尺骨莖突Ⅱ型骨折對橈骨遠端骨折術后腕關節功能的影響*

金文 孫良業 鳳曉翔 袁先發 高慶

(安徽醫科大學附屬六安市人民醫院骨科,安徽 六安 237000)

橈骨遠端骨折是距離腕關節面以近2～3 cm內發生的骨折,大約為急診收治骨折的20%,是上肢骨折中最常見的類型[1]。臨床中單獨發生尺骨莖突骨折的患者較少,常常聯合有橈骨遠端骨折,大約占橈骨遠端骨折的50%。目前由于人們生活水平的提高,人們對于腕關節功能的追求越來越高,以往人們寬泛地認為尺骨莖突骨折對于橈骨遠端骨折遠期預后中腕關節功能不受影響[2-3];近年來隨著三角纖維軟骨復合體(Triangular fibrochondrite complex,TFCC)概念的提出,有些學者認為,對于涉及到TFCC損傷的尺骨莖突Ⅱ型骨折中患者的腕關節功能會受到影響[4-5]。因此,在臨床治療當中尺骨莖突Ⅱ型骨折是否行內固定一直存在爭議。本文收集2019年1月—2021 年1月在我院就診的具有手術指征的橈骨遠端骨折患者進行回顧性研究,對照有無合并尺骨莖突Ⅱ型骨折,探討尺骨莖突Ⅱ型骨折以及內固定與否對橈骨遠端骨折術后腕關節功能的影響,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月—2021 年1月在我院治療的具有手術指征的橈骨遠端骨折患者 68例,男性38例,女性30例;年齡45～75歲,其中AO分型A型37例,B型31例。術后隨訪時間7～12月,平均10個月。所有病例經X線檢查確診,行CT三維重建確認分型。納入標準:①年齡18～78周歲。②單側的橈骨遠端骨折AO分型A型、B型。③接受手術治療。排除標準:①嚴重影響患者腕關節功能的上肢其他部位骨折或嚴重的軟組織損傷。②伴有血管、神經或肌腱損傷。③生活不能自理或有嚴重的系統性疾病患者。④資料丟失或不配合隨訪患者。按照有無尺骨莖突Ⅱ型骨折和是否行尺骨莖突內固定手術分為A組(無尺骨莖突Ⅱ型骨折,24例)、B組(有尺骨莖突Ⅱ型骨折無尺骨莖突骨折內固定,21例)、C組(有尺骨莖突Ⅱ型骨折又有尺骨莖突骨折內固定,23例)。

1.2 手術方法 患者取平臥位,臂叢神經阻滯麻醉滿意后,取橈骨莖突近端向肱二頭肌的肌腱方向做手術切口長約6～8 cm,從橈動脈與橈側屈腕肌腱之間進入深部,鈍性分離旋前方肌,顯露骨折端。牽引恢復患者橈骨原有的長度、掌傾角及尺偏角,糾正患者腕關節面異常的塌陷,并用克氏針臨時固定,透視滿意后選擇合適的T型橈骨遠端鋼板固定,仔細沖洗、逐層縫合切口并加壓包扎。對于合并有尺骨莖突Ⅱ型骨折的患者于尺骨莖突處向遠端切開2 cm,分離屈肌支持帶,顯露尺骨莖突,巾鉗復位并臨時固定,透視滿意后,垂直骨折端打入一枚1.0 mm克氏針固定,沖洗,縫合切口,剪斷克氏針,克氏針針尾留于皮外1 cm。

1.3 術后處理 所有患者術后均預防性使用抗生素靜滴2～3 d,并從術后第1天開始床旁指導患者進行患肢功能鍛煉,主被動鍛煉掌指及指間各關節,逐步進行腕關節屈伸及旋轉功能鍛煉[6]。

1.4 預后評估 所有病例均統計患者術前一般資料,行術前及術后標準的腕關節正側位X線片,尺骨莖突Ⅱ型骨折接受手術內固定組在術后1個月拔出克氏針,測量并統計患者術前、術后6個月及1年隨訪的掌傾角(PTA)、尺偏角(RA)及橈骨莖突高度(RSH),應用腕關節解剖學評分系統進行Gartlant-Werley功能學評分,并且評估患者腕關節功能。

