頭針結合低頻重復經顱磁刺激對痙攣型腦癱患兒運動及認知功能的療效研究

李水帝 陽蕓 曾柳苑 周達龍 黃振波

廣東省婦幼保健院康復醫學科，廣州 514000

腦癱是一組持續性的中樞運動、姿勢發育異常和運動受限綜合征，因胎兒或嬰兒在發育中的大腦受到非進行性損害而引起［1］。有研究提及，國內腦癱病例數已超過600萬，痙攣型患兒占比超6成［2］。痙攣型腦癱患兒由于肌肉長期處于痙攣狀態，運動功能遠遠落后于同齡兒，而且常伴有認知障礙。低頻重復經顱磁刺激（low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation，LF-rTMS）在治療痙攣型腦癱患兒的肌張力和運動能力方面具有良好的安全性、高效性和無創性優勢，在臨床上得到了廣泛肯定。近年來，中醫治療腦癱患兒的手段得到較大拓展，其中，針灸的應用尤為主流。有研究指出，對于腦癱患兒運動能力和認知功能的治療，頭針作用是顯著的［3］。本研究對痙攣性腦癱患兒采用頭針結合LF-rTMS進行康復治療，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

研究對象為2021年1月至2022年12月廣東省婦幼保健院康復醫學科收治的腦癱患兒，對2～6歲痙攣性腦癱患兒按納入標準篩選出90例，采用隨機數字表法分為頭針組、LF-rTMS組、結合組，每30例。每組患兒都進行常規的康復治療，在此基礎上，頭針組加用頭針治療，rTMS組加用LF-rTMS治療，結合組加用頭針結合LF-rTMS治療。

（1）西醫納入標準：①符合2015年版《中國腦癱康復指南》的診斷標準和臨床分型［1］；②痙攣型腦癱患兒，年齡范圍2～6歲，符合《粗大運動功能分級》（GMFCS）Ⅲ～Ⅴ級。（2）中醫辨證分型：與肝強脾弱的類型相符合。即表現為肝氣旺盛、脾氣虛弱，肝脾功能失調導致氣血生化源不足，肝藏血和調節血量功能失調，或脾虛肝氣相對亢盛，筋肌失血養而引起筋骨痙攣等。（3）排除標準：①因意外傷害或其他疾病急性發作等需終止研究者；②存在癲癇、情感障礙等共患病；③近半年來注射過肉毒桿菌毒素；④對針灸治療排斥，未能配合完成治療的患兒；⑤其他神經系統疾病，如先天性發育畸形、末梢神經損傷和遺傳代謝等。

經廣東省婦幼保健院醫學倫理學會審核（202101156），家長同意接受康復治療，并能堅持到3個月治療結束，并簽署知情同意書。

表1 3組痙攣型腦癱患兒的基本資料

2.干預方法

2.1.常規康復訓練 通過改善腦癱患兒粗大運動、精細運動、語言認知能力等現代綜合康復訓練，進行運動治療、作業治療、言語-語言治療、感覺統合治療、理療（神經肌肉電刺激、石蠟治療、中藥熏蒸治療等）等。每天訓練1次，1周6次，連續4周為1個療程，共完成3個療程。

2.2.頭針組 除常規康復訓練項目外，頭針組增加頭針治療。（1）頭針方案：選擇運動一區、運動二區、足運感區、平衡區、靳三針（四神針、額三針及顳三針）。（2）穴位定位和針刺方法：《頭皮針穴名稱標準化國際方案》和靳三針的選穴方法參照中國針灸學會擬定，由世界衛生組織西太區會議于1984年通過［4］。（3）針刺方法：患兒取坐位，或家屬坐位，讓患兒坐在其腿上，從后抱住患兒，采用平刺入針、平補平瀉的方法，選用蘇州醫療生產的35號華佗牌毫針（0.3 mm×25.0 mm）。（4）針刺的順序：按照額三針、四神針、運動一區，運動二區，足運感區、顳三針、平衡區的順序依次針刺。（5）留針1 h，捻針每15 min 1次，每天1次，1周6次，連續4周為1個療程，共完成3個療程。

