多院區發展下公立醫院一體化管理的難點與對策分析

謝 蓉 王秀珊 林瑞堅 中山大學附屬第三醫院

引言

目前我國多院區醫院已經在實踐中取得一定成果，多數醫院通過共建、兼并、托管、合作等方式形成多院區管理發展模式。然而在具體操作過程中，多院區醫院存在院區布局不合理、文化建設薄弱、醫療質量低、運營成本居高、一體化管理水平不足等問題。本文以SWOT 分析法為研究方法，主要分析公立醫院在發展過程中一體化管理的優勢、劣勢、機會和威脅等內外部因素，助力公立醫院提高一體化管理水平，找出自身管理問題，并在此基礎上提出針對性的解決方案，為多院區醫院的實踐改革提供借鑒。

一、多院區發展的歷史進程和現狀

(一)發展歷程

隨著經濟的發展和生活水平的提高，人們對身體健康的追求變得普遍，對醫療服務的要求越來越高，需求越來越大。在此背景下，國內許多公立醫院為了滿足不斷增長的醫療服務需求，開始朝一院多區的趨勢發展。早在二十世紀八十年代，許多公立醫院在發展過程中，通過合并重組，購地增建擴建，不斷發展壯大，發展成為醫院集團，還有些公立醫院跨境并購異地醫院，不斷擴大醫院集團的規模，形成規模效益，公立醫院的集團化趨勢越來越顯著，一院多區便在此環境下開始形成。

(二)發展現狀

一院多區的公立醫院發展模式是我國獨特的一種醫院發展模式，此外，我國還有醫院集團和醫聯體(區域醫療聯合體)等形式的醫院發展模式。一院多區模式和醫院集團以及醫聯體，都是下轄多個子成員的一種綜合性醫療體，三者有一定的相似性，在發展過程中也存在重合的地方。但三者的區別也很明顯。醫聯體是跨區域的不同級別、類型、層次的醫療衛生單位，聯合組成的一個共同機構。在這個聯合體內，下級醫療衛生單位能夠借助上級醫療衛生機構的醫療技術、管理服務以及人力資源等優勢，上級的大型綜合性醫院占據主導地位。這種聯合體在2009 年新醫改后，為了適應分級診療、雙向轉療等制度而出現，大部分都屬于松散型的型醫聯體，與一院多區發展模式的醫院有本質上的差別。目前，我國使用醫院集團發展模式的醫院大多是民營醫院，應用一院多區模式的醫院通常是公立醫院，在組建形式上，通常是采用新建和兼并重組的形式，成員性質為主體分支的形式；聯系紐帶為控股或者所有權，隸屬于同一行政級別，而且只有一個法定代表人；管理方面也是使用同一套管理模式。近年來隨著一院多區醫院的迅速發展，針對該模式的研究也變得越來越火熱。

二、SWOT 分析法

SWOT(Strengths、Weaknesses、Opportunities、Threats)

分析法是20 世紀80 年代由美國人Heinz Werick 提出的，通過評估和分析組織單位的內外部環境因素，為管理者制定經營決策提供參考依據，保障經營決策的科學性及可實施性。SWOT 中的S 是指優勢(Strengths)，W 指劣勢(Weaknesses)；O 為機會(Opportunities)；T 為威脅(Threats)。SWOT 分析法的分析步驟，通常是先利用所收集和整理的資料，分析研究對象的內外部環境因素，再建立一個基于SWOT 的矩陣，分析SO、ST、WO 和WT 戰略；最后再綜合分析，本著趨利避害的原則，最大程度地利用內部優勢和把握外部機遇，通過揚長避短降低內部劣勢和外部威脅的不利影響，找到有效的戰略對策。

三、公立醫院多院區管理的SWOT 分析

(一)優勢分析(Strengths)

