早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療對重型顱腦損傷患者的營養(yǎng)狀態(tài)、炎癥因子及胃腸黏膜屏障功能的影響

金 迪，謝 紅，全靜雯，肖桂珍，梁偉芬，蔣孟柳，慕容敏

（中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院營養(yǎng)科，廣東 廣州 510010）

顱腦損傷是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織損傷。若顱腦損傷患者格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分[1]3～8分，且意識喪失或精神狀態(tài)改變持續(xù)6 h以上則為重型顱腦損傷，其具有病情危重、并發(fā)癥多及致殘率、死亡率高的特點(diǎn)。重型顱腦損傷患者因急性應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體基礎(chǔ)代謝率升高，對營養(yǎng)的需求增加，同時因顱腦損傷會造成機(jī)體進(jìn)食障礙，出現(xiàn)吞咽功能與胃排空功能不全，因此重型顱腦損傷患者多因營養(yǎng)不良導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降、感染率上升[2]。目前臨床常采用通過中心靜脈管輸注的全腸外營養(yǎng)治療，為機(jī)體提供所需營養(yǎng)物質(zhì)，有利于患者預(yù)后，但長期應(yīng)用全腸外營養(yǎng)治療易造成機(jī)體腸黏膜萎縮與通透性增大，增加了機(jī)體發(fā)生腸道細(xì)菌移位、腸源性內(nèi)毒素血癥、膿毒血癥的風(fēng)險，療效欠佳。早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療即術(shù)后早期通過鼻飼或經(jīng)口方式將機(jī)體所需營養(yǎng)物質(zhì)注入消化道，腸內(nèi)營養(yǎng)治療除能夠?yàn)闄C(jī)體代謝提供營養(yǎng)、提高患者免疫功能外，因營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)機(jī)體消化道消化、吸收，有助于患者胃腸道功能的恢復(fù)，是安全、全面、經(jīng)濟(jì)的治療方式[3-4]。基于此，本研究選取中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2020年3月至2021年5月收治的60例重型顱腦損傷患者作為研究對象，進(jìn)行前瞻性研究，旨在探討采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療對患者營養(yǎng)狀態(tài)、胃腸黏膜屏障功能及炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2020年3月至2021年5月收治的重型顱腦損傷患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組。對照組（31例）患者中男性20例，女性11例；身高162～175 cm，平均（168.13±4.56） cm；體質(zhì)量55～72 kg，平均（63.13±6.96） kg；年齡28～49歲，平均（39.97±7.52）歲；GCS評分5～7分，平均（6.03±0.80）分；其中19例開放性顱腦損傷，12例閉合性顱腦損傷。研究組（29例）患者中男性20例，女性9例；身高163～181 cm，平均（167.62±4.12） cm；體質(zhì)量56～70 kg，平均（62.62±6.12） kg；年齡35～52歲，平均（42.41±7.06）歲；GCS評分5～7分，平均（5.90±0.90）分；其中17例開放性顱腦損傷，12例閉合性顱腦損傷。兩組患者身高、體質(zhì)量、年齡、GCS評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國成人重型顱腦損傷大骨瓣開顱手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)專家共識》[5]中重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)臨床癥狀、體征、影像學(xué)等檢查確診者；自創(chuàng)傷發(fā)生至入院不超過24 h者；GCS評分3～8分者；需去骨瓣減壓術(shù)治療者；預(yù)計生存周期14 d以上者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有胃腸道疾病或功能障礙者；合并嚴(yán)重多發(fā)傷患者；合并感染性疾病者；合并甲狀腺疾病、內(nèi)分泌疾病者；過敏體質(zhì)者；其他原因無法進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療者等。本研究經(jīng)中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者入院后均進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)、抗感染、降顱壓、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、維持血流動力學(xué)等常規(guī)治療。兩組均按照能量：25～30 kcal/（kg·d）（1 kcal = 4.2 kJ），蛋白質(zhì)：1.2～2.0 g/（kg·d）計算所需營養(yǎng)液，以保證兩組患者攝入相等氮量與能量。給予對照組患者全腸外營養(yǎng)治療，即術(shù)后第2天起計算每位患者每天攝入量，通過輸液泵經(jīng)中心靜脈置管為患者輸注脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103135，規(guī)格：1440 mL/袋），24 h連續(xù)輸注。研究組患者采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療，患者入住重癥病房（ICU）24～48 h內(nèi)留置鼻胃管[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，型號：2.00 mm（CH6-60）]，為刺激腸蠕動，先在胃管內(nèi)緩慢滴注250 mL 0.9%氯化鈉溶液，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液[紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103536，規(guī)格：0.75 kcal/mL]采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵持續(xù)泵入，確保腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液溫度維持在38～40 ℃，200 mL/次，觀察記錄患者胃腸道耐受情況，以調(diào)整輸注速度、增減用量。為防止胃液反流，每次輸注至腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)束后30 min內(nèi)均需保持患者頭部抬高約35°。在治療期間監(jiān)測患者血糖，當(dāng)患者血糖＞10 mmol/L，進(jìn)行胰島素降糖。兩組患者均持續(xù)干預(yù)2周后進(jìn)行療效評估。