2.3.LF-rTMS組 選用MAGNEURO60磁刺激儀（南京偉思醫療科技有限公司），在常規康復訓練的基礎上增加LF-rTMS治療。操作方法：（1）先對患兒進行初次治療前的閾值（motionThreshold，MT）測量，并在治療系統中進行登記，受試者取端坐位，在患兒M1運動皮層區內用“8”字線圈拍頭，通過磁刺激儀產生的脈沖磁場，使受試部位的皮層產生興奮性。由皮層支配的對側拇短展肌產生運動誘發電位（motor evoked potentials，MEP），每次刺激后對刺激部位進行微調并降低刺激強度，且僅當連續10次刺激中至少有5次MEP波幅在50～100 μV，潛伏時間在17.5～22.5 ms。刺激輸出量將被判定為MT。（2）給孩子戴好定位帽，坐好，選擇8”字線圈分別放在雙側初級皮質運動區（C3/C4）。（3）采用rTMS低頻1 Hz，刺激強度30% MT，每次12 s，間隔3 s，累計治療20 min。每天訓練1次，1周6次，連續4周1個療程，共完成3個療程。

2.4.結合組 除常規康復訓練項目外，增加如上文所述的頭針和LF-rTMS方案。

3.評估方法

治療前后評估由同一位受過專業培訓的治療師完成。

3.1.粗大運動功能量表（Gross Motor Function Measure，GMFM）［5］GMFM在腦癱患兒的粗大運動功能評估中具有良好的信效度，本次研究采用88項的粗大運動功能量表，選取其中的D區（站立）及E區（走跑跳）。

3.2.改良Ashworth量表（Modified Asthworths Scale，MAS）［6］MAS在評估肌張力方面信效度較高，本研究主要應用于對下肢小腿三頭肌肌張力的評估。MAS的肌張力變化分為6級，分別為0、1、1+、2、3和4，為了便于后期統計，將量表的6個等級轉為為對應的0、1、2、3、4和5，數字越大代表患兒的肌張力越高，痙攣程度越嚴重。

3.3.格賽爾嬰幼兒發展量表（Gesell Developmental Schedules，Gesell）［7］Gesell量表主要包括適應性、大運動、精細動作、語言及個人-社會行為，可較為準確地測試出患兒的發育水平，得分越高代表患兒神經系統發育情況越好。

4.統計學分析

應用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，對符合正態分布且方差齊的計量資料以（）表示，組間比較采用方差分析，以LSD多重比較檢驗組間兩項比較，組內比較采用配對t檢驗；計數資料用計數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，兩組間比較采用Z檢驗，組內比較采用配對秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.治療前后GMFM D區、E區評分比較

治療前，3組D區、E區評分差異均無統計學意義。治療后，3組D區、E區評分差異均有統計學意義。頭針組治療前后D區評分差異無統計學意義，E區評分差異有統計學意義；LF-rTMS組治療前后D區、E區評分差異均無統計學意義；結合組治療前后D區、E區評分差異均有統計學意義；治療后，結合組D區評分優于LF-rTMS組，E區評分優于其他兩組。見表2。

表2 3組痙攣型腦癱患兒治療前后GMFM的D區和E區評分比較（分，）

表2 3組痙攣型腦癱患兒治療前后GMFM的D區和E區評分比較（分，）

注：3組患兒都進行常規的康復治療，在此基礎上，頭針組加用頭針治療，LF-rTMS組加用LF-rTMS治療，結合組加用頭針結合LF-rTMS治療。GMFM為粗大運動功能量表，LF-rTMS為低頻重復經顱磁刺激。a與LF-rTMS組治療后相比，P<0.05；b與頭針組治療后相比，P<0.05

組別頭針組LF-rTMS組結合組F值P值例數30 30 30 D區E區治療前12.61±5.03 11.74±3.52 13.33±4.42 1.012 0.370治療后14.10±5.30 11.83±3.95 14.70±4.56a 3.196 0.046 t值1.232 0.132 7.044 P值0.229 0.497<0.001治療前7.41±3.82 9.14±3.83 9.32±3.82 2.294 0.108治療后8.96±4.02 9.60±4.26 11.88±3.72ab 4.416 0.015 t值16.347 0.694 6.752 P值<0.001 0.900<0.001

2.治療前后MAS評分比較

治療前，MAS評分各組間差異無統計學意義；治療后，MAS評分各組間差異有統計學意義。3組治療前后的MAS評分差異均有統計學意義；治療后，結合組MAS評分優于其他兩組。見表3。

