CT引導下射頻聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥日間手術的療效*

廉凱龍 高京生 賈子普 孟嵐 羅芳 王濤 丁金立

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院 1.放射科;2.麻醉科;3.日間手術部;4.神經外科,北京 100070)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation, LDH)是腰痛和/或神經根病最常見的原因之一。LDH引起的腰神經根性疼痛發病機制與機械性壓迫以及化學性刺激有關。由LDH引起疼痛的一線治療包括休息、針灸、按摩、推拿、牽引、物理治療、藥物和神經阻滯等[1-3]。若保守治療不能緩解疼痛,可以考慮經皮穿刺椎間盤減壓術、脊柱內鏡手術、甚至開放性手術治療[4-6]。LDH的經皮穿刺椎間盤減壓術的手術時間短、創傷小、并發癥少,臨床上備受青睞。經皮穿刺責任間盤射頻熱凝消融術通過熱凝椎間盤組織達到椎間盤減壓效果[7]。臭氧通過氧化髓核組織減輕神經根壓迫、抗炎和鎮痛作用可有效緩解疼痛等癥狀[8]。已有文獻報道了經皮穿刺射頻和臭氧消融聯合治療LDH的臨床療效優于單純應用射頻或臭氧的療效[9]。目前,該類手術常規為住院治療,文獻報道的平均住院日(7.0±3.2)d[10]、(10.68±1.36)d[11]、(15.98±2.79)d[12]不等。日間手術的概念是患者辦理入院、接受手術和辦理出院均在1個工作日內完成的手術[13]。日間手術可極大地縮短患者住院時間、加快床位的周轉、提高醫療的資源利用效率。經皮穿刺椎間盤減壓術因創傷小、安全性高、患者術后恢復快,特別適合日間完成。2017年,我院疼痛科和放射科合作在國內外率先開展了全身麻醉時螺旋CT引導下的半月神經節球囊壓迫日間手術治療三叉神經痛[14]。近年來,已有報道顯示,創傷大于經皮穿刺射頻聯合臭氧消融術的脊柱內鏡治療LDH日間手術模式是可行的[15-18]。然而,目前尚少見到射頻聯合臭氧消融治療LDH日間手術療效的文獻報道。本文將探討螺旋CT引導下射頻聯合臭氧消融治療LDH日間手術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有數據來自2020年1月—2022年6月在我院日間病房住院行螺旋CT引導下射頻聯合臭氧消融治療LDH日間手術患者的醫療記錄和疼痛科術后隨訪數據庫。入組標準:①年齡大于18歲。②符合LDH診斷標準[19]。③保守治療后效果不佳者,經患者及家屬知情同意,擬于螺旋CT引導下行射頻聯合臭氧消融日間手術治療的LDH患者。排除標準:①合并有腰椎管狹窄、椎體滑脫等其他椎體疾病。②合并惡性腫瘤、伴有骨質疏松或有精神疾病不能配合手術的患者。③患者的臨床資料或隨訪資料記錄不完整。本研究獲首都醫科大學附屬北京天壇醫院倫理委員會的批準。

1.2 日間手術管理流程 ①入院前3天,明確日間手術患者,預約入院時間、手術時間,記錄患者信息,完成術前評估及術前常規檢查(血常規、凝血象、血生化、傳染病等)。入院前1天,確認患者次日來院時間,向患者講解日間手術的流程及術前注意事項,使患者正確認識經皮穿刺射頻熱凝聯合臭氧消融治療LDH術。②患者入院后,協助患者完成住院手續辦理,測量生命體征。告知患者及家屬配合的要點、宣教術前術后的注意事項、解答患者及家屬的疑問。詳細介紹術后可能出現的并發癥及轉歸。③出院前對患者及家屬進行出院指導并發放紙質版的出院健康宣教,包括出院帶藥的使用、病情自我觀察等。疼痛科醫師在患者出院前再次訪視患者,評估是否達到出院標準,幫患者預約首次返院復診的時間,同時進行滿意度調查。④術后并發癥的護理:患者出院后在不同時間電話隨訪,評估治療是否有效及相關并發癥的康復訓練指導,必要時進行心理疏導。