1.3 觀察指標(biāo) ①營養(yǎng)指標(biāo)。分別于治療前后采集患者空腹外周靜脈血2 mL，置于離心機(jī)（2500 r/min，10 min），提取血清，保存在-20 ℃冰箱中，以待檢測，采用全自動特定蛋白分析儀（深圳市國賽生物技術(shù)有限公司，型號：Omlipo）檢測患者血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平；留取患者24 h尿液，采用凱氏定氮法測定機(jī)體氮排出量，計算氮平衡水平，氮平衡=24 h氮攝入量（g/d） － 24 h氮排出量（g/d）。②胃腸黏膜屏障功能評價指標(biāo)。血液采集方法同①，肝素抗凝，置于離心機(jī)離心（2000 r/min，20 min），提取血漿后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血漿二胺氧化酶、腸型脂肪酸結(jié)合蛋白水平，應(yīng)用紫外可見分光光度計[哈希水質(zhì)分析儀器（上海）有限公司，型號：DR6000]檢測D-乳酸水平。③炎癥因子。采血制備、離心方法同①，血液不進(jìn)行抗凝處理，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-8、白細(xì)胞介素-6水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較 與治療前比，治療后兩組患者氮平衡、血清前白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均升高，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)氮平衡(g/d)前白蛋白(mg/L)轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組31-13.31±2.16-0.07±0.03*214.05±20.49238.05±23.96*1.69±0.342.44±0.56*研究組29-13.12±1.971.67±0.56*214.13±20.05252.57±20.12*1.69±0.302.79±0.53*t值0.35517.2840.0152.5330.0002.483 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 兩組患者胃腸黏膜屏障功能指標(biāo)比較 與治療前比，治療后兩組患者血漿D- 乳酸、腸型脂肪酸結(jié)合蛋白、二胺氧化酶水平均降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者胃腸黏膜屏障功能指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者胃腸黏膜屏障功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)D- 乳酸(mg/L)腸型脂肪酸結(jié)合蛋白(ng/mL)二胺氧化酶(mg/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組3120.03±6.3615.80±4.87*29.52±3.4623.74±3.94*4.65±0.883.36±0.72*研究組2920.19±5.1112.03±3.73*28.49±3.5115.73±3.99*4.38±0.792.27±0.55*t值0.1073.3491.1447.8211.2486.556 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較 與治療前比，治療后兩組患者血清腫瘤壞死因子 -α、白細(xì)胞介素 -8、白細(xì)胞介素 -6水平均降低，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較( ±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別例數(shù)腫瘤壞死因子 -α(ng/L)白細(xì)胞介素 -8(pg/mL)白細(xì)胞介素 -6(pg/mL)治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組3153.96±12.6539.53±12.52*264.57±70.61152.72±43.46*166.25±29.8889.83±26.75*研究組2953.92±11.8031.72±8.62*285.25±33.04110.83±51.61*163.00±22.8566.02±21.59*t值0.0132.7951.4363.4090.4713.778 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

