膽總管探查術后一期縫合與留置T管引流的比較觀察

宋海兵，施健華，張 劍

（啟東市第二人民醫院普外二科，江蘇 南通 226241）

膽總管探查術（CBDE）是臨床治療肝膽外科疾病的常見術式，通過切開膽管對膽道病變進行探查，將膽道內結石、血塊等取出，達到治療目的。 CBDE術后需要對膽道進行處理，常見處理方法為選擇性一期縫合、留置T管引流，但關于兩種方法的有效性尚存在一定的爭議。CBDE術后留置T管引流不僅可以引流膽汁、降低膽道壓力、防止術后膽總管狹窄，還為術后膽道造影和經皮竇道取石提供了路徑，但CBDE術后留置T管會增加術后并發癥發生率，如感染、膽瘺、T管脫位或者膽汁性腹膜炎等常需要二次手術[1]。而相關研究顯示，一期縫合可避免留置T管的一些缺點，其優勢主要在于一期縫合確保膽道系統的完整性，避免因膽汁外引流導致的水和電解質紊亂，從而有利于術后胃腸道功能的恢復，縮短術后恢復期，也解決了術后攜帶T管生活的不便[2]。鑒于此，本研究旨在對比分析CBDE術后分別行一期縫合或T管引流對患者術后恢復情況、應激反應及并發癥情況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數字表法將2021年1月至2022年12月啟東市第二人民醫院收治的行CBDE術治療的46例患者分為兩組，每組23例。對照組中男、女性患者分別為13、10例；年齡38～78歲，平均（54.38±8.53）歲；疾病類型：膽結石16例，膽絞痛3例，膽總管擴張4例。觀察組中男、女性患者分別為12、11例；年齡40～76歲，平均（54.28±8.56）歲；疾病類型：膽結石15例，膽絞痛4例，膽總管擴張4例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：①符合《外科學》[3]中關于膽道疾病的診斷標準，并經腹部超聲或MRI胰膽管造影確診者；②膽總管直徑≥ 8 mm者；③術前膽管無二次診療操作和手術治療者；④符合CBDE手術指征者等。排除標準：①合并凝血功能障礙者；②術前合并急性胰腺炎、化膿性膽管炎者；③合并膽總管嚴重狹窄、畸形者等。此研究經院內醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組患者均行四孔法腹腔鏡下CBDE治療，氣管插管全身麻醉，手術體位為平臥位，對手術區域進行常規消毒、鋪巾，麻醉起效后，經臍作一小切口，緩慢置入氣腹針（Richard Wolf GmbH，型號：2215），予充氣行人工氣腹，氣腹壓力為12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），待氣壓穩定后，依次于肚臍下取10 mm切口、劍突下約3 cm處取12 mm 切口（主操作孔）、右鎖骨中線肋下3 cm取5 mm 切口、右腋前線肋骨下4 cm取5 mm切口，隨后置入10 mm一次性使用腹腔鏡用穿刺器（江蘇冠創醫療科技有限公司，型號：GCCQA-10）、腹腔鏡[卡爾史托斯內窺鏡（上海）有限公司，型號：TC300]，對腹腔、盆腔予以探查。腹腔鏡下仔細解剖膽囊三角，暴露膽囊管、膽總管、肝總管，在距離肝總管0.5 cm外側膽囊管上施夾一次性使用組織閉合夾（常州市微凱醫療科技有限公司，型號：中號），遠端施一枚Hemolok夾，剪刀離斷。暴露膽總管，縱向切開1 cm，膽道鏡從膽總管切口探查，在膽道鏡引導下采用取石網籃將結石取出，對膽總管予以沖洗。

對照組患者術后置入T管引流，根據膽總管內徑選擇放置合適的T型管（深圳市中港貿易有限公司，型號：J3）引流膽汁，于腋前線戳孔將T管引出；對膽管壁切口予以細絲線縫合，關閉切口。術后1周左右實施T管造影檢查，確保通暢后，第2天將T管夾閉，術后引流液量200～300 mL且性質正常、膽管通暢后拔除T管。觀察組患者術后膽道鏡探查，確認是否存在殘留結石，觀察有無水腫。經十二指腸乳頭將一次性使用導尿管（揚州華越科技發展有限公司，型號：2.7 mm）置入十二指腸內，注水試驗，若無返流，采用5-0可吸收縫合線對膽總管前壁切口實施連續全層縫合，針距以2 mm為宜，注意對合膽管黏膜。打結前利用套針排出膽管內空氣、積血，收緊打結。于溫氏孔處留置腹腔引流管1根引出體外，確認無遺漏后退出器械，關閉氣腹，縫合各切口，縫合位置用無菌紗布覆蓋，術后常規引流3～5 d。術后均觀察至患者出院。

1.3 觀察指標 ①圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、住院時間、腹腔引流時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間。②應激指標及炎癥因子，清晨采集患者術前、術后24 h空腹外周靜脈血4 mL，離心（3000 r/min離心15 min），取血清，應用放射免疫法測定皮質醇、腎上腺素水平，使用酶聯免疫吸附法檢測C- 反應蛋白水平。③肝功能指標，血液采集方法與制備血清方法同②，采用全自動生化分析儀(Abbott Laboratories，型號：ARCHITECT c16000）檢測丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、總膽紅素（TBiL）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）水平。④并發癥，觀察患者術后膽管狹窄、膽漏、腹腔感染、膽管炎等發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料經K-S法檢驗均符合正態分布，以(±s)表示，采用t檢驗；計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 與對照組比，觀察組患者手術時間、住院時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間均顯著縮短，術中出血量顯著減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者腹腔引流時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較( ±s)

