輸卵管妊娠合并子宮血管周上皮樣細胞腫瘤1例

王雪芬，蘆小珊，王海琳，2

作者單位：1蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州 730000；2甘肅省人民醫院婦科，甘肅 蘭州730000

血管周上皮樣細胞腫瘤（perivascular epithelioid cell tumor，PEComa）是一組由血管周圍上皮樣細胞構成的罕見間葉細胞腫瘤，包括血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管平滑肌瘤病、透明細胞糖瘤和其他非特指的PEComa，可發生在全身各個器官。本病發生率較低，臨床表現缺乏特異性，在影像學上不易與其他疾病相鑒別，誤診率極高。現回顧性分析1 例無癥狀的子宮PEComa 病例，并整理復習相關文獻資料，以提高臨床醫生對子宮PEComa的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料女，27歲，已婚未生育。主因“停經46 d，B 超提示異位妊娠”于2017 年12 月就診甘肅省人民醫院婦科。病人未訴腹痛及陰道流血等不適，入院查血常規、生化等未見異常，血清人絨毛膜促性腺激素＞15 000 mIU∕mL，孕酮15.5 μg∕L。彩超示：子宮前位，形態如常，宮頸厚27 mm，子宮體徑為55 mm×48 mm×51 mm，宮體回聲不均勻，于子宮前壁下段可見大小約42 mm×34 mm 低回聲腫物影，邊界清，形態規則，可探及血流信號，內膜厚18 mm，宮內未見明顯妊囊回聲；雙側卵巢可見，形態大小如常，右側附件區未見局限性異常回聲；左側卵巢旁可見30 mm×22 mm 環狀不均質包塊，中央部可見12 mm×9 mm 類圓形無回聲區，無回聲區內未見明顯卵黃囊及胎芽回聲，周邊可見血流信號環繞。彩超結果考慮：①子宮肌瘤；②左側附件區包塊，結合病史，考慮異位妊娠未破裂型。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 診療經過排除手術禁忌證后在全麻腹腔鏡下行左側輸卵管切除術+子宮肌瘤剔除術，術中見：子宮正常大，形態失常，于子宮前壁可見約4 cm×4 cm 的肌瘤樣凸起，左側輸卵管壺腹部可見大小約3 cm×3 cm 包塊，雙側卵巢及右側輸卵管外觀未見明顯異常。將子宮肌瘤剝除后使用旋切器旋切子宮肌瘤，自左側輸卵管傘端系膜向輸卵管間質部凝切左側輸卵管，后分別裝入無菌標本袋取出標本送檢。

2 結果

病人手術順利，術后恢復可。術后病理結果：（左側輸卵管）輸卵管妊娠；（子宮肌瘤）大體觀察：（子宮肌瘤）組織灰紅，切面灰白，實性，質韌。鏡下所見：瘤組織由上皮樣細胞、多角形細胞及梭形細胞構成，胞質中等量少，紅染，細胞核中等大小，核分裂象可見［＞1∕50高倍鏡視野（HPF）］，可見小灶性梗死，未見明確血管浸潤，與周圍平滑肌組織界限不清，局灶呈小團狀浸入周圍平滑肌組織。免疫組織化學染色結果：抗黑色素瘤特異性抗體45（HMB45）陽性；波形蛋白（Vimentin）陽性；α 平滑肌肌動蛋白（SMA）陽性；黑色素瘤相關抗原陽性；鈣調素結合蛋白（Caldesmon）陽性；肌源性標志物結蛋白（Desmin）局灶陽性；急性淋巴母細胞共同抗原局灶陽性；Ki-67（指數：15%）；P16部分陽性；P53、神經細胞黏附分子、酪氨酸激酶生長因子受體、上皮膜抗原、S-100（神經特異性蛋白）、細胞角蛋白、Ⅰ型跨膜糖蛋白、雌激素受體、孕激素受體及CD1a 均表達陰性。（子宮肌瘤）病理結果：（子宮）PEComa。