重型顱腦損傷屬于危重病，多數(shù)患者術(shù)后不能主動進(jìn)食，機(jī)體代謝所需營養(yǎng)物質(zhì)不足，易導(dǎo)致患者代謝紊亂、營養(yǎng)不良、免疫力下降等，若不及時采取措施干預(yù)，會影響機(jī)體恢復(fù)，導(dǎo)致致殘率和死亡率升高，嚴(yán)重威脅患者生命安全和生活質(zhì)量[6]。給予重型顱腦損傷患者營養(yǎng)支持能夠?yàn)闄C(jī)體維持組織器官結(jié)構(gòu)與正常生理功能提供能量。臨床常采用直接將營養(yǎng)物質(zhì)輸送到患者體內(nèi)的腸外營養(yǎng)治療，但長期應(yīng)用會導(dǎo)致肝臟酶學(xué)異常、膽汁淤積、膽囊炎等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重時甚至可導(dǎo)致腸黏膜的廢用性萎縮。與腸外營養(yǎng)治療相比，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持經(jīng)鼻飼管提供細(xì)胞代謝所需能量，更符合機(jī)體生理狀態(tài)，具有改善患者胃腸功能、預(yù)防內(nèi)毒素及腸道菌群移位的優(yōu)勢，可有效降低病死率[7-8]。

重型顱腦損傷患者發(fā)生營養(yǎng)不良的概率非常高，氮平衡是指機(jī)體攝入氮和排出氮的平衡狀態(tài)，可反映機(jī)體蛋白質(zhì)代謝情況；前白蛋白作為由肝細(xì)胞合成的機(jī)體組織修補(bǔ)材料，是一種靈敏的營養(yǎng)蛋白質(zhì)指標(biāo)，可通過測定其在血漿中的濃度判斷機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)；轉(zhuǎn)鐵蛋白在急性時相反應(yīng)中降低，其可在機(jī)體營養(yǎng)不良時下降，在炎癥、惡性病變時隨著白蛋白、前白蛋白變化，反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)[9-10]。本研究中，與治療前比，治療后兩組患者氮平衡、血清前白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均升高，且研究組高于對照組，提示采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療對改善重型顱腦損傷患者營養(yǎng)狀態(tài)有積極作用。有研究表明，營養(yǎng)不良是導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥增多的主要因素，早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療可有效為機(jī)體提供合理的營養(yǎng)物質(zhì)，使機(jī)體組織的分解代謝降低到合理水平，有助于改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，利于穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境[11]。氮平衡對維持機(jī)體蛋白質(zhì)和組織修復(fù)起關(guān)鍵作用，若長期處于負(fù)氮平衡狀態(tài)則嚴(yán)重影響預(yù)后，因此臨床治療的關(guān)鍵點(diǎn)之一是減少機(jī)體氮的丟失，糾正患者負(fù)氮平衡，早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療能夠有效促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)合成，并減少內(nèi)源性蛋白質(zhì)分解，從而可顯著減輕患者負(fù)氮平衡，促進(jìn)患者恢復(fù)[12]。

