經自然腔道取標本完全腹腔鏡下結直腸癌根治術對結直腸癌患者炎癥反應及康復情況的影響

韓俊嶺

（呼和浩特市第一醫院腸胃外科，內蒙古 呼和浩特 010000）

結直腸癌早期可無明顯癥狀，病情進展后會使患者腸道健康受損，影響其日常生活。傳統腹腔鏡結直腸癌根治術通過腹部輔助切口取出腫瘤標本，因手術切口會造成患者術后免疫功能低下，且會提高術后切口感染發生率，從而對手術效果產生一定的影響[1]。經自然腔道取標本（NOSE）完全腹腔鏡下結直腸癌根治術是利用人體自然腔道取出腫瘤標本，不用在腹部作切口，與傳統腹腔鏡結直腸癌根治術相比，其創傷小，更有利于患者術后恢復[2]。然而，NOSE完全腹腔鏡根治性手術治療效果尚存在爭議。基于此，本研究旨在分析NOSE完全腹腔鏡下結直腸癌根治術對結直腸癌患者的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析呼和浩特市第一醫院于2020年1月至2022年11月收治的72例結直腸癌患者的臨床資料，根據不同的手術方法將其分為傳統組（43例）和NOSE組（29例）。傳統組患者中男性27例，女性16例；年齡43～78歲，平均（47.95±3.56）歲； TNM分期[3]：Ⅰ期6例，Ⅱ期12例，Ⅲ期25例；腫瘤直徑0.52～2.45 cm，平均（1.15±0.12） cm；腫瘤部位：乙狀結腸20例，低位直腸18例，中高位直腸5例。 NOSE組患者中男性18例，女性11例；年齡42～78歲，平均（47.89±3.58）歲；TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期10例，Ⅲ期16例；腫瘤直徑0.54～2.46 cm，平均（1.16±0.13） cm；腫瘤部位：乙狀結腸16例，低位直腸10例，中高位直腸3例。兩組患者上述一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《中國結直腸癌診療規范（2017年版）》[4]中的診斷標準者；符合手術指征者；經檢查未發生轉移或侵犯鄰近器官者等。排除標準：局部晚期腫瘤者；腫瘤病灶較大；腸管系膜肥厚；患者過度肥胖（BMI ≥ 30 kg/m2）；腫瘤致腸道梗阻或穿孔者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 手術方法 傳統組患者行傳統腹腔鏡結直腸癌根治術：取截石位，全身麻醉，利用二氧化碳（CO2）創建人工氣腹。選取右麥氏點位置為操作孔，置入10 mm套管針，左下腹臍恥連線中點位置為觀察孔，置入12 mm套管針。腹腔鏡下觀察患者腫瘤大小、部位、形態等，將乙狀結腸切開并進行分離處理，順著腸系膜將周圍淋巴結和脂肪組織進行清除處理，依據患者腫瘤部位分布情況，切除病變腸管。NOSE組患者行NOSE完全腹腔鏡下結直腸癌根治術：全身麻醉，取截石位，利用CO2創建人工氣腹，將4支套管針置入腹部，作為手術操作孔，于臍上10 mm操作孔置入腹腔鏡，探查腫瘤具體情況，將腸系膜下動脈根部血管閉合切斷，清掃系膜淋巴結，游離直腸或乙狀結腸系膜，結合腫瘤分布情況，針對乙狀結腸癌、低位、中高位直腸癌患者，離斷腹腔內腫瘤上、下腸管，在直腸鏡引導下，經切口保護套置入卵圓鉗，經肛門拖出離斷腫瘤標本，經肛門置入吻合器抵釘座并進入腹腔，使吻合器抵釘座置入近端腸管并進行固定，在腔內將遠端直腸閉合，肛門置入圓形吻合器，完成吻合。針對低位直腸癌患者，腹腔鏡下將直腸系膜至盆底進行游離處理，切斷近端腸管，肛門置入卵圓鉗，用卵圓鉗夾住腸管斷端，從直腸內向外翻出，直視狀態下將遠端腫瘤腸管切斷，取出標本，置入吻合器抵釘座固定近端腸管的末端。把遠端直腸斷端閉合，從體外翻轉入體內，肛門處置入圓形吻合器，完成吻合。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標 ①圍術期指標。記錄兩組患者術中出血量、手術時間、首次排氣時間、首次進流食時間、住院時間。②炎癥因子。于術前、術后3 d取患者空腹靜脈血7 mL，其中4 mL分離血清（3000 r/min、10 min），使用酶聯免疫吸附法測定血清白細胞介素-10（IL-10）、C- 反應蛋白（CRP）水平，使用放射免疫分析法檢測血清降鈣素原（PCT）水平。剩余3 mL靜脈血利用全自動血液分析儀（武漢宏康世紀科技發展有限公司，型號：WD-3000）測定白細胞計數（WBC）。③氧化應激指標及腸道屏障功能。采血、分離血清方法同②，通過硫代巴比妥酸比色法測定血清丙二醛（MDA）水平，通過化學比色法測定血清超氧化物歧化酶（SOD）水平，通過分光光度法測定血清D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）水平。④并發癥。統計兩組患者術后尿路感染、切口感染、吻合口漏等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 與傳統組比，NOSE組患者首次排氣時間、首次進流食時間、住院時間均顯著縮短，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較( ±s)

表1 兩組患者圍術期指標比較( ±s)

