神經內鏡下血腫清除術治療34例高血壓腦出血患者的療效觀察

賴麗琴 陳養川 李榕華 林昆山 賴蓉萱 陳學飛 吳仰宗

（龍巖市第二醫院 1.手術室；2.急診科；3.藥劑科；4.影像科；5.神經外科 福建龍巖 364000）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH）為高血壓最常見且嚴重的并發癥之一，是因血壓劇烈升高而導致血管破裂所引發，具有較高的發病率與死亡率[1-2]。近年，因人口老齡化進程的加速，HICH 的患病人數不斷增加。腦出血所致的顱內血腫為腦出血后致死、致殘的重要原因，血腫塊的占位效應會誘發繼發性腦組織損傷，故該病的治療關鍵在于及時清除血腫[3]。開顱血腫清除術為既往臨床治療HICH 患者的常用手段，但其存在創傷大、出血量多等局限，影響術后的快速恢復。近些年，隨著微創手段的持續進步，微創血腫穿刺血腫引流術逐漸應用于HICH 患者治療中，但其一次性穿刺成功率較低，且在處理活動性方面效果較差。神經內鏡下血腫清除術可提供良好的照明與寬闊視野，從而更加徹底地清除血腫。基于此，本研究以2021 年4 月—2022年4 月我院診治的68 例HICH 患者為研究對象，分析神經內鏡下血腫清除術的實際效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2021 年4 月—2022 年4 月我院收治的68 例HICH 患者納入研究，按隨機數字表法分為對照組（n＝34）和觀察組（n＝34）。兩組一般資料對比差異無統計學意義（表1，P＞0.05）。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

表1 一般資料對比

1.2 納入和排除標準

納入標準：①經顱腦CT 等檢查證實為HICH，患者具有較高的依從性；②均為首次發病出血，出血量＞20 mL；③符合手術指征，且無手術禁忌證。

排除標準：①存在精神疾病者；②合并全身性感染者；③存在傳染性疾病者；④伴有凝血功能、免疫系統異常者。

1.3 方法

對照組行微創血腫穿刺引流術：全麻，患者取仰臥位，結合術前頭顱CT 檢查結果，于患者頭顱表層標記血腫體表投影與其最大面積；取血腫中心部位與頭顱表面作為穿刺點，待麻醉起效后，于穿刺點行顱骨鉆孔，直徑約1 cm；以尖刀將硬膜切開，電凝止血后，切開腹膜，并行電凝止血；按照CT 顯現結果穿刺導管到血腫中心處，抵達預先設定部位后，采用5 mL 注射器緩慢吸取血腫；吸取結束后，以生理鹽水清洗，無活動性出血后止血，置管引流，退出外穿刺套管，關顱，術畢；術后予以尿激酶注射治療，視患者具體血腫清除情況撤除引流管。

觀察組行神經內鏡下血腫清除術：全麻，聯合術前頭顱CT 檢查結果取血腫量最大且無重要大血管與腦功能區當成手術切口，做“十”字切開硬膜，以雙極電凝依次撥開腦組織，然后以一次性腦穿刺套管向CT 顯現血腫方向穿刺，結束后置入套管，去除套管內芯，留取外套管當成手術通路；以神經內鏡基于各個角度將血腫清除，血腫清除后以生理鹽水沖洗，無活動性出血后，置管引流，常規關顱，術畢。

兩組術后均施以抗感染處理，隨訪至手術后1 個月。

1.4 觀察指標

比較兩組手術相關指標、神經損傷情況、生活質量、不良反應等情況。

1）手術相關指標：包括術中出血量、血腫清除率、手術與住院時間。

2）神經損傷情況：以美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale,NIHSS）[4]判定，判定時間為術前、術后1 個月，量表滿分42 分，分數越高，神經損傷越嚴重。

3）生活質量：以生活質量綜合評定問卷（generic quality of life inventory 74,GQOLI-74）[5]評估，評估時間為術前、術后1 個月，量表共4 個維度，74 個條目，取得各條目分數后將其轉化成百分制，各維度滿分均100 分，分數越高越好。

4）不良反應：主要為腦積水、硬膜下積液、疼痛。

1.5 統計學分析

采用SPSS 20.0 進行統計分析，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05 提示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標對比

觀察組各項手術有關指標均優于對照組（表2，P＜0.05）。

表2 手術相關指標對比 （±s）

表2 手術相關指標對比 （±s）

住院時間/d對照組（n ＝34）組別術中出血量/mL血腫清除率/%手術時間/min 11.75±2.46觀察組（n ＝34）104.59±6.41 79.63±3.42 123.75±10.79 7.97±1.54 t 值10.78117.63617.6097.594 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 89.75±4.83 91.69±2.05 83.49±7.83