表3 3組痙攣型腦癱患兒治療前后MAS評分比較（分，）

表3 3組痙攣型腦癱患兒治療前后MAS評分比較（分，）

注：3組患兒都進行常規的康復治療，在此基礎上，頭針組加用頭針治療，LF-rTMS組加用LF-rTMS治療，結合組加用頭針結合LF-rTMS治療。MAS為改良Ashworth量表，LF-rTMS為低頻重復經顱磁刺激。a與頭針組、LF-rTMS組治療后相比，P<0.05

組別頭針組LF-rTMS組結合組F值P值例數30 30 30治療前2.87±0.53 2.70±0.53 2.80±0.41 0.814 0.446治療后2.13±0.63 1.93±0.64 1.50±0.57a 8.332<0.001 t值6.892 9.761 10.934 P值<0.001<0.001<0.001

3.治療前后Gesell評分比較

治療前，適應性、大運動、精細運動、語言、個人-社交評分各組間差異均無統計學意義。治療后，適應性、大運動、語言評分各組間差異均有統計學意義；精細運動、個人-社交評分各組間差異均無統計學意義。見表4。

表4 3組痙攣型腦癱患兒治療前后Gesell各分區評分比較（分，）

表4 3組痙攣型腦癱患兒治療前后Gesell各分區評分比較（分，）

注：3組患兒都進行常規的康復治療，在此基礎上，頭針組加用頭針治療，LF-rTMS組加用LF-rTMS治療，結合組加用頭針結合LF-rTMS治療。Gesell為格賽爾嬰幼兒發展量表，LF-rTMS為低頻重復經顱磁刺激。a與頭針組、LF-rTMS組治療后相比，P<0.05

分區適應性F值0.052 3.772 P值0.953 0.027大運動0.132 3.513 0.881 0.034精細運動0.203 2.141 0.818 0.124語言0.022 3.541 0.978 0.033個人-社交時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值頭針組50.30±19.07 52.69±19.05 3.983<0.001 29.73±12.53 31.53±12.65 6.001<0.001 15.96±5.78 15.96±5.78 20.902<0.001 47.72±18.81 50.01±19.38 4.562<0.001 42.63±11.16 45.57±11.27 44.001<0.001 LF-rTMS組51.37±21.18 52.45±21.25 2.292 0.030 28.19±12.68 30.32±12.49 4.572<0.001 16.75±5.99 18.67±5.92 19.130<0.001 48.14±18.78 50.92±19.60 6.043<0.001 40.60±11.01 43.60±11.01 0.712 0.481結合組51.74±15.39 63.33±10.35a 7.794<0.001 28.94±10.28 38.18±11.99a 9.181<0.001 16.84±5.91 21.26±7.17 6.601<0.001 47.19±14.92 60.73±11.76a 10.832<0.001 45.97±10.42 48.97±10.42 37.561<0.001 1.873 1.822 0.161 0.162

4.不良反應

3組患兒在治療期間均未見不良反應及感覺不適。

討論

痙攣型腦癱患兒常因肌張力增加而引起姿勢異常，活動受限甚至參與受限，長期處于這種異常姿勢還會引起繼發性的功能障礙，如肌肉萎縮、關節攣縮、骨骼畸形等，這一系列的障礙不僅僅妨礙了患兒習得正常的運動功能，還阻礙了患兒完成日常生活活動以及參與社會活動，對患兒身心造成了負面影響［8-9］。因此，降低患兒的肌張力不僅可以促進患兒的運動功能，還能相對地提升患兒的社會參與度，改善其認知功能。

傳統醫學認為人體的經氣主要集中于頭面部，故把頭稱為精明之府。頭針能夠借助刺激穴位、反射區，使經脈疏通，促進氣血運行，從而達到改善痙攣的作用［10］。現代醫學研究表明，對患兒頭部穴位進行針刺可引起腦血流的調控，降低血液黏稠度，活化受損神經元，使之再生，對改善患兒運動機能起到作用［11］。國內一項meta分析提及可通過頭針改善腦癱患兒的認知能力，促使其更好地參與到日常活動中［12］。且多項研究表明頭針與常規康復結合，可有效降低腦癱患兒的肌張力，對患兒的言語及智力有促進作用［10，13-14］。LF-rTMS以其安全、有效、無侵入性的特點，成為近年來治療神經性疾病的有力工具，通過低頻磁信號對大腦進行重復刺激，調節神經改善大腦皮質功能，改變運動神經元的表達，使患兒肌張力降低，運動功能得到改善［15］。另有研究提示，LF-rTMS可改善腦癱患兒腦半球的不平衡和連接功能，達到改善其語言理解和表達能力，促進認知能力的提高［16-18］。

