多元化教學在中醫診斷學的應用 *

姚 穎 徐 征 谷 鑫

（南京中醫藥大學中醫學院·中西醫結合學院，江蘇 南京 210023）

中醫診斷學是在中醫學理論指導下，研究診法、診病、辨證的基本理論、基本知識和基本技能的一門學科，是基礎理論與臨床各科之間的重要橋梁［1］。中醫診斷學課程內容量大，知識記憶點多，而教會學生如何將理論真正應用于臨床實踐是課程教學的難點，傳統講授式的教學越來越難以滿足理論聯系實際的教學發展要求。受新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，高校教學模式開始變得更加多樣化，多元化教學也在中醫診斷學的教學中逐漸開展應用。

多元化教學模式是指根據具體的授課知識和課堂教學情景，綜合使用多種教育教學方法培養和訓練學生，以實現全面發展的培養目標［2］。多元化教學是一種“以學生為主體，教師為主導”的教學活動，結合中醫診斷學課程特點，運用多種線上、線下教學平臺，最大限度地進行資源整合，營造開放的教學環境，激發學生的學習熱情，促進學生的思維發展，進而培養學生的臨床診療技術和能力。

1 數字化教學

受新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，2020 年的學期伊始多數高校開始采用線上直播的模式進行授課，南京中醫藥大學的中醫診斷學課程也采用釘釘、騰訊會議等軟件開展了線上教學，推動了數字化教學發展。較之傳統的課堂授課形式，線上授課存在一定的優勢。首先，網絡直播授課往往是單向可視的模式，學生可以看到教師，而教師一般看不到學生，給學生營造了更為輕松的課堂氛圍。其次，中醫診斷學的基本原理之一是以常衡變，需要通過觀察比較，知常達變，更好地認識疾病的本質。尤其是望診部分的內容，需要觀察很多異常表現的圖片，線下授課投屏時，往往由于分辨率、教室光線等客觀因素影響，使部分照片失真，而網絡授課的課件屏幕共享使課程內容更直觀、更真實地展示在學生面前，使其可以更好地了解人體正常狀態和異常表現。同時，傳統的課堂教學模式，往往是教師在講臺上連續講解40 min，如果學生有問題要在課后才能提出，而線上教學的優點之一，是在授課的過程中，學生有問題可以通過對話框輸入及時提出也不至于打斷教師上課，教師看到后也可以及時在課堂上講解清楚。

線下教學仍然可以結合運用多種數字化教學方法。比如，課堂上可以利用“雨課堂”“石墨文檔”等形式，充分將學生的手機利用起來。通過課堂提問，并給予學生1～2 min 的回答時間，讓每一位學生參與到課堂問答中來，提高其上課的積極性、配合度以及有效性。學生們也可以通過彈幕形式與教師進行課堂互動，增加課堂趣味性及活躍度。

另外，課后時間可以利用學校的SPOC 平臺，將中醫診斷學的課件、圖片資料和其他相關課程資源共享在平臺上，以利于學生及時地預習與復習中醫診斷學的內容。或指導學生利用中國大學慕課平臺學習中醫診斷學相關內容，彌補課堂的不足、拓展知識面。慕課平臺的優點是可以隨時隨地，多次反復地觀看，從而加深對課程內容的理解。

數字化教學模式為中醫診斷學的教學帶來了更多可能性，在提高課堂教學效果的同時，也為學生的學習帶來了便利。

2 實訓教學

中醫診斷學所學習的診法及辨證技能最終都要應用于臨床，技能的掌握需要得到不斷的訓練。脈診的教學一直是中醫診斷學課程的重點和難點。脈診作為中醫獨具特色的診法之一，素有“心中了了，指下難明”的說法，縱然教師對脈象了然于胸，也很難將這種指下的感覺描述給學生。即使按照書上的脈象特征描述，學生往往還是存疑，比如“牽繩轉索”“輕刀刮竹”，尤其臨床上不常見的脈象，如“芤脈”“革脈”。因此，除了按照書上的脈象特征描述脈象及其臨床意義之外，如何加深學生對脈象的理解也是至關重要的。一方面可通過脈形圖的描繪使學生對脈象節律和強度有更具象的認識，另一方面就是通過實訓教學，讓學生能真真正正感受到脈象的變化。

加強脈診實訓教學可以從多個方面入手，首先是脈診訓練儀的應用，脈診訓練儀可以模擬大部分的脈象特征，通過實踐課讓每個學生分別感受每一種脈象，使他們對脈象有初步的了解。其次，感受真實脈象可以讓學生得到有效的脈診訓練，學生兩兩分組互相切脈，作出脈象診斷，并分析臨床意義，隨后由教師分別為學生切脈并判斷是否準確，一方面可以看出是否掌握切脈的手法，另一方面也可以判斷學生對脈象特征和臨床意義的掌握情況。最后，臨床見習不僅是脈診實訓最為重要途徑，更是中醫四診運用及辨證診斷的絕佳訓練機會。分組安排學生跟師門診，觀摩醫師看病診療的全過程，結合患者的臨床表現，觀察醫師如何運用望、聞、問、切的診法技巧診病辨證。比如臨床上醫師摸到弦滑的脈象，可以讓小組學生分別體會患者身上的真實脈象，同樣適用于其他各診的臨床實訓。

