我國雙側延髓內側梗死139例臨床分析

方文麗

中山大學孫逸仙紀念醫院神經科，廣州 510120

雙側延髓內側梗死（bilateral medial medullary infarction，BMMI）在臨床上較為罕見，其臨床表現多樣，病情容易進展，臨床上也容易被誤診，從而影響患者的治療和預后。至今為止，國內外關于BMMI的報道仍以個案報道為主。國外學者Pongmoragot等［1］統計分析了1992—2011年期間公開報道的38例BMMI患者的臨床資料。近年來，隨著影像學檢查在臨床的廣泛應用，國內關于BMMI的病例報道有所增多。本文通過檢索中文數據庫包括中國知網、維普和萬方數據庫，收集國內以中文公開發表的關于BMMI的文獻，統計和回顧性分析我國BMMI患者的臨床特點、影像學特征、診療經過及其預后情況，為臨床醫生診治BMMI提供參考，以期患者能早期得到正確診治。

資料與方法

通過中國知網、維普和萬方數據庫進行文獻檢索，檢索時限為建庫至2022年11月16日，使用以下檢索關鍵詞/主題詞：“雙側延髓內側梗死”“雙側延髓內側梗塞”“雙側延髓梗死”“延髓梗死”“延髓梗塞”“雙側腦干梗死”“雙側腦干梗塞”“腦干梗死”“腦干梗塞”等。（1）文獻納入標準：①國內期刊以中文公開發表的確診BMMI的報道或研究；②文獻中有患者基本信息、臨床表現、影像學檢查結果（包括頭顱CT或MRI）等信息。（2）文獻排除標準：①重復報道的病例；②無法提取患者具體信息資料的文獻；③無影像學檢查相關結果；④動物實驗；⑤國外文獻中文摘譯或會議摘要。

數據提取：對檢索到的所有文獻根據標題、摘要或全文進行評估。從符合本研究納入標準的文獻中提取以下數據：文獻的第一作者及發表年份、第一作者單位、報道的病例數、患者年齡、性別、臨床表現、影像學檢查結果、治療及預后情況等。

結果

1.文獻檢索結果

本研究通過計算機進行數據庫檢索，利用NoteExpress軟件和人工進行文獻去重，根據納入與排除標準逐層篩選，最終納入中文文獻72篇［2-73］，包括139例患者，年齡24～94歲，其中男性106例，女性33例，男女比例約為3∶1。

近年來，國內關于BMMI的報道逐漸增多。如圖1所示，納入的中文文獻僅有2篇發表于1991—2000年期間，5篇發表于2001—2010年，而發表于2011—2022年期間的文獻有65篇。如圖2所示，納入的72篇中文文獻的第一作者單位主要來自吉林省、廣東省、遼寧省、北京市和山東省等。另外，納入本研究的139例患者主要由來自廣東?。?9%）、山東?。?5%）、北京市（12%）、遼寧省（9%）、安徽省（9%）、吉林?。?%）、天津市（5%）、河南省（3%）、河北省（3%）和上海市（3%）等省份或直轄市相關單位的作者報道。

圖1 72篇雙側延髓內側梗死（BMMI）相關文獻發表年份分布情況

圖2 72篇雙側延髓內側梗死（BMMI）相關文獻第一作者單位地域分布情況

2.BMMI患者臨床癥狀和體征

所有納入的患者均呈急性起病，115例患者臨床癥狀進行性加重，17例患者在文中未提及癥狀是否進行性加重。BMMI患者的臨床表現復雜多樣，其中最常見的癥狀為肢體乏力（96%）。肢體乏力可表現為單個肢體乏力、單側肢體乏力、雙下肢乏力、四肢乏力、由單個肢體乏力進展為單側肢體乏力、由單個肢體乏力或單側肢體乏力進展為四肢乏力等。其他常見的臨床癥狀主要有言語障礙（73%）、頭暈（62%）、肢體麻木（46%）、飲水嗆咳/吞咽困難（39%）、呼吸困難（35%）、惡心/嘔吐（22%）（表1）。BMMI患者中有40例可見眼震，其中水平眼震多見，22例患者可見眼球活動障礙，99例患者可見病理征陽性。