2 結果

2.1 3組一般資料比較 68例患者均獲得了術后隨訪,術后橈骨遠端骨折全部愈合,3組組間性別比例、年齡、手術時間及術前AO分型比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 3組病例一般資料比較

2.2 3組解剖學評分比較 術前、術后6個月及術后1年,3組患者的腕關節PTA、RA及RSH比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 3組不同時間段解剖學評分

2.3 3組Gartlant-Werley功能學評分比較 A組與C組在末次腕關節GW功能學評分優良率比較差異無統計學意義(P>0.05),均高于B組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 3組Gartlant-Werley功能學評分統計

2.4 典型病例 患者女,系“摔傷至右腕部畸形腫痛伴活動受限兩小時入院”,術前診斷為“右橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折”,術前給予消腫止痛對癥治療,完善相關術前檢查后于入院第三天,在臂叢神經阻滯下行“右橈骨遠端骨折切開復位鋼板內固定術+尺骨莖突切開復位克氏針內固定術”,見圖1～3。

圖1 術前X線及CT示橈骨遠端骨折合并尺骨莖突Ⅱ型骨折

圖2 術后3 d復查X線示尺骨莖突對位良好

圖3 術后6個月復查X線示尺骨莖突已愈合

3 討論

橈骨遠端骨折好發于年輕男性和絕經后女性,是成年人最常見的骨折,常常是遭到軸向的外力、背伸位、掌屈位或者剪切力的一種或者多種的聯合性損傷[7]。橈骨遠端合并尺骨莖突骨折多為高能量暴力或遭受強烈的撞擊同時合并腕部旋轉的暴力,暴力由經腕骨傳導至尺骨遠端,或由于腕部相關韌帶的牽拉導致尺骨莖突撕脫性骨折,骨折塊撕裂的大小與腕部所承受的暴力呈正相關[8]。

尺骨莖突是尺骨遠端小錐狀突起,參與構成三柱理論當中的尺側柱,對維持下尺橈關節(Distal radioulnar joint, DRUJ)的穩定性具有重要作用[9]。TFCC由三角纖維軟骨、半月板近似物、掌側和背側橈尺韌帶、尺側副韌帶、月尺韌帶、三角尺韌帶以及尺側腕伸肌腱及其腱鞘組成,大多數起穩定作用的TFCC結構共同附著在尺骨莖突的基底部(窩)和近側1/3[6,10]。根據現有的尺骨莖突骨折分型,Ⅰ型是指尺骨莖突尖端的骨折(TFCC止點遠端),Ⅱ型是指尺骨莖突基底部型骨折(TFCC止點近端)。目前對于尺骨莖突骨折手術內固定治療的爭議主要在于骨折是否影響DRUJ的穩定性[11],根據以前的解剖學研究,已知橈尺韌帶是TFCC的近端韌帶組成部分,通過連接尺骨莖突來穩定遠端橈尺關節。因此,尺骨莖突位于系統的中心,該系統也以機械方式將腕骨支撐至尺骨。尺骨莖突的骨折可能導致DRUJ不穩定,因橈尺韌帶(DRUJ的主要穩定器)附著在尺骨莖突的基底部,尺骨莖突骨折的位置會預示著是否有TFCC的損傷,這也預示著尺骨莖突Ⅱ型骨折會影響DRUJ的穩定性[12]。DRUJ作為前臂旋轉和腕部負荷傳遞的關鍵點,手術恢復DRUJ的穩定可以最大程度恢復患者腕關節功能,減少患者遠期腕關節的疼痛,由其在前臂旋轉時[13]。

