問題導向性護理在腹腔鏡全身麻醉患兒麻醉蘇醒期的應用效果

何芬芳

腹腔鏡手術(laparoscopic operation)是臨床上常見的微創手術,是臨床手術發展的主要趨勢[1]。雖然腹腔鏡手術具有切口小、瘢痕小、臨床恢復快的特點,但是因為腹腔鏡手術需要在病人腹腔充入氣體,將腹腔膨起,為手術準備好空間,范圍比較大,故一般的腰硬聯合麻醉與靜脈麻醉不足以滿足,往往需要在全身麻醉下進行[2-3]。蘇醒期躁動(emergence agitation,EA)是全身麻醉蘇醒期常見的并發癥,病人對其所處環境的意識和注意力出現障礙,包括定向受損和知覺改變,以及對刺激過于敏感和運動行為的過度活躍,常表現為哭鬧、胡言亂語、四肢無意識的躁動不安,甚至出現意識與行為分離現象,嚴重時會對病人的生理功能、手術效果、術后恢復等產生不良影響。如若處理不當后果嚴重,甚或危及病人的安全,多發于兒童與老年病人[4-5]。問題導向性護理(problem-based learning method,PBL)模式是將護理問題作為基礎,然后針對具體問題利用相關理論與實踐進行探索性干預,近年來被廣泛應用于臨床護理工作中[6]。基于此,本研究對臨床上行全身麻醉腹腔鏡手術患兒實施問題導向性護理,具體如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2021年1月—2022年3月收治的98例行全身麻醉腹腔鏡手術的患兒作為研究對象。納入標準:意識清晰,能正常溝通;經臨床診斷評估,符合行腹腔鏡手術患兒;患兒在患兒家屬的指引下能積極配合治療;患兒及患兒家屬自愿參與研究,知情并簽訂同意書。排除標準:患有其他合并性免疫、心臟疾病者;有視聽以及精神上的障礙者;依從性較低、中途退出研究者。按照入院順序將98例患兒分為對照組、觀察組,每組49例。對照組:男24例,女25例;年齡3～12(8.61±1.12)歲;手術類型:闌尾炎17例,疝修補16例,其他手術16例;美國麻醉醫師協會(ASA)分級:Ⅰ級14例,Ⅱ級18例,Ⅲ級15例,Ⅳ級2例;體重(19.67±4.48)kg。觀察組:男23例,女26例;年齡3～12(8.59±1.13)歲;手術類型:闌尾炎18例,疝修補16例,其他手術15例;ASA分級:Ⅰ級13例,Ⅱ級19例,Ⅲ級14例,Ⅳ級3例;體重(19.77±4.51)kg。兩組患兒性別、年齡、體重、手術類型等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患兒基本資料比較

1.2 干預方法

對照組患兒實施常規護理:1)術前醫護人員通過家長的配合與患兒進行交流互動獲取患兒的信任,并讓患兒熟悉手術全流程中的醫護人員;2)給患兒及患兒家屬講解腹腔鏡手術的大致流程與其他臨床案例、全身麻醉后常見并發癥以及其他相關不良反應,幫助患兒及患兒家屬減少對手術的害怕與擔心;3)麻醉蘇醒期護理人員對患兒進行密切監測,加強交流,及時了解患兒癥狀變化,并指導家屬陪守,對躁動發生的高危患兒需采取適當應對措施。觀察組在對照組常規基礎上實施問題導向性護理,具體如下。

1.2.1 前期準備

為保證本次研究的科學規范有序進行,我院在常規的腹腔鏡全身麻醉手術的護理流程基礎上,結合本次研究的方向,確定本次研究的大致流程,保證本次研究有序進行。在確定本次研究的大致流程后我院依據研究的相關要求,通過對科室工作經驗、實際工作時間、服務質量、職工儀表、學歷以及個人意愿等指標,篩選出1名麻醉科主任/副主任醫師、2名麻醉醫師、2名高級護士以及若干名專科護士,組建本次研究的護理干預小組,除此之外還聯合患兒的主治醫師進行一些輔助性指導,一些具有兒童經驗的醫護人員進行幫助。小組成員明確分工,其中麻醉科主任醫師及患兒具體治療科室的主治醫師負責本次研究中具體內容的把握;麻醉醫生負責患兒的癥狀觀察與藥物把握;高級護士負責專科人員調配與后續專科護士的指導培訓;專科護士負責具體護理的實施[7-8]。

1.2.2 具體方案的制訂與實施

明確研究方向與本次研究的具體流程,并明確分工后通過中國知網、萬方醫學、中國生物醫學文獻數據庫、Clinical trials、OVID等國內外各類權威醫學雜志、網站及書籍進行檢索查詢關于問題導向性護理的護理理念、麻醉復蘇室護理、小兒腹腔鏡全身麻醉手術、小兒全身麻醉術后復蘇躁動等相關文獻資料及臨床案例,小組成員經過整理分析與學習,并熟知本次研究內容的核心理念與方法后通過會議討論、頭腦風暴以及專家指導,以問題導向為理論框架,制訂問題導向性護理方案,詳見表2。

