曹月英運用六經辨治肝硬化腸道感染經驗

王 振,李懷長,曹月英

(山西省中醫院,山西 太原 030012)

腸道感染是肝硬化常見的并發癥,也是病情加重的重要誘發因素,主要由于肝硬化患者存在多種免疫防御機制改變、腸道運動功能減退、腸黏膜屏障受損及腸道細菌過度生長等多種致病因素。盧向東等[1]報道肝硬化感染部位以呼吸道、腸道感染為主。腸道感染常使病情加重,嚴重者可危及生命安全。目前臨床治療肝硬化腸道感染多使用抗生素、益生菌等,但抗生素使用后易導致二重感染率、耐藥率升高,導致其防治面臨諸多問題。

曹月英主任醫師為山西省名老中醫,現任全國中醫肝膽專業委員會委員,山西省中醫學會第2屆內科專業委員會副主任委員,享受國務院政府特殊津貼,從事中西醫結合治療肝病教學、科研、臨床工作50余載,具有扎實的理論基礎及豐富的臨床經驗,且重視采用經方治療肝病。曹月英主任醫師運用六經辨治肝硬化腸道感染,取得顯著療效,現將其經驗介紹如下。

1 肝硬化腸道感染的中醫病因病機

肝硬化歸屬中醫“積聚”“鼓脹”等范疇。發病原因主要是長期受到病毒侵襲、酒食不節、嗜食膏粱厚味、情志不調、蟲毒侵犯等,致肝氣不調,肝血不暢,氣滯血瘀阻絡,致肝失柔和之體、沖和之性,而成有形之積。

腸道感染歸屬中醫“泄瀉”“腹痛”等范疇。發病原因主要是飲食所傷、情志失調、脾胃虛弱、命門火衰,致脾運化失職,清濁不分,水谷不化,而成泄瀉。

曹月英主任醫師熟讀經典,根據清·俞根初《重訂通俗傷寒論》中“六經鈐百病”,提出肝硬化腸道感染可采用六經辨治。清·黃元御《傷寒懸解》謂:“肝司營血。”“寒則傷營,營秉肝木之氣,其性溫升而發散,得寒邪之束閉,而營血愈發,則衛郁而惡寒?！苯Y合以上病因病機,曹月英主任醫師認為肝硬化肝血瘀滯,致營衛不和,易受外邪侵襲,形成太陽病,津液溢于陽明而下利。由于長期受到病毒侵犯,情志不遂,煩惱郁怒,致肝失柔和之體,少陽不和,橫逆克伐太陰,升降失職,發生泄瀉。曹月英主任醫師認為酒體陰而性陽,為水谷腐熟的濕熱之品,或因恣食肥甘,濕熱內生,致運化失職,升降失調,清濁不分,出現下利而渴之陽明病;或貪涼陰冷,損傷脾陽,形成下利不渴之太陰病?！短m室秘藏》謂:“脾濕有余,腹滿食不化。”肝硬化日久,肝血瘀滯,肝氣不足,子盜母氣,致腎陽虛,陰寒內盛,下焦不得溫煦,水谷不別而形成少陰病。明·張介賓《景岳全書·泄瀉》謂:“腎為胃關,開竅于二陰……今腎中陽氣不足,則命門火衰,而陰寒獨盛,故于子丑五更之后,當陽氣未復,陰氣盛極之時,即令人洞泄不止也?！辈茉掠⒅魅吾t師根據六經氣化理論,指出肝硬化后期多出現寒熱錯雜之厥陰病,厥陰本虛寒,邪居半表半里,無直接出路,郁而化熱,形成上熱下寒之證。如《傷寒論》曰:“傷寒脈微而厥……烏梅丸主之,又主久利。”周曉玲認為,慢性肝病發展到后期,疾病往往寒熱錯雜、陰陽失調,與厥陰病病機不謀而合[2]。

2 治療原則

曹月英主任醫師認為,隨著肝硬化免疫解毒功能逐步降低,急性期多見于肝硬化代償期,以太陽病、陽明病為主,治療以汗、清法為主,給邪氣以出路,邪祛正自安;緩解期多見于肝硬化失代償期,多見于太陰病、少陰病、厥陰病,治療以溫、補、和法為主,病位在肝、脾、腎,以調肝、健脾、溫腎為法,達到木調水土和的目的,恢復其氣化功能,而泄瀉自止。忌澀腸止利,閉門留寇,而致毒素不能排出,從而誘發肝性腦病。診治時祛邪與扶正無明確界限,且六經可相互轉化。此外,臨床中少陽不和、肝脾不調、中土不運可伴隨肝硬化全程,后期多伴有血虛水盛。