表1 139例雙側延髓內側梗死（BMMI）患者臨床表現

3.BMMI患者常見血管危險因素

BMMI患者的血管危險因素最常見的是高血壓，其他常見的血管危險因素包括糖尿病、吸煙史、血脂異常、冠心病、飲酒史、腦卒中史和房顫等，見表2。

表2 125例雙側延髓內側梗死（BMMI）患者血管危險因素情況

4.BMMI患者延髓病灶和血管影像學特點

139例患者均行頭顱影像學評估，其中，1例患者心臟永久起搏器植入術后未行磁共振檢查，但有頭顱CT檢查結果［38］，其余138例患者均行頭顱磁共振平掃檢查。48例患者延髓病灶呈“Y”型改變，46例呈“心”型，19例呈其他形態，包括“點”狀、倒“八”型、“米老鼠頭”型、“V”型或病灶形態無特異等，26例未具體描述病灶形狀特點。部分患者延髓不同部位同時累及時，不同層面病灶可出現不同形狀。110例患者行頭部血管影像學檢查，包括磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）或數字減影血管造影（DSA）等，其中，71%患者存在椎基底動脈粥樣硬化改變，11%患者存在單純椎動脈發育不良，18%患者椎基底動脈無明顯異常，無患者存在椎基底動脈夾層。椎基底動脈粥樣硬化改變的患者主要為單側椎動脈狹窄/閉塞等（表3）。

表3 110例雙側延髓內側梗死（BMMI）患者椎基底動脈血管影像學情況

5.BMMI患者的診治情況及預后

BMMI患者臨床表現多樣，疾病初期癥狀往往不典型，尤其是出現進行性四肢乏力時容易被誤診為吉蘭-巴雷綜合征，本研究中有8例患者在疾病初期被誤診為吉蘭巴-雷綜合征，2例被誤診為腦干腦炎，各1例被誤診為顱內感染、急性播散性腦脊髓炎、低鉀性周期性麻痹、吉蘭-巴雷綜合征或腦干腦炎、腦干腦炎或上升型脊髓炎、急性上升性脊髓炎或周圍神經病、消化系統疾病。部分患者因疾病初期被誤診，使用丙種球蛋白、糖皮質激素等進行治療，癥狀無明顯好轉。

本文中BMMI患者明確診斷后主要按缺血性卒中進行常規治療，包括抗血小板聚集、調脂穩定斑塊、對癥支持治療及康復訓練等。只有3例患者進行了靜脈溶栓治療，無動脈取栓患者。27例BMMI患者因呼吸困難進行了氣管插管/氣管切開。139例BMMI患者中，79例患者經過治療后臨床癥狀有所好轉，31例患者經過治療后癥狀無明顯好轉，8例患者痊愈，6例患者死亡，15例患者的轉歸情況未具體描述（表4）。

表4 124例雙側延髓內側梗死（BMMI）患者預后情況

討論

BMMI是一種臨床罕見且早期容易被誤診的缺血性卒中。Pongmoragot等［1］國外學者發現該病的預后差，在院病死率高達23.8%。本文總共納入國內文獻報道的139例BMMI患者，分析結果發現，臨床上BMMI雖然罕見，但國內近10余年BMMI相關報道逐漸增多。

BMMI患者男性居多，男女比例約為3∶1，該結果與Pongmoragot等［1］學者的研究結果一致，可能與男性易暴露于較多的血管危險因素有關，如男性患者吸煙多于女性等［24，42］。BMMI患者的臨床表現復雜多樣，最常見的癥狀為肢體乏力，其他常見的臨床癥狀如言語障礙、頭暈、肢體麻木、飲水嗆咳/吞咽困難、呼吸困難等。近年來，國內學者方嶸等［3］總結了國內外46例BMMI患者的臨床和影像學特點，發現患者最常見的癥狀是四肢癱，多數為遲緩性癱瘓。有研究報道24.3%的BMMI患者發生呼吸衰竭［1］，本研究發現35%的BMMI患者出現呼吸困難?；颊叱霈F呼吸困難可能與病灶累及延髓呼吸中樞、球麻痹導致誤吸等有關［74-75］。大多數研究發現，出現呼吸衰竭的BMMI患者預后差，因此，臨床醫師需特別關注BMMI患者的呼吸功能情況，及時進行氣道管理，必要時進行機械通氣輔助呼吸。部分患者查體可見眼震，水平眼震多見。BMMI患者出現眼震可能與前庭系統損害相關［3，76］。隨著病情進展，大部分患者查體可見病理征陽性。

