神經外科危重癥患者院內轉運安全管理的研究進展

張馨尹 鄧德貴 劉飛躍 姚惠萍

神經外科危重癥患者病情復雜且變化快，需要持續監測、評估及治療，神經外科危重癥監護室（NICU）中人員多，環境條件不充分，便攜設備推廣及應用不夠廣泛等，導致患者常需通過院內轉運進行診斷檢查或手術治療。NICU患者常存在意識障礙，轉運過程中有發生躁動、譫妄、癲癇，甚至呼吸抑制的風險，轉運過程中的評估、觀察、監測及對突發事件的處理，直接影響患者的病情變化及預后。為提高NICU患者院內轉運的安全性，減少不良事件發生，現對院內轉運現狀及管理方法綜述如下。

1 院內轉運現狀

1.1 院內轉運安全管理現狀 NICU患者多為顱腦或脊髓損傷，頻繁轉運易影響患者生命體征，盡量減少非必要的轉運。院內轉運的NICU患者中，50%以上為行CT檢查，而40%左右的轉運為手術需要[1]。雖然移動CT能避免轉運風險，但由于條件限制，多數醫院通過院內轉運對患者行CT檢查。國內外醫療模式差異及不同等級醫院配置，導致轉運的方式、路程、設備等各有不同，鮮有較新的官方指南或專家共識針對NICU患者的院內轉運方案，通常由醫院自行制定，院內轉運的管理缺乏權威性的指引，安全性有待考量。國內醫護人員對危重患者的院內轉運安全管理實施及組織方面有待加強，繼續教育及培訓無法滿足臨床醫護需求[2]，院內轉運面臨著許多困難和挑戰，安全管理有待進一步優化。

1.2 院內轉運的風險 患者轉運過程中由于顛簸、外界刺激、設備功能不全等因素可能造成二次損傷，NICU患者院內轉運過程中如發生持續5分鐘以上的顱內壓＞30 mm Hg，腦灌注壓＜50 mm Hg，收縮壓＜90 mm Hg，血氧飽和度＜90%，則被認定為二次損傷，50%以上的NICU患者在轉運期間發生過二次損傷[3]。院內轉運過程中患者動態壓力反應指數升高和顱內灌注壓降低，對NICU患者尤其是生命體征不穩定的患者風險較大[4]。有學者研究評估了40例重癥蛛網膜下腔出血患者的院內轉運，結果顯示92.5%的患者顱內壓超過正常范圍。雖然顱內壓波動未影響患者的生命安全，但對預后是否有影響還需要進一步研究。該研究還表明，轉運時間超過25分鐘可能造成神經代謝損傷，增加繼發性出血或缺血的風險[5]。

1.3 院內轉運不良事件 NICU患者院內轉運的不良事件發生率較其他科室高，院內轉運過程中患者顱內壓增高、血流動力學改變等不良事件的風險較高，易造成神經系統功能進一步損害[6]；轉運前血紅蛋白和紅細胞壓積較高的NICU患者，發生顱內壓增高、腦灌注壓降低、血流動力學改變和肺部病變等不良事件較少。NICU患者轉運過程中的安全管理需進一步優化，轉運前做好充分的準備，通過風險識別和持續監測減少轉運期間的不良事件，提高轉運安全性。

2 安全管理方法

2.1 風險評估量表 荷蘭學者編制了一份綜合性轉運評估表，為醫護人員制定轉運評估表提供參考框架，為患者提供持續監測及護理，保障患者轉運安全[7]。瑞典研究者編制的危重癥患者轉運安全量表，用于評估重癥監護患者院內轉運期間的安全性，將量表中的條目縮減至24項，提高了評估效率，但臨床使用效果還有待進一步驗證[8]。當前的風險評估量表中常用根據早期預警評分提出的改良早期預警評分（MEWS），使用簡單實用的評分系統提高醫護人員對危急重癥患者病情程度的鑒別水平，分值越高代表病情越危重，該評分可預測不良事件，篩查具有可靠性[9]。MEWS量表未普遍應用于NICU患者的院內轉運評估中，但該量表具有良好的信效度，是預測NICU患者住院死亡率的有用工具[10]。國內研究中，常將格拉斯哥昏迷評分納入風險評估[11]。當前臨床上的轉運風險評估量表多面向所有危重癥患者，可能缺少對NICU患者的專科數據及體征記錄，存在評估遺漏的風險。今后相關研究及量表制定應以專科性為重點，保證評估內容全覆蓋的同時增加操作的簡便性，提高風險評估效率。