目前大多的研究表明尺骨莖突Ⅰ型骨折對橈骨遠端骨折術后預后無影響,這也被大多數臨床醫師所接受,但尺骨莖突Ⅱ型骨折是否治療仍存在著爭議:有研究證明,當用切開復位掌側鋼板內固定治療橈骨遠端骨折時尺骨莖突固定與否不會影響患者的腕關節功能[14];另有研究表明,尺骨莖突骨折塊的大小與移位程度是造成DRUJ不穩的重要危險因素,對于移位明顯(>2 mm)且骨折塊較大時,DRUJ不穩的風險將會大大提高,并且建議對移位超過2 mm的尺骨莖突Ⅱ型骨折行切開復位內固定手術,恢復DRUJ的穩定性[15];Okoli等[16]通過前瞻性隊列分析表明,伴發尺骨莖突骨折的存在、類型和骨愈合狀態對患者的預后或術后1年的再次手術均無顯著影響。李曉等[17]通過回顧性研究,認為累及尺骨莖突基底部的骨折,未行內固定而出現尺骨莖突骨折不愈合,術后都出現了不同程度的腕部活動障礙,證實累及尺側腕部伸肌腱溝的尺骨莖突骨折有明確的手術指征。有研究發現尺骨莖突骨折大小以及部位與DRUJ穩定性無明顯關系,認為TFCC復合體中心凹撕裂是導致DRUJ不穩定性的主要原因,而與尺骨莖突骨折部位無關,有關系的只是在TFCC中央凹撕裂當中尺骨莖突Ⅱ型骨折的發生率較高,而尖端發生率較低[18]。

本研究發現,未合并尺骨莖突骨折和合并尺骨莖突Ⅱ型骨折的橈骨遠端骨折在手術后的GW功能評分優良率比較差異有統計學意義,表明尺骨莖突Ⅱ型骨折對橈骨遠端骨折術后腕關節功能有影響,未行內固定治療尺骨莖突骨折組和行手術內固定組GW功能評分優良率比較,差異有統計學意義,表明尺骨莖突Ⅱ型骨折行內固定治療可以改善患者術后腕關節功能。對橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折的患者,目前主流的手術方式是切開復位掌側鋼板內固定術,但這種手術方式無法糾正尺骨莖突的移位,當存在DRUJ不穩時,這種手術方式也就無法恢復DRUJ的穩定性,這會導致患者術后存在長期的腕關節疼痛,尤其在前臂旋前旋后時。行橈骨遠端骨折切開復位內固定術+尺骨莖突骨折切開復位克氏針內固定術雖然增加了部分創傷,術中出血量及手術時間有少量增加,但這種手術方式在固定尺骨莖突骨折塊時也為尺橈韌帶復合體中可能存在的囊膜韌帶損傷提供了治療,這也最大程度地恢復了創傷后的解剖結構,尤其是TFCC的完整性,也恢復了DRUJ的穩定性,盡可能減少了患者日后腕關節的疼痛及旋轉障礙;同時克氏針在固定遠端骨折塊時具有加壓作用,這也會促進骨折的愈合,使患者可以早期行腕關節功能鍛煉,極大地減少了腕關節相關并發癥。該手術簡單,但對于部分尺骨莖突骨折塊較小時應耐心操作,以克氏針當搖桿往往可以較好的復位,同時應注意對尺側神經及血管的保護避免產生醫源性損傷。在實際的回訪過程中有少數患者(小于5例)出現了克氏針松動的現象,雖然在后續回訪過程中尺骨莖突均愈合,但是這會增加患者尺骨莖突骨折塊旋轉移位的可能,因此在條件允許的醫院可以行螺旋加壓骨針代替克氏針進行治療[19-20]。本研究認為,當橈骨遠端骨折存在手術適應癥時,骨科醫師應當完善相關影像學檢查以及查體,當骨折端累及尺骨莖突基底部存在DRUJ不穩時,應當對尺骨莖突Ⅱ型骨折行手術干預,對MIR提示TFCC有損傷的患者應當給予TFCC修復。本研究證實尺骨莖突Ⅱ型骨折會對橈骨遠端骨折患者的腕關節功能有影響,也證實了TFCC在腕關節功能中的作用,對于合并尺骨莖突Ⅱ型骨折的橈骨遠端骨折給予手術內固定可以改善患者腕關節預后,但對尺骨莖突骨折是否影響TFCC中央凹的問題,需要進一步研究。

4 結論

對橈骨遠端骨折合并尺骨莖突Ⅱ型骨折,手術行尺骨莖突內固定能夠恢復患者DRUJ穩定性,明顯改善患者術后腕關節功能,獲得更好的預后。