由于BMMI臨床表現多樣且呈非特異性，疾病初期癥狀不典型，部分患者容易被誤診為吉蘭-巴雷綜合征、腦干腦炎、上升性脊髓炎、顱內感染或其他系統疾病等。本研究中，BMMI患者早期誤診率達12%，其中BMMI最易被誤診為吉蘭-巴雷綜合征。方嶸等［3］學者發現BMMI患者早期誤診率達13.04%。臨床醫師需提高警惕，加強對BMMI的認識，對于存在心腦血管危險因素，癥狀不典型的患者應詳細詢問病史，并結合臨床體征和頭顱影像學檢查等仔細進行鑒別。

頭顱MRI檢查是BMMI患者的首選，典型BMMI患者DWI序列可見特征性延髓“Y”形或“心”形改變，部分患者延髓累及范圍較廣時在不同部位可出現不同形狀，主要受累結構包括錐體束、內側丘系、下橄欖核、疑核、孤束核等。值得注意的是，部分患者早期MRI未能顯示病灶，需數日后復查才能顯示延髓病灶，因此，早期頭顱MR未見異常不能排除BMMI，需動態復查頭顱MRI。

目前，BMMI的發病機制尚不明確。延髓內側的血供主要由椎動脈、脊髓前動脈及其穿支提供［3，77］。延髓分上部、中部及下部。延髓上部的血供由雙側椎動脈發出的脊髓前動脈提供，延髓中部及下部的血供由雙側脊髓前動脈匯合而成的單干提供。目前研究認為，BMMI患者的血管病變主要為后循環動脈粥樣硬化、血管變異或動脈夾層等。其中，血管變異如雙側脊髓前動脈起源于同一側椎動脈的情況下［78］，單側動脈病變即可出現雙側延髓梗死。本研究納入的BMMI患者最常見的血管危險因素為高血壓。分析結果顯示71%患者存在椎基底動脈粥樣硬化，11%患者存在單純椎動脈發育不良。既往研究提示，BMMI患者最主要的血管病變為椎動脈粥樣硬化（38.5%），其他血管病變包括基底動脈粥樣硬化（19.2%）、動脈夾層（7.7%）、脊髓前動脈閉塞（3.8%）。高丹宇等［24］總結分析了國內33例BMMI患者，其中25例患者行MRA或CTA血管影像檢查，結果提示1例患者存在雙側椎動脈重度狹窄，4例患者存在單側椎動脈纖細或者狹窄，1例患者存在椎動脈入基底動脈入口處明顯狹窄。由于本文納入的BMMI患者的血管影像大部分是MRA，脊髓前動脈未能清晰顯影，脊髓前動脈的病變情況未能進行統計分析。因此，在患者病情允許情況下建議完善腦血管DSA檢查進一步明確后循環血管病變情況。

BMMI是特殊類型的急性缺血性卒中，在國內外逐漸受到關注。本文是目前納入BMMI病例最多的研究。國內部分文獻［79-101］也對BMMI患者進行了報道，因未能從中提取具體數據而未納入本文進行分析。BMMI在個體化原則上按照急性腦梗死進行治療。實際上，本文發現BMMI急性期患者極少接受靜脈溶栓、機械取栓治療，考慮與BMMI患者的就診時間、起病初期癥狀不典型容易被誤診等有關。目前，BMMI患者接受的治療方案主要為抗血小板聚集、調節血脂穩定斑塊、改善血液循環、清除自由基、積極防治并發癥、對癥支持及康復訓練等。因此，懷疑BMMI的患者建議及早行頭顱MRI檢查，爭取在時間窗內進行靜脈溶栓或機械取栓，提高患者從靜脈溶栓或機械取栓中獲益的可能性。

BMMI患者的短期預后差，尤其是合并有并發癥如呼吸衰竭等，給患者及其家人造成極大的負擔，BMMI患者的及時診治和綜合管理極其重要。臨床醫師，尤其是急診科醫生和神經科醫生，應提高對BMMI的認識，掌握BMMI的臨床表現、影像學特點等，及時進行頭顱MRI檢查，早期識別BMMI，促使患者得到及時診治，積極處理并發癥，以期改善患者預后。