1.3 治療方法 術前準備:常規術前檢查包括血常規、肝腎功能、血電解質、凝血象、胸部X線片和心電圖。對于合并癥進行評估,合并癥不穩定的患者轉至相應專科治療,合并癥平穩后再次進行術前評估,預約手術。監測:所有患者俯臥于CT手術室的掃描床,腹部墊一高度為15 cm左右的軟枕,盡量使患者的腰椎生理前凸消失或一定程度上向后凸。常規監測心電圖、血壓、心率和血氧飽和度。手術:①穿刺路徑規劃:行病變間盤常規CT(GE LightSpeed VCT,美國)掃描,層厚3 mm,確定靶點即責任間盤的后1/3或突出物處,于CT顯示屏上測量患側后方、經安全三角入路最佳的穿刺路徑、進針角度和深度、旁開正中線的距離(圖1)。于患者體表標記穿刺點,多個責任間盤則分別測量后標計穿刺點。②穿刺:常規消毒、鋪無菌手術單。采用0.5%利多卡因行穿刺點及穿刺路徑局部浸潤麻醉。應用一次性射頻電極套管針(PMF-21-145-10, Baylis Medical Inc., Montreal, Canada)、根據CT掃描后規劃的穿刺路線,憑借疼痛科的經驗進行靶點穿刺,術中根據再次CT掃描的圖像及螺旋CT三維重建的圖像中穿刺針與靶點的相對空間位置關系調節穿刺針直至成功到達靶點(圖2、3)。多個責任間盤則預先全部規劃好穿刺路線,應用多根穿刺針同時穿刺。測試:固定套管針,將針芯拔出后置入電極(PMK-21-145, Baylis Medical Inc., Montreal, Canada),顯示阻抗值在100～200歐姆之間,分別以2 Hz運動刺激和50 Hz感覺刺激,電壓升至2.0 V以上未見神經支配區肌肉搐動和異感為位置安全。④射頻熱凝聯合臭氧消融:設定疼痛射頻治療儀(PMG-230, Baylis Medical Inc., Montreal, Canada)的消融溫度為60、70、80 ℃各180 s。注入臭氧濃度為40 μg/mL,5～20 mL。退針至神經根出口,注入消炎鎮痛復合液(得寶松0.5 mL+2%利多卡因1 mL,生理鹽水稀釋至5 mL,穿刺1個以上間盤則稀釋消炎鎮痛液后每個椎間孔注射5 mL)。術畢拔出穿刺針,對穿刺點位進行加壓3 min,覆蓋無菌貼。術后管理:術畢患者送回麻醉后恢復室觀察直至出院。患者的出院標準包括①生命體征平穩,神清語利。②無頭暈、惡心和嘔吐。③恢復至術前步行能力。若手術當日不能達到出院標準則轉入普通病房延遲出院。出院后患者通過疼痛科微信平臺接受術后綜合護理。

圖1 穿刺前應用CT進行穿刺路線的規劃

圖2 穿刺針到達責任椎間盤的CT示意圖

圖3 穿刺針到達靶點的CT重建顯示圖

1.4 評價標準、數據收集與處理 疼痛程度應用疼痛數字評分(Numerical rating scale, NRS)評價,0分為無痛,10分為最痛。功能障礙程度應用Oswestry失能指數 (Oswestry disability index, ODI) 問卷評估,ODI是一個百分比分數,0%為無殘疾,100%為最大殘疾。通過改良Macnab療效評定標準評估治療后臨床結果。顯效:臨床癥狀和體征完全消失、日常工作和生活完全恢復,體力勞動無影響;有效:臨床癥狀和體征大部分緩解,偶有腰部不適及下肢疼痛,日常工作與生活基本正常,體力勞動輕受限,一般情況下不需特殊治療;一般:癥狀改善不足,定期用藥;無效:臨床癥狀和體征無明顯改善,身體活動受限。有效率=(顯效+有效患者例數)/總例數×100%。從LDH患者的住院病歷和疼痛科的隨訪數據庫中收集患者的臨床資料。術前資料包括性別、年齡、病程、疼痛側別、存在根性癥狀與否、責任間盤、間盤突出的側別、影像顯示間盤突出與椎體后緣的距離、責任間盤鈣化與否、術前NRS、ODI。術中資料包括手術時間、并發癥等發生情況。收集術畢至出院的時間、總住院時間、治療后1個月、3個月NRS、ODI、改良Macnab療效評定、手術相關并發癥。本地患者于術后1個月門診隨訪、其他時間電話隨訪,外地患者電話隨訪,必要時門診隨訪。