維持機(jī)體胃腸黏膜屏障功能依賴于完整的腸黏膜上皮、腸道內(nèi)分泌物、腸道蠕動、腸道內(nèi)正常菌群和腸道免疫系統(tǒng)等。胃腸功能障礙可作為患者病情危重程度的提示，對于重型顱腦損傷患者，胃腸功能紊亂是極常見的，重型顱腦損傷后患者胃腸黏膜在機(jī)體缺氧、缺血狀態(tài)下出現(xiàn)屏障功能受損，使胃腸道營養(yǎng)吸收率下降，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生營養(yǎng)不良與其他胃腸道不良反應(yīng)的風(fēng)險增加[13]。D-乳酸是一種腸道細(xì)菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物，人體內(nèi)不具備分解代謝D-乳酸的酶系統(tǒng)，當(dāng)腸道發(fā)生急性損傷時，腸道中細(xì)菌產(chǎn)生的大量D-乳酸通過受損腸道黏膜入血，其水平升高與腸黏膜受損程度呈正相關(guān)，因此檢測患者血漿D-乳酸可反映機(jī)體腸黏膜損傷程度和通透性變化，是評價重型顱腦損傷患者腸黏膜損傷的有效標(biāo)志物；腸型脂肪酸結(jié)合蛋白作為脂肪酸載體蛋白的一種，主要位于小腸黏膜微絨毛尖端，占腸黏膜細(xì)胞蛋白總量的2%～3%，當(dāng)機(jī)體遭受到缺氧、缺血及再灌注損害時，腸上皮細(xì)胞通透性增加，腸型脂肪酸結(jié)合蛋白釋出，是反映早期腸缺血的指標(biāo)；二胺氧化酶是一種存在于小腸黏膜上層絨毛中具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，其活性與黏膜細(xì)胞的核酸與蛋白合成密切相關(guān)，通過檢測二胺氧化酶水平可了解腸道屏障的損傷程度和完整性[14-15]。本研究中，與治療前比，治療后兩組患者血漿D-乳酸、二胺氧化酶、腸型脂肪酸結(jié)合蛋白水平均降低，且研究組低于對照組，提示早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有助于維護(hù)患者胃腸黏膜屏障保護(hù)功能。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠刺激腸道蠕動，促進(jìn)分泌胃腸激素并影響腸道血流灌注，保護(hù)胃腸黏膜屏障[16]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療能夠維持腸黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性，減少腸道細(xì)菌移位和腸源性感染，同時早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療可促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，減輕腹脹和腸黏膜損傷，促進(jìn)腸黏膜生長和運(yùn)動，糾正重型顱腦損傷患者內(nèi)臟循環(huán)障礙，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。相關(guān)研究表明，早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療所用的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液可中和胃酸，減少胃腸黏膜損傷；早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療是有效的胃腸功能保護(hù)措施，減少了胃腸功能障礙的發(fā)生率[17-18]。

顱腦損傷的預(yù)后及繼發(fā)性創(chuàng)傷與炎癥因子的介導(dǎo)密切相關(guān)。腫瘤壞死因子-α在正常腦組織中含量極低，顱腦損傷后，血管內(nèi)皮細(xì)胞、星形細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子-α，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞、多形核白細(xì)胞的活性，加重機(jī)體炎癥狀態(tài)；顱腦損傷后，由小膠質(zhì)細(xì)胞分泌釋放的白細(xì)胞介素-8通過激活和趨化中粒細(xì)胞、嗜堿性單粒細(xì)胞等細(xì)胞促進(jìn)生成氧化代謝產(chǎn)物，會加劇炎癥反應(yīng)；而白細(xì)胞介素-6通過介導(dǎo)肝細(xì)胞合成急性期蛋白的過程，參與炎癥反應(yīng)[19-21]。本研究中，與治療前比，治療后兩組患者血清腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-8、白細(xì)胞介素-6水平均降低，且研究組低于對照組，表明給予重型顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療可減輕患者炎癥反應(yīng)。腸內(nèi)營養(yǎng)治療可促進(jìn)機(jī)體胃腸蠕動，加速腸內(nèi)血液循環(huán)，使內(nèi)分泌激素發(fā)揮作用，減少重型顱腦損傷患者腸道內(nèi)細(xì)菌移位，從而控制炎癥反應(yīng)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療符合人體生理特點(diǎn)，能夠改善和維持胃腸道固有菌群的生長，恢復(fù)腸道菌群平衡，且其對患者的各類免疫狀態(tài)及細(xì)胞因子表達(dá)均有積極的控制和改善作用[22-23]。

綜上，采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療重型顱腦損傷效果顯著，能夠有效提高機(jī)體營養(yǎng)水平，增強(qiáng)患者胃腸黏膜屏障保護(hù)功能，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。