脊髓損傷后膀胱功能障礙干預的研究進展

馮加義,夏同霞,王安素

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是指由于各種原因導致病人出現運動、感覺、反射等功能障礙。據報告,全世界每年有25萬～50萬人發生脊髓損傷,美國脊髓損傷每年新增1.2萬～2萬例[1],我國脊髓損傷每年新發生12萬例[2]。脊髓損傷是一種破壞性極大疾病之一,會導致病人出現嚴重并發癥,如膀胱功能障礙、自主神經反射障礙、壓瘡等[3]。其中膀胱功能障礙是脊髓損傷后常見并發癥,會引起病人出現尿潴留、尿急、尿頻、尿失禁、尿路結石等一系列泌尿系統癥狀[4],嚴重時可出現復發性尿路感染、尿毒癥、腎衰竭等,而這些癥狀又會導致病人自卑、焦慮、社會孤立、自我負擔加重等[5]。據不完全統計,脊髓損傷后膀胱功能障礙的患病率可高達70%～84%[6]。研究表明,泌尿系統感染不僅是脊髓損傷病人再次入院的源頭,更是導致病人死亡最常見的原因之一,其中二次住院費用可高達1.6萬元[7-8]。由此可見,脊髓損傷后膀胱功能障礙給病人的社會功能和生活質量造成極大影響,同時也帶來了沉重的經濟負擔。而提高醫護工作者對脊髓損傷后膀胱功能障礙的認識和選擇合適的管理方法是病人長期預后的基礎,因此本文就目前國內外脊髓損傷后膀胱功能障礙干預措施進行綜述,旨在促進病人膀胱功能恢復。

1 脊髓損傷后膀胱功能障礙發病機制

脊髓損傷后膀胱功能障礙的發生機制尚不是很清楚,目前闡述的機制主要包括中樞和外周神經功能障礙、神經生長因子改變等。

1.1 中樞和外周神經功能障礙

膀胱受中樞和外周神經系統控制儲存和排尿功能,而脊髓損傷后神經支配中斷可導致病人出現膀胱功能障礙,而膀胱功能障礙根據脊髓損傷的水平不同可分為上運動神經元損傷和下運動神經元損傷兩種類型。上運動神經元損傷是指受損部位發生在骶脊髓的吻側,并中斷了下行的脊髓上排尿通路,其主要癥狀包括膀胱反射亢進、膀胱頸功能失調松弛以及逼尿肌括約肌協同失調[9]。值得注意的是,尿道括約肌協同失調通常發生在高水平脊髓損傷病人中,在低運動神經元損傷中并不常見。腦橋對逼尿肌和尿道內括約肌起著控制作用,腦橋排尿中心、骶脊髓和下尿路之間的協調溝通對于控制排尿至關重要。而上運動神經元損傷使腦橋失去協調,此時的上尿路處于危險狀態,可出現膀胱排空不全、膀胱壓力增加,最終出現嚴重腎臟梗阻或腎衰竭等[10-11]。下運動神經元損傷是指脊髓損傷發生在骶骨水平或以下,控制膀胱逼尿肌的副交感神經和中樞神經受損,從而引起膀胱或括約肌不靈活,導致排尿和儲存功能問題,最終出現高排尿壓力、膀胱內殘留尿液、尿潴留、尿失禁等[12]。研究表明,脊髓損傷程度越高,膀胱功能障礙越嚴重,根據損傷節段可將膀胱功能障礙分為骶上損傷、骶部和骶下損傷[13]。值得注意的是,對下運動神經元受損的膀胱功能障礙病人,即使在充盈期膀胱頸通常也是保持開放,但目前這種改變的起源尚不清楚,未來可積極探索這一潛在研究熱點。

1.2 神經生長因子改變

研究表明,脊髓損傷可導致病人神經生長因子升高,誘導C纖維傳入發芽導致神經元的可塑性建立,影響膀胱傳入神經元的形態和生理變化,導致膀胱功能障礙發生[14]。同時,神經生長因子的增加也使病人痛覺過敏和痛覺異常相關的初級傳入傷害感受器敏感,因此操縱局部神經生長因子及其受體的表達有可能影響脊髓損傷后的排尿反射和其他自主神經紊亂[15]。研究表明,脊髓損傷大鼠鞘內神經生長因子抗體遞送阻斷可引起自主神經反射障礙,導致膀胱功能障礙[16]。而其他研究認為,神經生長因子的改變不僅可以引起病人膀胱功能障礙,還可以通過神經生長因子給藥途徑起到潛在治療作用[17-18]?？梢?神經生長因子干預可能是未來治療膀胱功能障礙的靶點,但此類研究目前暫未在人身上進行試驗。此外,促腎上腺皮質激素釋放因子是一種與膀胱反射球脊髓調節相關的關鍵神經激素及神經遞質,該因子在排尿回路中提供抑制性影響,但由于脊髓損傷促使其抑制性減弱,從而增加尿失禁發生率。值得注意的是,目前關于該因子的研究并不多。