醫學生診斷技能的培養離不開實訓，加強實訓教學可為學生們真正走上臨床打下堅實的基礎。脈診只是中醫診法技能之一，望、聞、問、切四診以及辨證技能同樣需要不斷的鍛煉才能得到有效的提高。

3 案例式教學

案例教學法（Case-based learning，CBL）也稱蘇格拉底教學法，最早起源于希臘時代，是教師根據教學目的，組織學生對案例展開調查、閱讀、思考、分析、討論等活動，教給學生方法或道理，進而提高他們分析問題和解決實際問題的能力，加深他們對基本原理和概念的理解和記憶的一種教學方法［3］。

中醫診斷學的教學目的是讓學生們掌握中醫診法和辨證方法并應用于臨床實踐。以往傳統師帶徒的中醫傳承方法，可以在臨床診療的同時手把手地教學生練習如何診斷治療疾病，而當今的課堂學習無法隨時隨地針對患者的病情進行診斷練習。案例式教學法可以很好地彌補這種不足，應用各種不同的案例，讓學生進行辨證診斷練習，使學生在課堂上學習的中醫診斷學知識得到不斷的鞏固，在真正走上臨床面對患者的時候也能熟練地將理論應用于臨床，提升臨床辨證診療能力。

醫案作為案例式教學的一種形式，是中醫診斷學教學中的重要手段。用于診斷練習的醫案可劃分為不同的類型，包括：典型醫案、經典考題、臨床案例、名醫醫案等。

首先是為正在教學的內容創建的典型醫案，所謂典型的醫案，和“標準化病人”類似，并非一定是真實的病案，因有機地融入了當前的教學知識點，可以使學生在練習辨證診斷思路的同時，將正在學習的知識運用到醫案的分析判斷中去，使其能夠了解該知識點應用的時機和方法，從而加深對課本內容的理解。

其次是經典考題的回顧，即歷年考試中出現過的病案分析，此類病案往往也是符合課本內容的典型病案，通過課堂練習病案分析，進行主訴的歸納、證候的分析等，使學生不僅練習了辨證技能，也掌握了正確的應試技巧。

而臨床真實案例的分享最受學生青睞，結合教師自身的臨床經驗，用詼諧幽默的語言敘述辨證診斷的過程，可以大大激發學生們的課堂學習興趣。如講授“寒熱錯雜”時，介紹為鄰居老太太診病的過程，通過描述老太太眼睛發紅、牙齦腫痛、口中異味、舌紅，但每日腹瀉、尺脈尤弱等表現，加深了學生對“寒熱錯雜”的理解，并可進一步介紹辨證診斷及治法方藥，拓展課堂知識。

當然，不可能每一位教師都是經驗豐富的臨床醫生，自身很難有足夠多的真實案例分享給學生，這種情況下名醫醫案是非常好的選擇，通過名醫醫案的分享，一方面根據教師分析病案的過程，與課堂所學的內容聯系起來，另一方面也是對課堂知識的延伸，使學生能了解更多的名醫以及他們的學術經驗。

通過案例式教學，可以激發學生對臨床的興趣，鞏固知識點并輔助記憶，從易到難，逐步提升辨證技能和應試技能，同時也拓展了學生的知識面，使學生將來能從容應對臨床上的患者。

4 翻轉課堂

翻轉課堂的教學模式是“先學后教，以學定教”［4］，是指課前學生通過教師發布的教學視頻、課件等學習材料開展自學，課上集中解決學生課前學習時所產生的困惑和疑問，課后考核檢驗［5］。從而減少在課堂上單方面的灌輸，增加師生互動，優化教學模式［6］。

在中醫診斷學的課前，教師可選定一小部分內容，比如問診中“問二便、問婦女”，將教學相關資料等發布在網絡平臺上，學生通過自主學習、小組討論等形式接受任務，并自主分配工作，協作完成講課前的準備工作，過程中遇到困難和困惑可提前與教師溝通。課中，以學生為中心進行分組試講，促進知識內化，提升學生合作能力、表達能力、探究問題及解決問題的能力。分組試講結束后，小組之間可互評或互相提問，教師則提綱挈領地總結知識點，對學生無法回答的問題進行答疑解惑，最后進行課程總結。課后，通過小測驗考核評價學習效果。翻轉課堂實際上是對傳統的“課上講授、課后作業”教學模式的翻轉，知識學習在課外，知識內化在課內［7］。

多元化教學為中醫診斷學課程教育注入了新的活力，使得傳統以講授理論為主的課堂變得更加生動有趣，同時也為教師帶來了更多挑戰，只有不斷適應這個時代需要，與時俱進，推陳出新，掌握新方法、探索新途徑、開辟新模式，才能取得更好的教學效果。