2.2 分級轉運 分級轉運方案已普遍得到認可，但不同醫院等級劃分標準及具體流程不同。分級轉運方案根據患者信息評估轉運等級，通過調整轉運人員隊伍的結構、配置轉運設備，降低患者轉運過程中不良事件的發生率，減少轉運耗時，降低轉運帶來的不利影響[12]。危重癥患者轉運過程中，根據患者病情判斷可能出現的最高風險，按相應分級施行階梯式分級轉運方案，以實現資源優化和轉運安全[11]。臨床研究中多根據患者的意識、循環支持、MEWS評分等情況，將危重癥患者轉運分為三級標準[13]。顱內壓是NICU患者治療護理過程中重要的臨床指標，顱內壓的監護強度可間接代表患者的病情嚴重程度。周宏珍等[14]將英文版的顱內壓監護強度等級量表進行漢化，對顱內壓監測的患者進行級別程度的量化，以此為依據評估患者疾病的嚴重程度，判斷轉運級別。全慧君等[15]根據MEWS評分將轉運級別針對NICU患者劃分為特級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，分別采取不同的轉運方案。該評分通過對心率、收縮壓、呼吸、體溫、意識5項生理參數進行賦值，僅以此作為NICU患者的病情劃分標準還缺少一定專科性，需要進一步對專科方面的生理指標進行評估和監測。

3 院內轉運的安全管理要求

3.1 人員要求

3.1.1 人員配置 國內研究普遍認為，對于病情較穩定的Ⅲ級重癥患者，通常需要一名N1級護士和一名值班醫生；對于病情變化大的Ⅰ級患者，則需要一名N3級護士、一名主管醫生和一名輔助護士共同構成轉運團隊[15]。轉運人員的配置直接關系到轉運途中各種情況的處理情況及患者的生命安全，因此轉運人員需以臨床經驗和資質為主，理論知識為輔進行選擇。

3.1.2 人員培訓 國內對危重癥患者的院內轉運少有規范化的培訓，導致對轉運管理及安全教育重視程度不夠。醫護人員對轉運交接的認知度較高，在轉運相關注意事項及專業知識方面，其認知均優于執行，可能與醫院對轉運能力培訓管理方面尚缺乏相關經驗有關[2]，導致醫護在轉運過程中遇到特殊情況執行力低，無法處理患者的病情變化或轉運途中的意外事件，增加不良事件的發生率。據我國一項調查研究[16]結果顯示，19.3%的醫護人員認為護士在沒有特殊培訓的情況下有能力對危重患者實施院內轉運，7.6%的人甚至認為護生也能夠勝任轉運工作。醫護人員對轉運人員資質等方面重視程度及認知還有待提升。院內轉運團隊結構的不合理及轉運成員資質不足都會導致轉運質量下降，醫護人員技術技能的提高及經驗的積累，優化轉運團隊的人員配置，提高轉運設備的功能性，才能提高院內轉運的質量[17]。法國危重癥患者院內轉運指南[18]建議，所有參與院內轉運的人員必須接受定期的專科培訓。轉運團隊人員須具備院內轉運所需的技術技能和專業知識[19]，為預防和管理院內轉運過程中的重大事故，需增加情景模擬和團隊合作的培訓。

3.2 轉運管理

3.2.1 轉運準備 轉運前做好設備、溝通及患者準備，完善的轉運前準備是減少轉運不良事件的關鍵。在院內轉運時發生的不良事件中54%與設備有關[20]，轉運設備的準備是轉運前準備的必要環節。危重癥患者轉運前應配備基礎的監護設備及搶救藥品，NICU患者還應配備專科用藥，如甘露醇等。轉運前應與接收方、家屬及相關人員進行溝通，根據患者病情程度酌情添加監護設備[21]。重癥患者轉運前需確保生命體征基本穩定，保證各管路處于夾閉狀態；NICU患者轉運前需常規夾閉腦室外引流管，但當患者基礎顱內壓偏高時，由于轉運而夾閉的腦室外引流管可能是導致顱內壓升高的危險因素[22]，因此具體轉運決策需要轉運團隊共同商討決定。

3.2.2 轉運監測 NICU患者轉運過程存在可能影響患者生命的安全隱患，轉運途中最易出現生命體征的改變，發生顱內高壓形成腦疝，出現呼吸、心搏驟停等，因此轉運過程中要對患者病情的持續監測，所有設備顯示器均需面朝轉運團隊中的核心成員，及時了解患者的病情變化并做出判斷，避免因監測設備脫落導致對患者病情變化的誤判。及時識別轉運期間患者相關不良事件的危險因素，并采取積極措施進行預防，提高轉運過程中神經專科監測的頻率[23]。

3.3 轉運交接 書面轉運交接單能夠幫助轉運人員評估患者基本情況，做好轉運前的準備及應急預案，減少不良事件的發生，規范轉運流程。書面轉運交接單填寫的規范與否與不良事件的發生有顯著關聯[16]，交接單填寫規范可減少不良事件發生。有學者編制了一份涵蓋轉運前、中、后三階段的轉運交接單，每個階段的填寫時間在5分鐘內，提高了轉運效率和質量[7]。患者的交接過程中常用到SBAR標準溝通模式，此溝通模式應用于NICU患者轉運交接中，提高患者的轉運交接效率，降低交接錯誤發生率，提高了整體院內轉運的效率和質量，有助于交接者快速了解患者情況制定相應策略，明確治療及護理重點[24]。轉運交接是確認患者情況、保證患者安全性的重要環節，需要合理利用工具保證信息傳遞正確且不遺漏。