2 結果

2.1 LDH患者術前數據 137例LDH患者中男性54例,女性83例;年齡(62.01±9.98)歲;病程(1.89±1.12)月;責任間盤突出于椎體后緣3～6 mm;CT及或MRI檢查結果責任間盤未見鈣化。61例患者存在典型神經根性癥狀;71例患者為L4-L5椎間盤突出,22例患者為L5-S1椎間盤突出,28例患者為L4-L5與L5-S1椎間盤同時突出,16例患者為L3-L4與L4-L5椎間盤同時突出;其中31例患者腰椎間盤向左突出,54例患者腰椎間盤向右突出,52例患者為中央型突出。

2.2 LDH日間手術治療的效果 137例腰椎間盤突出癥患者在CT引導下穿刺成功率100%。除1例( 1.06%)患者CT掃描后發現經安全三角入路不可能穿刺至間盤行小關節內側緣入路外,其余136例患者均于CT引導下經安全三角入路成功穿刺至責任間盤。所有患者手術當日出院,平均手術時間為(35.55±10.44)min,平均術畢至出院時間為(58.36±25.26)min,總住院時間為(453.91±27.18)min。無1例患者延遲出院轉入普通病房。術后1、3月的NRS評分、ODI評分低于術前(P<0.05);術后1、3月改良Macnab標準有效率分別為86%、89%,見表1。

表1 術后各時間點NRS評分、ODI指數及改良 Macnab 評級的比較

2.3 LDH患者日間手術治療的并發癥和副作用 無LDH患者發生穿刺及治療相關的并發癥,包括術后疼痛加重、新發感覺減退、麻木、出血、感染、低顱壓等。

2.4 腰椎間盤突出癥患者L3-L4椎間盤層面CT圖像 腰椎間盤突出癥患者L3-L4椎間盤層面穿刺前、術中、術后即刻CT掃描對比結果顯示,椎間盤射頻熱凝術后,椎間盤內壓力降低及空洞的存在更利于臭氧彌散與接觸,臭氧注射后可見氣體進入椎間盤內呈彌散分布,見圖4。

圖4 腰椎間盤突出癥患者L3-L4椎間盤層面CT圖像

3 討論

隨著我國社會的高度發展、經濟水平的不斷提高,人們對于醫療服務的需求越來越迫切地傾向于安全、快捷和高效。同時,我國目前的醫療資源相對緊張,一味地增加床位并不現實。2021年2月8日,全國醫療管理工作會對2021年醫療管理工作做了具體部署,其中一項重要的工作即“堅持保證質量與提升效率相結合”,在加強質量管理同時提升服務效率,推進日間手術等服務模式,進一步提升優質醫療資源的服務效率。因此,日間手術的重要性顯而易見。