3 辨證用藥經驗

胡希恕教授提出“方證是辨證的尖端”。曹月英主任醫師認為辨方證的精髓在于抓主癥,臨證需分3步走,先抓主癥,再辨六經,繼辨方證,結合汗、清、溫、補、和治法,使臨證簡易可行,具體如下。

3.1 六經三陽病——治法汗、清、和 ①如下利伴脈浮、發熱、惡寒,應用太陽病汗法,選方葛根湯。《傷寒論》曰:“太陽陽明合病,自下利者,葛根湯主之?！辈茉掠⒅魅吾t師指出,此證多見于肝硬化早期,雖有肝硬化,但尚未影響體內一氣周流之氣血運行,感邪后,機體調動陽氣運行于肌表以祛邪,太陽經脈充滿后溢于陽明經,形成太陽陽明合病,下利汗出即愈。②如脈滑數,伴發熱口渴,用陽明病清法,選方葛根芩連湯。司徒淳羽[3]研究指出,采用葛根芩連湯治療脾胃濕熱型腹瀉型腸易激綜合征,較雙歧桿菌三聯活菌治療能提高治療總有效率。曹月英主任醫師指出,該方證有無表證均可用。腹痛明顯,加煨木香、炒白芍行氣止痛;里急后重,加熟大黃、炒枳實行氣通腑,取通因通用之意;熱盛,加馬齒莧、白頭翁加強清熱解毒之功;后期熱盛津傷,用黃連阿膠湯清熱養陰。③如脈弦,伴寒熱往來、口苦,應用少陽病和法,選方小柴胡湯。曹月英主任醫師指出,臨證需根據濕邪性質合方治療,如濕邪偏盛兼化熱,合三仁湯祛濕清熱。高謙[4]采用小柴胡湯合三仁湯治療反復發作、遷延不愈的外感發熱性疾病,療效尤佳。寒濕較著,給予柴胡桂枝干姜湯;水濕明顯,合五苓散利小便、實大便;脾虛生化不足,伴頭暈、乏力、雙下肢水腫等血虛水盛之證,加當歸芍藥散養血利水。

3.2 六經三陰病——治法溫、補、和 如下利伴脈沉緩,口不渴,胃脘痞滿,應理中溫化中焦,選方人參湯合五苓散。伴腎陽虛,則脾腎同調,加制附子溫補腎陽,取火生土之意;納差,加焦三仙健脾消食;腹脹,加砂仁、炒萊菔子醒脾消脹。如脈沉細,伴畏寒、口不渴、手指厥逆,為少陰病,應用四逆輩溫法,選方真武湯去白芍加干姜。曹月英主任醫師指出,下利較著,加五苓散;脾虛明顯,加四君子湯健脾運濕。如脈沉細數,伴口渴、手指厥,為厥陰病,應平調寒熱,選方烏梅丸。曹月英主任醫師指出,如中土虛弱明顯、下寒較輕者,給予甘草瀉心湯治療;如療效不顯,用甘草瀉心湯合四逆散治療,調肝氣,有助于平衡寒熱。