表1 兩組患者圍術期指標比較( ±s)

組別例數手術時間(min)術中出血量(mL)住院時間(d)腹腔引流時間(d)腸鳴音恢復時間(h)肛門排氣時間(h)對照組23103.84±12.0732.42±4.939.54±1.264.53±1.0436.76±2.4243.56±3.66觀察組2393.42±10.2625.04±4.327.12±1.054.45±1.0221.49±2.5535.49±3.53 t值3.1555.3997.0760.26320.8317.611 P值＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者應激指標及炎癥因子比較 與術前比，術后24 h兩組患者血清皮質醇、腎上腺素、C-反應蛋白水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者應激指標及炎癥因子比較( ±s)

表2 兩組患者應激指標及炎癥因子比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別例數皮質醇(mmol/L)腎上腺素(ng/mL)C-反應蛋白(mg/L)術前術后24 h術前術后24 h術前術后24 h對照組23175.64±12.42294.28±36.87*123.51±14.27221.38±21.55*1.29±0.284.25±0.53*觀察組23174.59±12.53234.63±24.53*124.59±14.32164.29±17.32*1.24±0.352.36±0.55*t值0.2856.4600.2569.9030.53511.867 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者肝功能指標比較 與術前比，術后7 d兩組患者ALT、TBiL、AST水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肝功能指標比較( ±s)

表3 兩組患者肝功能指標比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。ALT：丙氨酸氨基轉移酶；TBiL：總膽紅素；AST：天冬氨酸氨基轉移酶。

組別例數ALT(U/L)TBiL(μmol/L)AST(U/L)術前術后7 d術前術后7 d術前術后7 d對照組2378.49±4.0142.41±4.89*49.49±4.4222.41±3.09*79.89±4.2945.41±4.97*觀察組2377.31±3.5136.31±5.06*49.41±4.3116.31±2.98*79.31±4.9839.31±5.37*t值1.0624.1570.0626.8150.4233.998 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 與對照組比，觀察組患者并發癥總發生率顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

隨著微創理念的發展，腹腔鏡下CBDE成為治療肝膽外科疾病的主流術式，其具有創傷小、術后恢復快等優勢，得到了醫學界的一致認可，但關于術后采用一期縫合還是留置T管引流尚存在一定的爭議。以往臨床在CBDE后選擇留置T管，其主要優勢如下[4]：①通過降低膽道內壓，對膽瘺具有一定的預防作用；②放置T管后，能夠有效支撐膽管，可預防膽道狹窄的發生；③留置T管不僅方便后續進行膽道造影檢查，還有利于術后對殘余結石的處理。但T型引流管屬于異物，可能增長膽道感染及誘發結石形成。一期縫合主要優勢如下：留置T管引流一般需要2周后才能夠將導管拔除，置管時間越長，患者并發癥風險越高，不利于術后恢復，而一期縫合避免了這些操作，從而減少了并發癥的發生情況，使患者可早期下床活動，促進胃腸功能恢復，縮短術后恢復時間及住院時間。同時在術中放置T管時，需避免放置的T管扭曲或折疊導致膽總管梗阻，同時要兼顧T管進行縫合，故耗時較長，且手術時間越長，術中出血量也會相應增加[5-6]。因此，本研究中，與對照組比，觀察組患者手術時間、住院時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間均縮短，術中出血量減少，術后并發癥總發生率降低，安全性更高。

手術作為重大應激源，會引起機體應激反應，導致機體炎癥因子水平上升。本研究中，與術前比，術后24 h兩組患者皮質醇、腎上腺素、C-反應蛋白水平顯著升高，但觀察組顯著低于對照組，提示與留置T管引流相比，膽總管探查術后一期縫合對患者機體產生的應激反應與炎癥反應均更小，利于病情恢復。究其原因，留置T管引流需在患者體表皮膚對T管進行固定，患者活動時會產生牽拉作用，誘發疼痛，加重了機體的應激反應；而一期縫合能夠保留膽總管解剖結構完整性，減少對膽總管生理功能的影響，防止膽汁的大量丟失，有利于維持酸堿平衡，減輕了患者機體的應激反應[7-8]。此外，本研究還發現，術后7 d觀察組患者血清ALT、TBiL、AST水平均顯著低于對照組，提示與留置T管引流相比，膽總管探查術后一期縫合對患者肝功能改善作用更好。在腹腔鏡下CBDE手術中，通過腹腔鏡可以清晰地看到膽總管和結石的位置，并使用特殊的工具將結石取出，這種手術方法具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點。CBDE手術本身并不是直接有利于肝功能的恢復，但是通過清除膽管內的結石和炎癥，可以預防膽管梗阻、感染等情況的發生，從而減輕肝臟的負擔，有助于肝功能的恢復[9-10]。需要注意的是，CBDE術后一期縫合應掌握適應證，具體如下：①能夠耐受腹腔鏡手術；②膽總管擴張，直徑＞8 mm；③膽總管結石能夠徹底清除，膽總遠端通暢；④無肝內膽管結石、膽囊結石等相關疾病；⑤既往存在腹腔手術史，但不存在腹腔粘連，或輕微粘連等。

綜上，與留置T管引流相比，膽總管探查術后一期縫合對患者機體產生的應激反應與炎癥反應均更小，改善肝功能效果更好，從而使手術時間、住院時間均較短，術后恢復較快，且安全性更高，值得臨床推廣應用。