膝關節鏡技術聯合脛骨高位截骨治療膝內側骨性關節炎的療效*

張世松 崔麗紅 單淑蘭 劉煥 于國勝

(河北省滄州中西醫結合醫院骨四科,河北 滄州 061000)

膝內側骨性關節炎是發病率較高的慢性退行性骨關節疾病,主要由膝關節軟骨變性及骨質增生所致,臨床以關節疼痛、活動受限等為主要表現[1-2]。雖然膝內側骨性關節炎病情進展緩慢,但若救治不及時隨著病程增加,患者存在嚴重膝關節功能障礙,對日常生活及工作造成嚴重不良影響[3]。現階段膝內側骨性關節炎的具體發病機制仍未完全闡明,早期膝內側骨性關節炎可通過理療、藥物等非手術方式治療,但對病情嚴重患者,手術治療是緩解疼痛、促進膝關節恢復的重要手段[4-5]。膝關節鏡技術能有效清除骨贅、增生滑膜及游離體,并修復損傷半月板,具有創傷小、術后恢復快、接受度高等特點而應用于膝內側骨性關節炎的治療[6]。脛骨高位截骨(High tibial osteotomy,HTO)能改善膝內側骨性關節炎患者的下肢力線,有利于促進術后迅速恢復[7]。基于此,本研究探討膝關節鏡技術聯合HTO治療膝內側骨性關節炎療效及對圍術期指標和術后并發癥的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2016年1月—2021年6月88例膝內側骨性關節炎患者的臨床資料。納入標準:①符合《骨關節炎診治指南》[8]中膝關節骨性關節炎診斷標準,并經X線片確診為內側間室骨性關節炎。②未累及外側間室。③Kellgren-Lawrence分級為Ⅱ～Ⅲ級。④均為單側病變。⑤膝關節屈曲活動≥90°,內翻畸形≤20°,屈曲攣縮畸形≤15°。⑥經保守治療無效。⑦符合手術指征。⑧隨訪資料完整,隨訪時間達到6個月。排除標準:①合并膝關節活動性感染、膝關節周圍韌帶損傷者。②既往膝關節手術史者。③合并精神及認知功能嚴重損傷者。④合并血液系統疾病、免疫系統疾病及惡性腫瘤者。⑤合并痛風性關節炎、類風濕性關節炎等炎癥性關節病者。⑥合并肺、心及腦等重要臟器嚴重損傷者。⑦臨床資料不全者。88例患者根據手術方式不同分為觀察組(n=48)及對照組(n=40)。

1.2 方法 術前準備:術前全面評估患者實驗室指標、影像學指標及基本情況,告知患者手術方案、風險,常規備皮,術前8 h禁水禁食。所有手術均由同一醫師帶領團隊完成。對照組采用膝關節鏡技術治療:患者取仰臥位,采用硬膜外麻醉,常規消毒鋪巾后行膝關節鏡檢,按照髕上囊、內外側溝、髁間窩及內外側室順序對膝關節進行探查,采用磨鉆去除骨贅,用離子刀清除游離體及增生滑膜,同時松解外側支持帶,縫合受損半月板,完成所有操作后,確認關節腔無游離體及出血,對切口進行沖洗及縫合。觀察組在此基礎上采用HTO治療:在脛骨近端內側做一6 cm切口,依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜,充分暴露鵝足,將2枚導針斜行置入鵝足近側,使用擺鋸沿導針截骨,脛骨結節后方縱行截骨,骨鑿打入截骨區,逐級適當撐開,以撐開器撐開內側皮質至相應高度;C臂機透視下測量下肢力線,脛骨平臺內側放置截骨鎖定鈦板,將3枚平臺下鎖定螺釘植入,將皮質骨螺釘植入遠端第一結合孔進行臨時固定,將4枚鎖定螺釘植入接骨板其他釘孔,用1枚鎖定螺釘替代遠端第一結合孔皮質骨螺釘,C臂機透視確認內固定位置及患肢力線情況,采用大量生理鹽水對創面及關節腔進行沖洗,放置引流管,逐層縫合各個切口,使用無菌敷料和繃帶進行加壓包扎。術后處理:予以預防感染治療,抬高患肢,給予患者營養指導,并定期更換患者切口敷料,了解愈合情況。術后常規指導患者進行膝關節屈伸活動、踩泵運動及下肢舒縮鍛煉等康復訓練。