4 典型案例

患者,男,56歲。2019年5月27日初診。患者腹瀉伴發熱1周(體溫39.6～40.0 ℃)。診斷為肝炎后肝硬化(乙型、酒精性肝炎)失代償期,腹水形成,腸道感染。血常規:白細胞計數(WBC):11.0×109/L,嗜中性粒細胞百分比(NE%):79.8%,降鈣素原(PCT):2.89 ng/m L。先后予左氧氟沙星、舒普深、美羅培南、利奈唑胺、替加環素治療,效差。中藥湯劑先后予以柴胡桂枝湯合升降散、補中益氣湯、白虎湯合生脈散加金銀花、連翹治療,均效差。6月8日12:50患者高熱,體溫39.6℃,予吲哚美辛栓1枚塞肛;18:50出現寒戰、發熱,體溫39.4℃,再次予吲哚美辛栓1 枚塞肛。6 月9日6:00 體 溫39.3 ℃。血 常 規(6 月8 日):WBC:15.3×109/L,NE%:79%,PCT:5.08 ng/m L。凝血檢查:凝血酶原時間(PT):15.4 s。肝功能:天門冬氨酸氨基轉移酶(AST):352 U/L,白蛋白(ALB):26.6 g/L,總膽紅素(TBiL):27.9μmol/L。細菌內毒素<5 pg/m L,真菌(1-3)-β-D 葡聚糖<10 pg/m L。刻診:精神焦慮,煩躁,發熱,無惡寒,寒熱往來,午后潮熱,周身汗出,惡心,口干,腹瀉,每日十余行,綠色稀水樣便,胃納、睡眠差,舌質淡暗紅、少津,苔灰白黃膩、稍厚,脈細數無力。西醫診斷:肝硬化,腸道感染。中醫診斷:泄瀉;證型:少陽不和,濕熱內阻。治法:和解少陽,祛濕清熱。方予小柴胡湯合三仁湯加減。方藥:柴胡10 g,黃芩片15 g,姜半夏10 g,太子參10 g,生姜6 g,炙甘草6 g,大棗6 g,苦杏仁10 g,生薏苡仁10 g,白豆蔻10 g,滑石15 g,厚樸15 g,通草10 g,炒麥芽10 g。免煎劑1劑,每日兩次。藥后當日19:00體溫38.7 ℃,次日7:30體溫38.4 ℃,精神、腹瀉均好轉,繼服5劑,體溫波動在36.8～37.1 ℃。6 月12 日血常規:WBC:14.2×109/L,NE%:75.7%,PCT:6.28 ng/m L。大便培養:未檢出沙門菌、志賀菌。后予原方7劑,1 個月后電話隨訪,患者體溫波動在36.6～37.4 ℃,大便每日1行,偏稀。

按語:該患者在診治過程中使用抗生素未取得顯著療效,中醫先后辨證為少陽太陽合病,采用甘溫除熱法治療療效均差。曹月英主任醫師指出診治思路如下。主癥:發熱,惡心,腹瀉,汗出熱不退。①發熱辨證,根據“嘔而發熱者,小柴胡湯主之”,故選小柴胡湯為主方。②《傷寒論》中發熱與腹瀉并見,稱協熱利,分別為葛根芩連湯、桂枝人參湯。胡希恕教授指出葛根芩連湯證為太陽陽明合病,桂枝人參湯為太陽太陰合病[5]。二方均有太陽病,提示邪氣需從表解,脈應浮,脈證不符。③為何汗出熱不退? 四診分析,患者腹瀉、舌苔灰白黃膩,提示濕邪不化、濕邪化熱。濕邪不化,無形之熱邪與有形之濕邪相依,膠著難消,且使用吲哚美辛栓致大汗出,如《金匱要略》云:“汗大出者,但風氣去,濕氣在,是故不愈也?！惫视萌蕼稀持?、滲下。④患者嘔而發熱、腹瀉并存,劉渡舟教授六經辨證為少陽太陰合病、膽熱脾寒[6],為何不用柴胡桂枝干姜湯? 因為柴胡桂枝干姜湯為少陽合并太陰,太陰偏于寒化。小柴胡湯合三仁湯為少陽合并太陰,太陰偏于濕化伴化熱。⑤該患者發熱半個月,每日用吲哚美辛栓發汗。A.正確的汗法:遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。B.陽加與陰為之汗。汗出過多會損陽傷陰,產生多種變證,如桂枝加附子湯、桂枝新加湯等方證。

5 小結

綜上所述,肝硬化合并腸道感染使用經方六經辨治,行之有效。曹月英主任醫師指出臨診時需注意:①六經合病,需合方治療。②治療中需要關注小便次數及量。如辨證準確,隨著大便次數減少,常伴小便次數及量增多。③大便好轉后,應調理脾胃,恢復脾主升清、胃主降濁的功能,有助于調暢肝氣及調節大腸傳導。可用四君子湯、理中湯、黃芽湯等。

肝硬化合并腸道感染,六經辨治療效確切,今后應進一步完善腸道菌群與經方的關系,探究經方的有效性。