表2 問題導向性護理方案

1.3 觀察指標

1.3.1 并發癥發生情況

統計兩組患兒行腹腔鏡全身麻醉手術后的低血壓、呼吸抑制、嘔吐、譫妄情況。并發癥總發生率=并發癥發生例次/總例數×100%[13]。

1.3.2 蘇醒質量

參考Steward蘇醒評分標準對兩組患兒蘇醒質量進行評估,主要包括蘇醒時的清醒程度、呼吸道通暢程度、肢體活動度3個維度,各維度計0～2分,如清醒程度:完全清醒計2分,對刺激有反應計1分,對刺激無反應計0分。呼吸道通暢程度可按醫師吩咐咳嗽、咳痰計2分,可自主維持呼吸道通暢計1分,需要給予支持計0分。肢體活動度:肢體有意識的活動計2分,肢體無意識的活動計1分,肢體無活動計0分。得分越高代表患兒蘇醒質量越好[14]。

1.3.3 蘇醒期躁動情況

采用Ramsay鎮靜躁動分級量表[15]對兩組患兒麻醉蘇醒期的躁動情況進行評估,采用4級評分法。0級:患兒無躁動,臨床表現為安靜;1級:輕度躁動,需人工喚醒;2級:中度躁動,患兒無法平靜,多需要進行人工安慰,可能出現持續呻吟;3級:重度躁動,人工進行強制制止,嚴重者考慮鎮靜。該評分表具有較好信效度,Cronbach′s α系數為0.923。

1.4 統計學方法

2 結果

表3 兩組患兒并發癥發生率比較

表4 兩組患兒蘇醒質量評估比較 單位:分

表5 兩組患兒蘇醒躁動情況比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 研究內容及意義

雖然腹腔鏡手術是一種切口小、痛苦小、恢復快的微創手術,但由于腹腔鏡手術需要良好的肌肉松弛,且腹腔鏡操作的過程中需要在腹腔內注入二氧化碳氣體,建立二氧化碳氣腹,對硬膜外麻醉來說病人很難忍受氣腹的疼痛,所以針對腹腔鏡手術,一般需要在全身麻醉后進行[16]。全身麻醉通常是指麻醉藥經呼吸道吸入、靜脈或肌肉注射進入體內,產生中樞神經系統的暫時抑制,臨床表現為意識消失、全身痛覺消失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛,能極大減小病人在手術過程中的痛苦。兒童往往由于身心發育不完全,常從心理上對陌生環境、腹腔鏡手術以及麻醉產生焦慮、害怕,其麻醉期間的生理、心理應激以及蘇醒期躁動發生情況明顯高于成人,故此全身麻醉是小兒外科最常見的麻醉方法之一。接受全身麻醉的患兒,其在麻醉蘇醒過程中可能出現意識模糊、嗜睡、定向能力異常,躁動不安等,導致意外傷害發生, 不利于麻醉順利恢復[17]。

3.2 以患兒為中心的問題導向性護理實施的效果分析

本研究在對行腹腔鏡全身麻醉手術的患兒實施以患兒為中心的問題導向性護理后觀察組患兒總并發癥發生率低于對照組(P<0.05),蘇醒質量評分高于對照組(P<0.05),蘇醒躁動情況優于對照組(P<0.05)。分析原因:針對實施全身麻醉手術的患兒,傳統常規的護理干預中大多側重于患兒全身麻醉恢復期個人生命體征變化的監測,這種護理方式較簡單,患兒的其他護理需求難以得到有效保障。國外相關研究發現,8%左右的孩子會因為害怕打針而情緒崩潰,甚至出現嘔吐和暈厥的現象[18]。患兒大多不適應醫院的氛圍或從小對醫生、醫院等相關情節產生害怕與抵觸心理,而傳統的護理干預中并沒有很好的解決方法,導致患兒在全身麻醉恢復期出現其他原因的不良反應與躁動。而本研究抓住小兒腹腔鏡全身麻醉手術傳統護理干預的不足,在常規腹腔鏡全身麻醉手術的護理基礎上結合本次研究方向及具體內容,制訂以患兒為中心的問題導向性護理方案。針對患兒蘇醒期躁動及蘇醒質量問題,我院通過分析得出,臨床上患兒由于年齡較小,全身麻醉手術后大腦意識并不能立即恢復,突然醒來面對陌生環境,極易因為害怕,而出現哭鬧、掙扎等其他躁動行為[19]。為此,小組成員通過患兒家屬的引導,幫助患兒熟悉后續治療的各個場景,并通過積極的交流互動,與患兒建立良好的信任關系,進而減少患兒對醫院陌生環境而產生的不良躁動。針對患兒可能因為術后相關護理操作、相關藥物使用等,而引起的蘇醒躁動及各類不良并發癥,進行針對性的護理調整,主要包括嚴格規范患兒的各種侵入式導管以及其他護理操作,減少護理過程中操作上的刺激;依據患兒的具體情況選擇合適的種類、合適劑量的藥物,最大限度地減少藥物不良反應、麻醉效果消失后的疼痛造成的躁動;嚴密觀察患兒呼吸暢通情況與體溫情況,并及時予以護理,以免患兒因各種不適出現躁動及并發癥。此外,小組成員還針對患兒蘇醒轉入普通病房的各類注意事項也予以指導,如指導患兒家屬科學規范給予患兒飲食、傷口的清潔及預防感染等,最大限度地保證患兒身心健康,減少患兒蘇醒期躁動的發生。

綜上所述,針對臨床上行腹腔鏡全身麻醉手術的患兒實施以患兒為中心的問題導向性護理可有效減少患兒并發癥,加快患兒術后蘇醒,并緩解/減少患兒蘇醒躁動情況。但本研究樣本量選取較少,且評價標準主觀性較強,在今后的研究中應擴大樣本量,增加更多的客觀評價指標來進一步確定研究的科學性和有效性。