1.3 觀察指標 ①圍術期指標:比較兩組術中出血量、手術時間及住院時間。②日常生活活動能力及疼痛程度:以日常生活活動能力量表(ADL),視覺疼痛模擬評分(VAS)為標準,在術前、術后6個月對兩組日常生活活動能力及疼痛程度進行評估,ADL評分包括進食、穿衣、平地行走、修飾洗漱等10個項目,總分100分,分值越高,日常生活活動能力越好;VAS評分0～10分,分值越高,疼痛程度越高。③膝關節功能:在術前、術后6個月采用膝關節活動度(ROM)、Lysholm評分、美國紐約特種外科醫院(HSS)評分評估兩組膝關節功能。Lysholm評分包括爬樓梯、腫脹、交鎖、跛行等8個項目,總分100分,分值越高,關節功能越好;HSS評分由關節穩定性、屈曲畸形、活動度、功能、疼痛、肌力等項目組成,總分100分,分值越高,關節功能越好。④炎癥因子:在術前、術后1個月抽取兩組患者膝關節液2 mL,離心后取上清液待測,采用酶聯免疫吸附法檢測TNF-α、IL-6水平。⑤并發癥:統計并比較術后6個月兩組切口出血、下肢深靜脈血栓、神經損傷、感染等并發癥發生情況。⑥滿意度:隨訪6個月后患者對手術治療效果綜合滿意度進行自我評估,評分采用百分制,設立治療隨訪、自我感覺、活動功能及癥狀等4個方面,各25分,分值越高,患者滿意度越高。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男性21例,女性27例;年齡42～64歲,平均(53.47±5.01)歲;BMI 19.86～25.74 kg/m2,平均(23.12±1.25) kg/m2;患側:左膝29例,右膝19例;Kellgren-Lawrence分級:Ⅱ級30例,Ⅲ級18例。對照組男性16例,女性24例;年齡40～63歲,平均(52.69±4.72)歲; BMI 19.23～25.89 kg/m2,平均(22.83±1.18) kg/m2;患側:左膝25例,右膝15例;Kellgren-Lawrence分級:Ⅱ級23例,Ⅲ級17例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組圍術期指標比較 觀察組術中出血量、手術時間均高于對照組,住院時間短于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組圍術期指標比較

2.3 兩組手術前后日常生活活動能力及疼痛程度比較 兩組術前ADL評分、VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組術后ADL評分高于術前,且觀察組高于對照組(P<0.05);兩組術后VAS評分低于術前,且觀察組低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組手術前后日常生活活動能力及疼痛程度比較分)

2.4 兩組手術前后膝關節功能比較 兩組術前ROM、Lysholm評分、HSS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組術后ROM、Lysholm評分、HSS評分高于術前,且觀察組高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組手術前后膝關節功能比較

2.5 兩組手術前后炎癥因子比較 兩組術前膝關節液TNF-α、IL-6水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組術后膝關節液TNF-α、IL-6水平低于術前,且觀察組低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組手術前后炎癥因子比較

2.6 兩組并發癥比較 兩組并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表5。

表5 兩組并發癥比較[n(×10-2)]