綜上所述,目前神經生長因子是如何影響脊髓損傷病人膀胱功能尚不清楚,且大多數研究是動物試驗,故建議未來加強這一機制的多中心研究來提供更有力的證據。

2 脊髓損傷后膀胱功能障礙干預措施

2.1 飲水計劃

首先,應根據病人體質指數(BMI)及疾病情況制訂個體化飲水計劃,并對飲水量和時間詳細記錄。此外,還需告知病人勿憋尿,定時排尿并避免睡前大量飲水[19-20]。研究表明,飲水計劃已成為脊髓損傷后膀胱功能恢復的主要影響因素,落實良好的飲水計劃,有利于規律排尿,促進膀胱功能恢復,改善病人病恥感[21]。陳曉霞等[22]認為飲水計劃配合健康宣教,不僅能減少泌尿系統癥狀,還能提升病人的依從性。但目前飲水計劃結合健康宣教的相關研究較少,導致結果缺乏可信度,因此未來可大力探索這一潛在研究熱點。

2.2 飲食干預

脊髓損傷后下丘腦對食欲和飽腹感的控制減弱,導致能量攝入不協調,故建議脊髓損傷后膀胱功能障礙病人進食水果、蔬菜、低脂乳制品、家禽和非熱帶植物油[23]。由于疾病導致病人體內消化分泌液不斷降低,故禁止進食具有刺激性、酸辣和強效利尿作用的食物,如西瓜、茶、咖啡、酒等,避免引起病人出現腹瀉、腸道炎癥等,進而影響康復進程,特別是對于伴有尿路結石癥的病人,更應注意飲食管理并限制攝入含鈣食物[24]。此外,脊髓損傷病人靜息代謝率降低,可致全身營養元素改變,故應根據病人營養素含量來制定個人的膳食指南。綜上所述,目前國內外脊髓損傷病人的飲食和營養需求一直未得到重視和大量研究,故建議將來加強對脊髓損傷后膀胱功能障礙病人飲食干預的關注度。

2.3 藥物干預

藥物治療是改善脊髓損傷后膀胱功能障礙病人尿失禁、尿動力學參數和生活質量的關鍵。抗膽堿藥物或激動劑是脊髓損傷反射亢進逼尿肌病人的一線治療藥物,可改善脊髓損傷病人上尿路和下尿路的癥狀。常用的抗膽堿藥有奧昔布寧、托特羅定等,其優點是可以通過膀胱內給藥,進而限制與口服治療相關的全身副作用,如便秘、口干和視覺模糊等[25]。研究表明,α受體阻滯劑聯合抗膽堿能藥物治療效果良好,而丙咪嗪與抗膽堿能藥和α受體阻滯劑的三聯療法也會改善病人膀胱壓力和癥狀[26]。但該研究還需臨床大量樣本、長期隨訪來進一步證實。激動劑如米拉貝格隆可引起肌肉松弛,進而控制膀胱過度活動引起的尿急、尿失禁等,它與抗霉素具有相似的療效。一項針對慢性脊髓損傷病人的研究表明,與單獨的抗霉素治療相比,兩者聯合應用可長期改善病人膀胱功能[27]。此外,肉毒神經毒素(botulinum neurotoxin,BoNTA)通過膀胱注射治療脊髓損傷后膀胱相關逼尿肌過度活動和尿失禁效果明顯[28-29]。但目前國內外對于BoNTA臨床研究較少,暫不具備說服力。而值得關注的是,服用該類改善膀胱藥物要早期并長期服用,不可間斷用藥,以免引起癥狀反彈。

2.4 導尿干預

2.4.1 留置導管(indwelling catheters,IDC)

IDC適用于脊髓損傷后膀胱功能障礙大小便不能自理的病人,以便于搶救、手術和輸液等排出大量尿液[30]。IDC期間進行夾閉尿管訓練,并根據病人飲水計劃按時對尿管進行開放,以訓練病人膀胱順應性和維持膀胱容量。此外,還需進行會陰部清潔,防止尿路感染發生,當有癥狀性尿路感染時應根據藥敏試驗結果使用抗生素。導尿管是脊髓損傷并發膀胱功能障礙病人的主要干預策略之一,建議在入院48 h內IDC是避免發生并發癥的最佳選擇[31]。王文麗等[32]認為當病人進入恢復期后應盡早拔除導尿管。因為留置時間過長,可能會引起泌尿系統感染、尿道受損、導尿管瘺等。雖然目前針對脊髓損傷后膀胱功能障礙病人導尿方式的研究已經不少,但在研究結果上仍存在一定差異,故建議結合病人綜合情況選擇IDC。

2.4.2 清潔間歇導尿(clean intermittent catherization,CIC)

