尿激酶聯合肝素溶栓時消化道大出血伴心跳呼吸驟停1例的護理

林彩鳳

下肢動脈閉塞主要表現為間歇性跛行、靜息痛、潰瘍和壞疽，嚴重影響患者的生活質量，甚至危及生命。溶栓介入治療具有創傷小、操作簡單、療效明確等優點，在下肢動脈閉塞治療中得到廣泛應用。尿激酶聯合肝素是常用的溶栓藥物，具有價格低廉、安全簡便等優點。尿激酶聯合肝素的主要不良反應為出血，但溶栓時消化道大出血伴心跳呼吸驟停臨床罕見。2022年3月我科收治1例下肢動脈閉塞溶栓時消化道大出血伴心跳呼吸驟停患者，現將護理體會總結如下。

1 病歷摘要

患者，男，84歲，因“左下肢間歇性跛行4年，左足趾潰瘍1個月”擬“下肢動脈閉塞”于2022年3月1日入院。入院時患者左小腿皮色蒼白，皮溫較右側偏低，左側第四趾發黑潰爛；左側股動脈搏動較右側減弱，左側腘動脈、足背動脈搏動未觸及。CT血管造影：左側髂總動脈局部閉塞。3月4日患者在局部麻醉下行下肢動脈造影+下肢動脈溶栓術。CT血管造影示左髂動脈開口起完全閉塞。左肘部溶栓導管、鞘管留置，予0.9%氯化鈉注射液50 mL加尿激酶20萬U微泵靜脈推注8 mL/h，0.9%氯化鈉注射液50 mL加肝素3 125 U微泵靜脈推注8 mL/h；22:05患者自訴解褐色糊狀便1次，量少，無腹痛腹脹。3月5日00:40患者凝血譜示：活化部分凝血活酶時間42.9秒，纖維蛋白原4.2 g/L，醫囑予調整0.9%氯化鈉注射液50 mL加尿激酶20萬U微泵靜脈推注10 mL/h，0.9%氯化鈉注射液50 mL加肝素3 125 U微泵靜脈推注10 mL/h。3月6日患者解黑色大便1次，量約50 g，大便常規示隱血陽性。醫囑予改0.9%氯化鈉注射液50 mL加尿激酶20萬U微泵靜脈推注2 mL/h，0.9%氯化鈉注射液50 mL加肝素3 125 U微泵靜脈推注2 mL/h。急診行髂動脈導管造影+溶栓導管拔除術。18:50介入術中造影示左髂動脈血流通暢，腘動脈遠端部分通暢。術畢返回病房途中嘔吐1次，為咖啡色胃內容物，量約300 g。解柏油樣便約500 g，立即啟動消化道出血搶救流程。查血常規：血紅蛋白95 g/L，輸紅細胞2 U。21:05患者心電監護示一過性心律減慢，為慢心房顫動（房顫）心律，約35次/min，一名護士立即予心肺復蘇，另一名護士立即匯報醫生，備搶救車、除顫儀，予床邊備吸痰器，心內科會診。21:08分患者神志清，心電監護示房顫心律，約75次/min。22:21患者突發淺昏迷，瞳孔對光反射遲鈍，直徑約3 mm；心電監護示室性心動過速，隨即出現心跳呼吸驟停，立即予胸外按壓、呼吸皮囊輔助呼通氣，請心內科、ICU會診。予腎上腺素1 mg間隔3分鐘靜脈推注，共5 mg，其他對癥處理。22:56患者神志轉清，心電監護示房顫心律。3月7—12日患者生命體征平穩，12日復查血常規：血紅蛋白93 g/L，大便隱血陰性。3月13日醫囑予出院。

2 護理

2.1 術前疼痛護理 患者左下肢疼痛明顯，疼痛數字評分6分，告知患者注意肢體保暖，避免使用熱水袋或熱水給患肢直接加熱。家屬陪護，多聊天、鼓勵患者，分散患者注意力。遵醫囑予0.9%氯化鈉注射液10 mL加前列地爾10 μg靜脈推注，每日1次；曲馬朵緩釋片100 mg，每12小時1次口服。

2.2 術后基礎護理 術后患者予舒適臥位，抬高左上肢制動，觀察左側橈動脈搏動情況，左上肢皮溫皮色。患者左上肢皮溫暖，橈動脈搏動存在。觀察左側股動脈、腘動脈、足背動脈搏動情況，心率、血壓等生命體征。患者生命體征平穩。協助床上排便，患者壓瘡Braden評分17分，使用氣墊床及三角枕，協助翻身，保持床單位清潔，預防壓力性損傷。

2.3 用藥護理 使用尿激酶、肝素期間嚴密觀察患者大小便顏色，全身出血情況。遵醫囑每6小時監測1次凝血譜情況，根據活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原等指標調節尿激酶及肝素劑量。3月4日患者自訴排褐色糊狀便1次，量少，無腹痛腹脹，予繼續觀察。3月6日患者排黑色大便1次，量約50 g，大便常規示隱血陽性。

2.4 消化道出血積極搶救 3月6日患者介入術后回病房途中嘔吐1次，為咖啡色胃內容物，量約300 g。解柏油樣便約500 g，立即告知患者頭偏向一側，禁食，雙鼻腔吸氧，予心電監護，開通兩路靜脈通路，加快補液，予備血，急查血常規、血型復查，床邊備吸引器，復查大便常規。嚴密監測患者生命體征、神志情況，予生長抑素微泵靜脈推注，奧美拉唑靜脈滴注治療。復查血常規：血紅蛋白95 g/L，予輸紅細胞2 U。大便常規示隱血陽性。3月12日復查血常規：血紅蛋白93 g/L；大便隱血陰性。

2.5 心跳呼吸驟停搶救 3月6日21:05患者心電監護示一過性心律減慢，為慢房顫心律，瞳孔對光反射存在，瞳孔直徑約3 mm，四肢偏冷，氧飽和度90%，立即行心肺復蘇、匯報醫生，備搶救車、除顫儀，心內科會診。搶占黃金搶救時機，未處于心臟驟停狀態時接受胸外按壓的患者受到傷害的風險較低[1]。21:08分患者神志清，心電監護示房顫心律，約75次/min。氧飽和度96%，四肢暖。22:21患者突發淺昏迷，瞳孔對光反射遲鈍，直徑約3 mm，心電監護示室性心動過速，隨即出現心跳呼吸驟停，立即予胸外按壓、呼吸皮囊輔助呼通氣，請心內科、ICU會診。22:24予腎上腺素，共靜脈推注5 mg。早期予腎上腺素可改善患者生存率，腎上腺素給藥每延遲1分鐘，生存率降低4%[2]。22:56患者神志轉清，心電監護示房顫心律。繼續密切觀察病情。

2.6 危重患者護理 醫囑予特級護理，溶栓期間每小時監測生命體征，搶救時期每15分鐘記錄主要生命參數，記錄24小時出入量。加強巡視，觀察患者神志、生命體征變化。予生理鹽水口腔護理每日3次。為預防泌尿系感染，予會陰護理每日兩次，每天喝溫水約2 000 mL。將患者安置在離護士站較近的病房，保持室內空氣新鮮，環境安靜。給予心理護理，多與患者交流溝通，消除恐懼、焦慮等不良情緒。