組別例數術中出血量(mL)手術時間(min)首次排氣時間(d)首次進流食時間(d)住院時間(d)傳統組43102.12±6.25118.76±5.323.26±0.533.82±0.7211.65±1.28 NOSE組29101.65±6.13116.51±5.752.16±0.442.54±0.567.31±1.65 t值0.3151.7049.2308.06312.548 P值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較 與術前比，術后3 d兩組患者血清CRP、PCT及WBC水平均顯著升高，但NOSE組顯著低于傳統組；而血清IL-10水平顯著降低，但NOSE組顯著高于傳統組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

表2 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。IL-10：白細胞介素-10；CRP：C-反應蛋白；PCT：降鈣素原；WBC：白細胞計數。

組別例數IL-10(ng/L)CRP(mg/L)PCT(μg/L)WBC(×109/L)術前術后3 d術前術后3 d術前術后3 d術前術后3 d傳統組4345.21±6.1826.96±5.35*5.81±0.6825.67±1.65*0.52±0.120.83±0.27*5.12±0.3511.56±2.54 NOSE組2945.33±6.1738.87±5.36*5.83±0.6713.76±1.86*0.51±0.130.65±0.18*5.13±0.3610.22±2.46 t值0.0819.2580.12328.5340.3353.1460.1182.223 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者氧化應激指標與腸道屏障功能比較 與術前比，術后3 d兩組患者血清SOD水平顯著降低，NOSE組顯著高于傳統組；而術后3 d血清MDA水平顯著升高，血清D-乳酸、DAO水平均顯著降低，且NOSE組血清MDA、D-乳酸、DAO水平均顯著低于傳統組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者氧化應激指標與腸道屏障功能比較( ±s)

表3 兩組患者氧化應激指標與腸道屏障功能比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。SOD：超氧化物歧化酶；MDA：丙二醛；DAO：二胺氧化酶。

組別例數SOD(U/mL)MDA(mmol/L)D-乳酸(mg/L)DAO(mg/L)術前術后3 d術前術后3 d術前術后3 d術前術后3 d傳統組4392.15±6.2655.89±5.37*5.22±1.159.43±1.76*5.53±1.254.21±0.45*4.76±0.623.72±0.25*NOSE組2992.23±6.2173.52±5.45*5.25±1.127.12±1.68*5.55±1.243.33±0.23*4.78±0.633.11±0.26*t值0.53413.5820.1105.5620.0679.6960.1339.993 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 兩組患者并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

結直腸癌治療原則以手術切除為主，傳統腹腔鏡結直腸癌根治術通過切除病變組織緩解患者癥狀，但該手術方式需要在腹部行切口，才可取標本，且還需要放置吻合器抵釘座，增加了術后切口感染、切口疝形成的風險[5]。

NOSE完全腹腔鏡下結直腸癌根治術是通過自然腔道將腫瘤標本取出來，不會對腹部作額外切口，患者術后恢復快；同時在患者進行咳嗽、咳痰等動作時更放松，可促進腸道蠕動，縮短了術后肛門排氣所需時間，患者可盡早進流食[6]。CRP、PCT、WBC等是典型的炎癥因子，而IL-10可對炎癥反應起到抑制作用[7]。NOSE完全腹腔鏡下結直腸癌根治術可充分利用直腸斷端，對機體的損傷較小，降低了神經 - 內分泌系統興奮性，能夠抑制炎癥因子的釋放[8]。本研究中，與傳統組比，NOSE組患者首次排氣時間、首次進流食時間、住院時間均顯著縮短，術后3 d NOSE組患者血清CRP、PCT及WBC均較低，而血清IL-10水平較高，表明NOSE完全腹腔鏡下結直腸癌根治術可以縮短結直腸癌患者住院時間，減輕炎癥反應，促進病情轉歸。

MDA是氧化應激因子，其水平高低與組織損傷程度密切相關；SOD是抗氧化因子，有效減輕機體氧化損傷；D- 乳酸是一種細菌分解代謝產物，會通過受損黏膜進入血液，導致血液中其水平升高；DAO是反映腸道屏障功能的主要指標，其水平越高表示結直腸癌患者腸道屏障功能受損越嚴重[9]。相較于傳統腹腔鏡結直腸癌根治術，NOSE完全腹腔鏡下結直腸癌根治術利用機體自身腔道，避免了機體嚴重的應激反應，減輕對腸道功能的損傷，有助于腸道屏障功能恢復，進而改善患者預后；同時經自然腔道逐層進入腹腔，通過肛門將標本取出，手術瘢痕較輕，不會產生切口感染，同時也會降低尿路感染、吻合口漏的發生率[10]。本次研究結果顯示，術后3 d NOSE組患者血清MDA、D- 乳酸、DAO水平均顯著低于傳統組，SOD水平顯著高于傳統組，不良反應總發生率也低于傳統組，但差異無統計學意義，表明NOSE完全腹腔鏡下結直腸癌根治術可以有效減輕結直腸癌患者氧化應激反應，促進腸道屏障功能恢復，且不會增加術后并發癥發生率，安全性良好。

但需注意的是，NOSES術式并不適合所有直腸癌患者，首先，患者要符合常規腹腔鏡手術的要求；同時，經直腸NOSES術式本身也有其特殊的適應證要求，患者腫瘤浸潤深度以T2～T3為宜，標本的環周直徑＜3 cm為宜；此外，由于NOSES術無菌無瘤操作要求嚴格，且術后患者遠期預后尚無定論，所以目前仍不建議臨床廣泛推廣。

綜上，NOSE完全腹腔鏡下結直腸癌根治術可有效縮短結直腸癌患者住院時間，減輕炎癥反應及氧化應激反應，促進腸道屏障功能恢復，且術后安全性良好，但由于本研究樣本量小，未開展隨訪研究，且為回顧性研究，因此仍需臨床進一步開展深入研究證實本研究的結論。