2.7 兩組滿意度比較 術后隨訪6個月時,觀察組滿意度自評分高于對照組[(93.25±3.01)分vs(88.63±4.27)分,P<0.05]。

2.8 典型病例 患者,女性,51歲,因膝關節疼痛6個月收入院,術前診斷為膝內側骨性關節炎,接受膝關節鏡技術聯合HTO。術前、術后影像學資料見圖1。

圖1 典型病例膝關節鏡技術聯合HTO術前、術后影像學資料

3 討論

隨著社會人口老齡化的到來,我國膝骨性關節炎的發生率不斷增加,其中以內側間室最為顯著[9]。膝內側骨性關節炎的治療方案包括保守治療及手術治療,現階段臨床多根據病情進行階梯化治療[10]。對于保守治療效果不佳者予以手術治療,全膝關節置換術、關節鏡手術、半膝表面置換及截骨矯形術均為臨床常見的手術方式[11]。全膝關節置換術的治療效果良好,但有報道認為膝內側骨性關節炎患者行全膝關節置換術存在過度治療的問題[12-13]。相比于全膝關節置換術,膝關節鏡技術聯合HTO具有創傷小、恢復快等特點更符合“保膝”理念[14]。HTO主要用于相對年輕膝骨性關節炎患者的治療,病變限于內側間室,其能減緩退行性變的進展,緩解疼痛,改善下肢力線,保留自身關節功能,推遲或避免創傷更大的膝關節置換手術[15]。國外學者研究發現,半膝表面置換及HTO在臨床、影像學及并發癥等方面的長期結果無顯著差異[16]。臨床建議對中度退變性關節炎、活動量較大及相對年輕的患者采用HTO治療。也有報道認為,65歲以下膝骨性關節炎應首先考慮HTO治療,對于年齡高于65歲的患者可考慮半膝表面置換治療[17]。

本研究結果顯示,觀察組術中出血量、手術時間均高于對照組,住院時間短于對照組,提示膝關節鏡技術聯合HTO治療能有效促進術后恢復。這可能是因為膝關節鏡技術聯合HTO治療可以有效矯正患者膝關節力線,恢復膝關節生物力學軸線,加快軟骨組織恢復,從而縮短恢復時間。膝內側骨性關節炎患者伴有內側軟骨損傷,導致機體疼痛感強烈,嚴重者會出現步態畸形,影響日常生活活動能力。有報道顯示,膝內側骨性關節炎患者經膝關節鏡技術聯合HTO治療6個月后生活活動能力及術后疼痛得到明顯改善[18]。本研究中觀察組術后ADL評分高于對照組,VAS評分低于對照組,與上述結果相符,表明膝關節鏡技術聯合HTO治療能有效提高膝內側骨性關節炎患者的日常生活活動能力,緩解術后疼痛。分析原因為膝關節鏡技術聯合HTO治療可以清除增生滑膜、切除游離體、磨除增生骨贅,有效去除關節中的病變組織,改善膝關節內環境及穩定性,從而控制疾病進展,緩解術后疼痛。此外,膝關節鏡技術聯合HTO治療還能改善膝關節內部壓力,降低內側骨壓力及阻力,促進局部血流動力學改變,最終緩解術后疼痛。

臨床研究發現,膝關節鏡技術聯合HTO治療可改善膝關節癥狀及功能并促進關節軟骨再生[19-20]。本研究結果顯示,觀察組術后ROM、Lysholm評分、HSS評分高于對照組,與上述研究結果基本一致,提示膝關節鏡技術聯合HTO治療能有效促進膝內側骨性關節炎患者膝關節功能的恢復。膝內側骨性關節炎患者的負重力線不良,且內側間室有軟骨損傷,單純的膝關節鏡技術治療僅能清除膝關節內病變組織,緩解膝關節癥狀,而無法改善下肢力線,不能減少內側軟骨磨損。HTO能有效調整下肢力線,緩解內側軟骨磨損,促進軟骨修復,從而加速膝關節功能改善。既往報道顯示,膝內側骨性關節炎患者內側間室壓力明顯升高,磨損程度不斷增加,易引起滑膜炎癥反應,促進炎性介質分泌[21]。膝關節內的炎性介質會加重關節軟骨損傷,造成穩定性退變損害,加劇病情進展[22]。IL-6是常見的促炎因子,與炎癥性疾病的發生發展密切相關;TNF-α由單核巨噬細胞分泌,多用于評估炎癥反應的嚴重程度[23]。本研究發現,觀察組術后膝關節液TNF-α、IL-6水平低于對照組,說明膝關節鏡技術聯合HTO治療能緩解膝內側骨性關節炎患者的炎癥反應。膝關節鏡技術可以清除關節腔內的炎癥介質,術后大量的沖洗也能改善關節腔內的炎性環境,而HTO能鞏固關節鏡技術的治療效果,有效抑制炎癥反應。本研究對比兩組并發癥發生率發現無顯著差異,提示膝關節鏡技術聯合HTO治療并不會增加術后并發癥,具有較高的安全性。本研究中觀察組滿意度自評分高于對照組,表明患者對膝關節鏡技術聯合HTO治療的認可度較高。

4 結論

在膝內側骨性關節炎的治療中,膝關節鏡技術聯合HTO具有良好的療效,能縮短住院時間,提高日常生活活動能力,減輕術后疼痛,改善膝關節功能,緩解炎癥反應,且術后并發癥少,患者滿意度高。