辛志軍等[20]報道,應用經皮脊柱內鏡技術在日間手術模式下治療腰椎退行性疾病的患者中8%的患者未能于住院當日完成脊柱內鏡日間手術,日間手術失敗的原因包括入院當日術前再評估認為不適合采取日間診療模式(38.4%)、術后不符合出院指征(55.1%)、出院3周內再入院(6.5%)。鄭沛中[18]報道,脊柱內鏡日間手術治療LDH術后延遲出院19例(8.76%),其中6例患者由于心理因素拒絕出院。此外,內鏡手術后患者由于術后并發癥和復發可導致延遲出院和短期內再入脊柱院治療[19]。本研究結果顯示,經皮穿刺射頻聯合臭氧溶核日間手術治療LDH后,無1例患者因疼痛較術前加重或出現手術相關的并發癥等原因導致術后不能出院而轉至普通病房繼續住院治療或短期內再入院治療。所有患者于CT室內局麻、螺旋CT引導下完成手術,平均手術時間普遍較短。術后患者經過短期的恢復在平均1 h內即可離院。本研究結果表明,射頻聯合臭氧消融治療LDH日間手術是可行的。與脊柱內鏡手術比較,本研究的腰椎間盤射頻聯合臭氧的手術創傷更小、恢復更快,因此日間手術效果更理想。分析本研究中日間手術成功率高的原因:①本單位疼痛科、放射科和護理部多學科協作、不斷完善、優化間盤射頻聯合臭氧消融日間手術管理流程,建立了術前準備、術中治療、術后管理和出院后管理的臨床路徑。由于日間手術患者在圍術期得到的醫療管理和護理時間較住院治療少,為了確保醫療質量和安全,需要建立并執行嚴格的質量控制,以確保醫療活動的順利進行。術前嚴格把握LDH手術適應證和禁忌證、做好充分的術前檢查和評估、制定麻醉和手術方案、規范離院標準和出院帶藥等。對患者及家屬進行入院前的宣傳教育和出院后的隨訪。出院時,除了向患者提供書面出院指導,詳細告知患者術后基本護理知識和注意事項,疼痛科醫護還通過微信平臺對患者出院后的康復提供指導、方便患者及時反饋信息。微信平臺上除了文字、照片外,必要時還可進行視頻會診,保證了術后管理的暢通。②為了防止出現日間手術失敗,術中需精細操作、強化無菌觀念、縮短手術時間,不斷提高手術技能,加快術后恢復。本次研究中所有LDH患者術中的穿刺均于螺旋CT引導下完成,成功率高達100%。穿刺前放射科醫師對責任間盤進行間盤斷層掃描后,可精確地進行穿刺路徑規劃,精細地計算出穿刺點、穿刺方向和穿刺深度。疼痛科醫師可根據預先規劃的穿刺路徑實施穿刺,做到有的放矢。對于穿刺最為困難的L5-S1間盤,預先通過CT間盤斷層掃描找到能夠穿刺到間盤的路徑尤其重要。本研究中1例患者預先通過CT掃描發現由于髂骨的阻隔無法通過安全三角入路穿刺到椎間盤,于是改設計小關節內側緣入路后穿刺成功。CT的圖像直觀和清晰,穿刺針與靶點的空間位置關系一目了然,極大提高了穿刺的準確率、減少了穿刺所需的時間。③穿刺準確到位后,本研究采用了射頻熱凝技術和臭氧消融術聯合的治療。射頻熱凝術使突出的間盤回縮,釋放盤內壓力,緩解對神經根的壓迫[21-22]。臭氧氧化髓核內蛋白多糖也可明顯降低間盤內壓力,同時還具有一定的消炎和止痛作用[23-25]。無論是包容型或非包容型LDH,間盤內注射臭氧均是一種安全、經濟、有效的微創技術[26]。射頻消融聯合臭氧兩項技術取長補短,可達到滿意的治療效果。

手術的安全性提高,避免出現術中、術后需要住院處理的嚴重并發癥、使患者較快地達到出院指征,這也是實現日間手術的必要條件[26]。椎間盤的射頻聯合臭氧消融治療術中采用21G的射頻針穿刺對患者的損傷小。由于穿刺不成功、穿刺針位置不正確或反復嘗試,患者可能出現罕見但嚴重的并發癥,如血管神經損傷等。通過螺旋CT影像引導可防止損傷周圍的重要組織結構。本研究中,所有患者的手術中未出現穿刺相關的嚴重并發癥如神經、脊髓、血管、腹腔器官損傷等。

本研究存在一些局限性:①本研究是回顧性研究,缺乏對照常規的C臂引導下的手術相關指標,例如穿刺失敗率、手術時間等。②本研究僅收集了2020年1月—2021年1月期間手術治療患者3個月的隨訪資料,尚缺乏對于患者的更長期隨訪結果。③本研究入組例數有限,僅收治了137例患者,后續研究應增加樣本量。④缺乏LDH日間手術和住院手術治療LDH患者的臨床療效、衛生經濟學指標等方面的對比。⑤后續研究將關注藥品費、護理費、床位費、陪護費、住院費等指標,從減輕患者經濟負擔和國家醫保報銷負擔的比例方面探索日間手術的優缺點。

4 結論

螺旋CT引導下射頻聯合臭氧消融治療LDH日間手術是可行的,其可降低腰椎間盤突出癥患者的疼痛程度、改善日常功能障礙、安全性高,可在臨床推廣。