2.2 神經損傷情況對比

術前，兩組NIHSS 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。術后，兩組NIHSS 評分均低于術前，且觀察組NIHSS 評分低于對照組（表3，P＜0.05）。

表3 NIHSS評分對比 （±s）

表3 NIHSS評分對比 （±s）

組別術前術后t 值P 值對照組（n ＝34） 26.31±2.79 15.26±1.69 19.753 ＜0.001觀察組（n ＝34） 26.50±2.84 11.30±1.24 28.601 ＜0.001 t 值0.27811.016 P 值0.782＜0.001

2.3 生活質量對比

術前，兩組GQOLI-74 各維度評分差異無統計學意義（P＞0.05）。術后，兩組各維度評分均高于術前，且觀察組各維度評分高于對照組（表4，P＜0.05）。

表4 GQOLI-74評分對比 （±s）

表4 GQOLI-74評分對比 （±s）

注：a) 與同組術前相比，P ＜0.05。

組別心理功能軀體功能社會功能物質生活狀態術前術后術前術后術前術后術前術后對照組（n ＝34）59.71±2.69 69.21±3.41a) 60.23±2.30 69.85±3.49a) 61.16±2.24 70.38±3.32a) 63.43±2.19 73.64±3.57a)觀察組（n ＝34）59.83±2.94 74.95±3.75a) 60.47±2.61 78.94±3.83a) 61.39±2.52 80.69±3.85a) 63.67±2.53 79.85±4.23a)t 值0.1766.6030.40210.2290.39811.8250.4186.542 P 值0.861＜0.0010.689＜0.0010.692＜0.0010.677＜0.001

2.4 不良反應對比

術后，觀察組不良反應發生率低于對照組（表5，P＜0.05）。

表5 不良反應發生情況對比 ［n（%）］

3 討論

HICH 是長期高血壓造成腦內小動脈管壁變性、缺血、壞死等病理改變，在此基礎上，機體血壓劇烈上升時，小血管發生破裂出血造成的腦實質內出血[6]。50～70 歲人群是HICH 的高危群體，且男性居多，該病具有較高的致殘與致死率，嚴重威脅人們的身心安全[7]。腦內血腫是導致HICH 癥狀的核心因素，腦內血腫會造成患者的中樞神經系統出現繼發性損傷。因此，選擇快速有效的治療措施以及時清除HICH 患者的腦內血腫，對于改善其預后至關重要。

微創血腫穿刺引流術為臨床治療HICH 患者的重要術式，具有創傷小、操作簡便等優勢。然而術后為方便引流，須向患者體內多次注射尿激酶，以加速血凝塊溶解，易增加顱內感染風險與腦組織細胞損傷，且該手術無法在直視下完成止血，亦無法深度止血，故其術中出血量較多。因此，探索更為安全有效的治療手段成為臨床的關注重點。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組各項手術相關指標更優，且術后的NIHSS 評分與不良反應發生率更低，GQOLI-74 各維度評分更高，提示神經內鏡下血腫清除術治療HICH 患者效果更確切，可減少出血量，縮短術式操作時間，提高血腫清除率，繼而有效地減輕神經損傷，改善生活質量，且并發癥較少。分析原因，我們認為神經內鏡下血腫清除術運用一次性穿刺套管構建手術通路，對血腫四周腦組織的損傷程度較小，此種情況有利于對患者神經功能的保護[8]。手術過程中，在內鏡幫助下可探查腦部深處血腫情況，獲得優良的手術操作視野，并準確定位，從而提高手術操作精準度，避免因盲目操作而引起的出血，還可及時發現術中出血，給予及時的止血處理，繼而減少術中出血量[9-10]。在內鏡的幫助下使得患者腦深處血腫腔側面完全顯現在手術視野下，有效預防死角遺漏，還可從不同層面行血腫抽吸，以此提升血腫清除率，減輕神經損傷。此外，通過微創通路可直接對血腫進行清除，快速降低顱內高壓，改善患者腦神經功能，減少手術操作對顱內血管與神經元的損害，進而阻斷繼發性病理損傷，最終改善患者生活質量。神經內鏡下血腫清除術的手術用時短，且手術切口小，更具微創優勢，可有效降低術后并發癥發生風險。但依然須注意的是，本次試驗尚存有納入樣本量較少等局限，存有一定的概率干擾本試驗結果的可信度。因此，之后仍然須不斷地完善試驗設計，擴大樣本量，開展更深層次的探究。

綜上所述，神經內鏡下血腫清除術治療HICH 患者效果顯著，較微創血腫穿刺引流術術中出血量更少，手術用時更短，能夠提升血腫清除率，減輕神經損傷，提高生活質量，且不良反應較少。