隨訪：病人在子宮腫瘤剔除術后未行進一步治療，2019 年5 月（術后18 個月）于甘肅省人民醫院產科足月自然分娩1 女嬰，至今共隨訪50 月余，未見復發及轉移，預后良好。

3 討論

在婦科PEComa 病人中，最常見的發生部位是子宮體，其次是宮頸［1］，陰道、闊韌帶、卵巢也有報道，外陰相對少見。臨床表現多樣且無明顯特征，通常會以異常子宮出血和盆腔包塊［2］就診；部分病人也可表現為無任何癥狀；極少的子宮PEComa 在妊娠期因為引起嚴重的產科并發癥，如子宮破裂、腹膜積血或胎盤殘留［3］而被發現。對于發生在子宮體的PEComa 術前超聲檢查時極易誤診為子宮平滑肌瘤。Giannella 等［4］報道的一例子宮PEComa 超聲表現為腫塊邊界分明，回聲不均，中央有低回聲部分，彩色多普勒顯示中心血管豐富，這些表現與本例病例報道的超聲表現相似，同樣在術前被誤診為子宮平滑肌瘤。除此之外，既往文獻報道PEComa還可以表現為其他的超聲特征，如：①腫瘤邊界不清，無低回聲或囊性區域，豐富的血管網，類似肉瘤［5］；②混合回聲和豐富血管化的囊性區，類似卵巢囊腫扭轉［6］；③宮腔內病變，表面規則，呈息肉狀，回聲高，不規則血管化，類似子宮內膜息肉［7］等；總之缺乏特異的超聲表現。磁共振成像可以更好地確定病變的內部結構，鄭永飛等［8］報道了1 例子宮PEComa 的腫瘤實性部分在核磁上具有特征性的T1WI、T2WI 高信號表現，考慮可能與腫瘤細胞內黑色素顆粒含量有關。但既往文獻報道PEComa 在磁共振影像表現上并無明確特征。總的來說，目前還沒有影像技術可以將PEComa 與其他良性或惡性婦科腫瘤區別開來，PEComa 的診斷還是依靠病理檢查和免疫組織化學結果。

3.1 病理表現PEComa 的組織病理大體特征為：腫瘤多無包膜，邊界大多清楚，部分邊界不清可見浸潤性生長，質軟或質中，切面呈灰紅、灰白或灰褐色。鏡下觀察：主要由上皮樣細胞及梭形細胞構成，特征性表現為呈片狀、巢狀或放射狀排列的腫瘤細胞沿血管分布。免疫學特征：PEComa 表達黑色素細胞相關標志物（HMB-45、Melan-A、酪氨酸酶和MITF 等）和肌源性相關標志物（Desmin，SMA、Caldesmon、肌特異性肌動蛋白，肌球蛋白和肌鈣蛋白）。本例病人的病理及免疫組化結果均高度符合子宮PEComa的診斷。此外，Bing等［9］通過免疫組化證實，與傳統的血管平滑肌脂肪瘤相比，純上皮樣PEComa 中TP53 的表達增加，在一些純上皮樣PEComa 中存在TP53 突變，TP53 通路的改變可能與純上皮樣PEComa 的侵襲性生物學和不可預測的臨床行為有關。還有研究發現組織蛋白酶K 在PEComas 中頻繁且強烈表達［10］，但該標志物在平滑肌肉瘤中也有表達，所以組織蛋白酶K 尚不能作為一種特異性免疫組織化學標志物。

3.2 發病機制PEComa 的發病機制尚不明確，PEComa病人多伴有結節性硬化綜合征（TSC），TSC1和TSC2的基因突變［11］被認為可能與PEComas有關。也有研究報道轉錄因子E3（TFE3）［12］與PEComa 有關，TFE3 是小眼癥轉錄因子（MiTF）基因家族成員之一，位于X 染色體短臂，研究發現，TFE3 易位與TSC2 突變似乎相互排斥，TFE3 易位陰性的PEComas 顯示TSC2 突變，TFE3 易位陽性的PEComas 不顯示TSC2 突變；該研究還發現DNA 修復蛋白RAD51 的同源基因RAD51B 的易位也與PEComa 有關。然而，PEComas 的這些基因異常仍需要更多的證據證實。