CIC作為脊髓損傷后膀胱功能障礙病人膀胱干預的常用方法,使用率可高達16%～56%,適用于病情穩定、無間歇導尿禁忌證,且輸液量<500 mL的病人[33-34]。每日導尿次數應結合病人病情考慮,嚴格控制導尿時間點,并選擇合適的導尿管及潤滑劑。研究表明,使用潤滑親水導管可降低尿路感染風險[35]。此外,操作前還需保證膀胱內容量處于安全范圍內,避免對尿道黏膜的刺激,嚴重可造成機械性損傷[36]。CIC不僅能降低脊髓損傷病人尿路感染的發生率,還能使病人的膀胱功能最大限度接近生理狀態,目前已廣泛應用于臨床。但有研究指出,雖然CIC導致并發癥的風險最低,也亦有可能引起尿路結石、尿道狹窄等的發生,同時還是造成下尿路感染的源頭[37]。而潘勝桂等[38]認為CIC聯合盆底肌訓練可增加病人自主排尿并減少并發癥的發生。但該研究樣本量較少,將來還需進行大樣本研究。而2017版的指南明確提出將CIC作為脊髓損傷后膀胱功能受損的重要干預方法,但CIC仍存在著操作復雜、成本高等弊端[31]。綜上所述,目前關于CIC的研究仍有不足之處,因此對脊髓損傷后膀胱功能障礙病人的CIC干預還有待進一步完善。

2.5 膀胱功能訓練

脊髓損傷病人早期進行膀胱功能訓練可提升病人生存質量和促進疾病康復,目前的膀胱功能訓練有反射性排尿、盆底肌鍛煉、Valsalva屏氣法和Crede手法等[31,39]。反射性排尿主要以誘導膀胱收縮為目的,方法為操作者在導尿之前輕輕叩擊大腿內側或恥骨上區或用手指刺激肛門,適用于脊髓損傷后括約肌功能失調且無尿失禁的病人[40]。該方法有助于改善病人膀胱功能且操作簡單,目前在臨床上已廣泛運用,但對膀胱內壓高或尿路感染持續存在的病人嚴禁使用,因為可能會導致自主神經異常反射。而對禁用反射性排尿及尿失禁的病人,盆底肌訓練(pelvic floor muscle training,PFMT)是公認的一線保守療法[41]。指導病人在不收縮腹部、臀部、下肢肌肉的情況下自主收縮會陰和肛門括約肌,每次收縮時間大約不超過10 s,每組重復10～20次,每天3～5組。研究表明,盡管PFMT減少了尿路感染的發生,但陰道內電刺激聯合PFMT比單獨的PFMT對下尿路功能障礙更有效[42]。故未來可進一步研究和探索。此外,還有Valsalva屏氣法和Crede手法[43]。屏氣法主要針對括約肌或逼尿肌活動較少的脊髓損傷病人,取端坐位,屏氣呼吸并用力做排便動作,以達到尿液排出、減輕膀胱壓力的目標。而當病人使用屏氣法無效時,Crede手法可作為膀胱引流的輔助手段。但Valsalva屏氣法和Crede手法都不適用于無反射性膀胱功能障礙病人。綜上所述,目前的膀胱訓練措施單一,且每種方法存在一些缺點,故建議未來加強康復訓練的聯合運用研究。

2.6 手術干預

手術干預是脊髓損傷后膀胱功能障礙全面管理的重要部分,特別是對于以上干預方法都無效時,可以選取以下手術干預方式進行治療。首先是膀胱頸手術,該術以重建的方式收緊膀胱頸來糾正尿失禁,可促進病人重返社會并提高住院滿意度[44]。當病人腎功能下降、不愿意進行CIC和難治性下尿路梗阻時,可采用改道手術將尿液從膀胱轉移到造口袋中[45]?；啬c導管是脊髓損傷后膀胱功能障礙病人目前最常用的尿失禁改道形式,生活質量可得到普遍提高。而對于膀胱出口梗阻和抗膽堿能藥物無反應的脊髓損傷病人可選擇括約肌切開術或尿道支架,該方法已被證明是解決自主神經功能障礙的有效技術,可降低逼尿肌壓力和膀胱輸尿管反流。但該術僅限于能夠佩戴避孕套導管的男性,對于女性或隱藏陰莖的肥胖男性可能會出現無法控制的尿失禁。此外,骶上脊髓損傷后膀胱功能恢復的病人,可采用布林德利手術,該術是骶前根刺激和骶后根切斷術的結合[46]。但布林德利手術尚未被廣泛采用,原因是對于手術效果的不確定性,尤其是后根切斷術的不可逆以及對反射性排便和性功能的影響,故未來有必要進行前瞻性病例對照或隊列研究。手術不一定是獨立的選擇,必要時可與藥物或導管插入術配合使用,雖然以上的手術方式均在臨床開展使用,但其療效及使用效果仍然不明確。因此,建議在全面評估疾病狀況和膀胱功能的情況下選擇適合的手術干預方法。

3 小結

綜上所述,全球脊髓損傷病人日益增多,而膀胱功能障礙是脊髓損傷后發生率最高的并發癥之一,已嚴重影響病人的生活質量和社會獨立性,可見膀胱功能恢復是脊髓損傷病人的重中之重。本綜述全面總結了脊髓損傷后膀胱功能障礙的管理方法,為臨床工作提供選擇。但目前的干預措施適用情況不一,干預效果也各有利弊,并不能滿足病人的疾病需求。因此,未來建議開發一套系統、全面的脊髓損傷后膀胱功能障礙的管理方案,從而最大限度地促進病人疾病恢復并滿足個性化需求。