激素(TSH)0.02 mIU/L,血清游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)30.20 pmol/L,T3 3.50 nmol/L,FT4 68.89 pmol/L,T4 165.4 nmol/L,甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)>1 300 IU/L,甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)269.8 IU/L。西醫診斷:甲狀腺功能亢進癥。中醫診斷:癭病,屬肝郁內熱、氣陰兩虛證。處方:柴胡20 g,黃芩片10 g,野菊花20 g,板藍根20 g,炙甘草20 g,麥冬15 g,威靈仙15 g,黃芪30 g,酒黃精30 g,當歸20 g,白芍20 g,莪術15 g,郁金20 g,制遠志15 g,夏枯草15 g。7劑,水煎,每日1劑,分早晚兩次溫服。同時予以口服甲巰咪唑片[默克制藥(江蘇)有限公司,國藥準字J20171078,10 mg/片]每次15 mg,每日兩次。

12月17日二診:患者急躁咽痛,心慌手抖、乏力較前明顯緩解,手足汗出減少,但脘腹痞悶,嘔吐,舌紅,苔白膩,脈滑。在一診方基礎上,加厚樸15 g、廣藿香15 g、枳殼10 g理氣化濕和中。續服7劑,水煎,每日1劑,分早晚兩次溫服。西藥繼續維持原劑量口服。

12月24日三診:患者心慌手抖、怕熱、汗出、倦怠乏力癥狀消失,吞咽活動基本恢復正常,無胃脘部不適,無其余不適癥狀。復查甲狀腺功能基本恢復正常。繼服上方7劑,鞏固療效。囑患者重視情志,保持心情舒暢,定期復查甲狀腺功能。后門診隨訪復查甲狀腺功能,均無明顯異常,上述癥狀未見復發。

按語:本案患者為青年女性,長期因工作壓力大,時常郁悶生氣,前來就診。肝為剛臟,體陰用陽,以氣為用,朱丹溪在《丹溪心法》中提到“凡氣有余便是火”。氣指陽氣怫郁或亢盛,情志不遂,肝體失用,陽氣怫郁,氣機阻滯,郁而化火化熱;陽氣亢盛,煎熬陰津,煉液成痰,痰火壅結于頸前,故呈一派火熱陰傷之象,出現煩躁咽痛、怕熱、汗出、口渴、便干癥狀;郁熱日久,血行瘀滯,導致頸前腫塊質地較硬;病久傷陰,津液代謝異常,出現心、肝、脾、腎皆虛之象。肝腎同源,久病則乙癸陰虛,陰津不能上榮清竅、濡養四肢而出現眩暈目澀、手抖等癥;木旺犯土,脾氣虛弱,運化失職,不能布散水谷精微而致倦怠乏力、食少腹脹;母病及子,肝火旺盛損及心陰,或腎水不足,不能上濟心火,心火亢盛傷及心陰,虛火內擾而致心慌、夜寐欠安。張定華老師認為肝郁貫穿該病始終,故用小柴胡湯中的經典藥對柴胡、黃芩調和表里,和解少陽,一散一清,共解少陽之郁;野菊花、板藍根、夏枯草、黃芩清熱瀉火散結;重用黃芪、酒黃精、麥冬益氣滋陰制陽,且麥冬可滋養肺胃,以防木旺上犯胃土之變;當歸、芍藥養心肝陰血,補肝體助肝用,安神;郁金辛散苦泄,與制遠志配伍,加強安神之效,與莪術配伍,加強活血祛瘀之功;威靈仙祛風通絡止痙;白芍、炙甘草酸甘化陰,以斂陰柔肝息風,且炙甘草可調和諸藥。二診時,患者癥狀已明顯緩解,自訴近期有脘腹痞悶、嘔吐癥狀,故加厚樸、廣藿香、枳殼理氣化濕和中。三診時,患者諸癥基本消失,繼服上方7劑,以鞏固療效。后門診復查,上述癥狀均未復發。

5 小結

隨著生活水平的提高,人們的工作、生活壓力越來越大,甲狀腺疾病已成為臨床的常見病與多發病,若僅靠西醫治療,雖療效快,但不良反應較大,而中醫藥療法可彌補西藥的不足,具有良好的臨床療效和安全性,可改善癥狀,縮短病程,降低不良反應發生率與復發率。張定華老師除了重視對甲亢進行系統辨證外,還強調在使用中醫藥治療時應斟酌病情,適當減少西藥的常規用量,但不可盲停西藥,以免復發;同時也要重視調節情志,保持精神愉快,治中有防,才能達到較好的治療效果。