3.3 良惡性診斷標準對于PEComa的良惡性診斷標準也一直處于探索修正中，Folpe等［13］首先確定腫瘤長徑（＞5 cm）、浸潤性生長模式、高度核異型、壞死和核分裂象（＞1∕50 HPF）與PEComa 侵襲性行為的相關性，根據這些標準，當PEComa 缺乏所有這些特征時，歸為“良性”；如果它僅顯示核多形性∕多核巨細胞或腫瘤長徑＞5 cm，歸為“惡性潛能不確定”；如果它顯示兩個或兩個以上特征，則歸為“惡性”。Schoolmeester 等［14］后提出針對婦科PEComas 的改進診斷標準，將小于4個特征值（長徑≥5 cm、顯著的核異型性、壞死、淋巴血管侵犯和核分裂象＞1∕50 HPF）的腫瘤劃分為“良性或惡性潛能不確定”；≥4個特征值的腫瘤劃分為“惡性”；使用這個診斷標準，能夠達到100%的靈敏度和特異度。隨后，Bennett 等［10］將上述兩種診斷標準應用于他們所研究的32 例子宮pecoma 病人中，得到了與Schoolmeester 等［14］相似的結果，但發現仍有37%腫瘤被錯誤地歸類，為此，他們建議刪除Schoolmeester 等［14］提出分類中的“良性”一詞，將具有三個特征值的診斷“惡性”。此后，世界衛生組織在2020 年的女性生殖道腫瘤分類中采用了這一修訂的分類。

3.4 鑒別診斷PEComa 與黑色素瘤及透明細胞肉瘤在許多形態學特征上表現相似，且都表達黑色素細胞標志物，但在大多數情況下，PEComa 中S-100一般表達陰性，而黑色素瘤∕透明細胞肉瘤中S-100蛋白強表達；且透明細胞肉瘤還攜帶特異性t（12∶22）（q13∶q13）（EWS-ATF1）基因融合。上皮樣平滑肌瘤在形態學上類似上皮樣PEComa，但上皮樣平滑肌瘤通常缺乏PEComa 中所見的腫瘤細胞圍繞血管放射狀分布，它們對平滑肌標志物（如SMA）有免疫反應，但對黑色素細胞標志物不敏感。此外，子宮PEComa 還需與子宮透明細胞癌、高級別子宮內膜間質肉瘤及副神經節瘤等相鑒別。

3.5 治療目前對于生殖道PEComa腫瘤的主要治療方法是外科手術切除，不需要保留生育能力者可行子宮及雙附件切除；對有生育要求的可尊重病人個人意愿給予單純行腫瘤切除，術后嚴密隨訪。對診斷為惡性的PEComa 腫瘤病人術后建議補充放療、化療和使用mTOR 抑制劑［15］靶向治療，惡性易出現局部復發和遠處轉移，復發及轉移多發生在術后1～2年內，個別轉移也可發生在術后10余年后，轉移多發生在肺部［16］。然而Kollabathula等［17］報道了1例子宮惡性PEComa 病人行單純腫瘤切除術，術后病人要求隨訪未行進一步治療，術后隨訪29個月無病生存。本例病人在行單純腫瘤切除術后亦未行進一步治療，隨訪至今50 個月余未見復發及轉移，根據目前隨訪結果，暫無任何治療指征。因此，PEComa病人治療的重點在于手術完整切除腫瘤［18］，但鑒于子宮PEComa 的生物學特性的不確定性術后均需嚴密隨訪，根據隨訪結果指導進一步治療。

綜上所述，子宮PEComa 腫瘤無特征性臨床表現，影響學檢查不能明確診斷且容易誤診，診斷主要依靠組織病理觀察和免疫組織化學標志物來明確。目前PEComa 的治療采用多種策略，包括手術；術后復發和轉移病人采用放療、化療和mTOR 抑制劑靶向治療，但放化療的療效尚不確定［19］，靶向治療雖有一定療效，仍需進一步臨床驗證。無論采取何種治療方式，長期嚴密隨訪是關鍵。