本研究采用了MAS及GMFM量表的D、E區于治療前后對患兒的肌張力、站立、走跑跳能力進行了評估，結果表明：治療前3組患兒的MAS以及GMFM評分組間比較差異均無統計學意義，治療后3組患兒的MAS以及GMFM的D、E評分組間比較差異均有統計學意義，結合組相對比于頭針組、LF-rTMS組，MAS、GMFM E區評分差異均有統計學意義，結合組GMFM D區評分優于LF-rTMS組，差異有統計學意義。說明損傷神經元的代償能力在磁刺激下，通過頭針結合LF-rTMS的方式被激活，腦癱患兒的異常運動方式得到糾正，進而使其痙攣程度降低，粗大運動功能得到改善。本研究采用了Gesell量表于治療前后對患兒進行綜合性評估，包括適應性、大運動、精細動作、語言以及個人-社交，結果顯示：治療后，結合組相對于頭針組、LF-rTMS組，Gesell中適應性、大運動、語言3個能區差異均有統計學意義。說明頭針結合LF-rTMS有協同作用，不僅能使腦癱患兒粗大的運動功能得到改善，而且對他們的語言和認知能力也有顯著作用。分析其可能發生的機制：（1）本研究選取了運動一區、運動二區、足運感區、平衡區和四神針、額三針、顳三針的治療方案，其中前面4個屬于肢體平衡運動反射區，這4個區將肢體的肌張力、粗大運動緊密聯系在一起；四神針則有疏通腦腑元神氣血、升陽固本之功效，可促進智能發展；與調節認知功能相關聯的額三針是額葉皮質的投射區；顳三針作為顳葉皮質的投射區并且接近中央前回，刺激不僅可提高智商能力，還可以抑制肌張力增高及緩解痙攣狀態。針對選取的方案，頭針可引起大腦皮質內相關部位興奮，發揮各種調節效應；同時使大腦皮質的血供得到改善，增加腦組織供氧和腦血流量，對大腦皮層神經元起到修復、激活以及再生的作用，進而可以激活大腦的運動功能區、改善語言發育及提高認知功能［19-20］。（2）有研究指出，通過LF-rTMS作用于小兒皮質運動區，對健側腦半球進行磁刺激，使神經元網絡重新組織，促進患側腦半球適應磁刺激環境，從而提高患側大腦皮質的可塑性，使腦癱患兒大腦皮層肢體代表區和皮層運動纖維的投射位置發生異化；同時，LF-rTMS利用瞬間磁場刺激對大腦皮質功能區進行電流刺激，使該功能區域出現功能性興奮，促進神經遞質的傳遞，使神經元去極化，從而改善腦癱患兒的肢體活動能力，改善其功能狀態［21-22］。（3）頭針結合LF-rTMS可發揮相互促進的作用，通過頭針可興奮大腦皮層相關區域，增加大腦皮層神經元數量以及刺激再生；而LF-rTMS也具有持久調節大腦皮層活動的興奮皮質功能區。通過兩種方法結合刺激的方式，使腦癱患兒的肌張力得到更好的降低，提高患兒粗大運動的控制能力，對語言和認知的恢復也有促進作用。

綜上，頭針結合LF-rTMS具有協同作用，可有效降低痙攣性腦癱患兒的肌張力，提高其運動和認知功能，安全性和實用性得到了驗證，可在臨床上進一步推廣應用。本研究的不足之處在后期的研究中可以進一步優化，如研究的樣本量較少，不同的治療周期之間沒有進行比較。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明李水帝：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析；陽蕓：醞釀和設計試驗，對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；曾柳苑：采集數據，起草文章，統計分析，行政、技術或材料支持；周達龍：實施研究，分析/解釋數據，起草文章，統計分析，指導，支持性貢獻；黃振波：醞釀和設計試驗，分析/解釋數據，起草文章，統計分析，指導，支持性貢獻