首先，基于經濟領域的規模經濟原理，多院區管理的可幫助公立醫院優化資源配置，提高各項資源在醫院內部的共享性，同時降低醫療服務成本，其次，在醫改不斷深化的背景下，傳統單一院區管理模式已無法適應日益增長的人民醫療服務需求，無法與日益激烈的醫療市場競爭環境相匹配。一些大型公立醫院為了滿足人們醫療服務需求，應對醫療市場競爭環境，開始探索向外發展，在城市不同區域或外市發展，逐漸形成公立醫院“一院多區”管理模式，從而提高醫院的競爭力。再者，多個院區的同步運營，增加醫療服務供給，擴大了患者的范圍。同時，利用中心區域的品牌優勢，可以快速地帶動其他區域的品牌成熟，從而推動了多個區域的發展，能有效擴大醫院品牌影響力。最后，大醫院一般地處區域中心地段，由于其地理位置的特殊性，其發展空間受較大制約，而通過搬遷或新建院區發展一院多區不僅是促進醫療資源優化整合，還是實現醫院區域均衡布局的重要途徑，更為醫院發展提供了新的空間和平臺。

(二)劣勢(Weakness)分析

1.多院區的綜合管理難度增大

公立醫院多院區管理會直接導致醫院綜合管理難度增大，尤其是各院區權責劃分以及核心醫院和其他各分院之間權力關系的處理，是醫院管理者亟待解決的重要問題。同時醫院與醫院之間的地域較分散，如何理順相關工作流程管理及提高工作時間效率也是建設中亟待解決的問題。

2.醫療業務不協同，醫療服務無法實現同質化

為與主院區形成差異化競爭，服務更多的人群，通常分院區會設在遠離主院區的區域，由于業務發展及所在地域不同，各院區醫護人員技術水平、工作效率、服務能力差異，設備條件的不同而導致各院區學科發展、病種收治、醫患溝通、醫療糾紛處理的差異，造成醫療業務難以協同，醫療服務無法實現同質化的問題。

3.財務管理缺乏協同，財務內部控制運行效果較差

首先，多院區的醫院多是采取各院區單獨財務核算的財務管理模式，在單獨核算財務管理模式下各院區總院區與各分院區、財務總部門與各分區財務部門、部門與部門之間缺少相互協同，導致公立醫院財務管理信息系統統一性較差，加之各園區財務部門相互之間沒有共同的數據接口，常常出現醫院總部對各院區財務數據信息采集困難、數據差異難以整合、財務數據處理效率低等問題。其次，許多院區的分院地域相對獨立，這種不合理的院區財務獨立狀態，降低了醫院管理對公立醫院財務風險的控制水平，導致公立醫院財務內控制度缺乏有效執行力，工作中卻存在違反辦事流程變通執行的現象。而總院區人員由于地域的差距。對本醫院現狀分析不夠徹底，導致醫院財務內控工作缺乏有效指導，具體實踐困難重重；同時由于各個醫院之間不可避免地會出現資源的共享，人力、設備和信息等資源在流動中所產生的成本，很難進行有效的集中和分配。也造成醫院的經營成本隨之上升，使得醫院資金分配和成本管理的更加復雜。

4.信息系統獨立運行，信息資源未能流通共享

由于多院區各部門、科室設置存在差異，使用的物資管理、HIS、LIS、PACS、辦公 OA 平臺，財務系統等系統存在差異，造成院區之間信息傳遞不暢，形成大量的數據“孤島”，無法實現信息數據的流通共享。

5.多院區之間文化未達到融合

各院區由于學科設置、功能定位、制度建設方面缺乏統一規劃，造成文化風格迥異、文化發展不平衡、共同文化活動參與性不高等問題，如何對各院區的物質、行為、制度、精神等文化進行融合，需要引起醫院管理者的重視。

(三)機會(Opportunity)分析

首先，分級診療制度建設是提高醫療服務公平性與促進基層醫療服務水平提高的重要途徑，對于改善民生、提高國民健康水平以及促進我國醫療衛生事業的健康發展具有重要意義。而多院區發展是實施分級診療的載體之一。其次，國務院辦公廳印發了《關于推動公立醫院高質量發展的意見》(國辦發〔2021〕18 號)，該意見支持我國現有實力較強的公立醫院率先進行多院區管理模式適度發展，但是此種改革是在公立醫院單體規模的有效控制上，以保障大型公立醫院在發生社會面疫情時迅速轉向醫院功能，提高醫院針對緊急事件的應對能力，加大社會疫情救治力度，維護社會安定。同時《“十四五”優質高效醫療衛生服務體系建設實施方案》(發改社會〔2021〕893 號)，該方案提出公立醫院實施“一院多區”可以實現醫院優質資源的高度共享。國家各項政策的出臺，為多院區發展下公立醫院一體化管理提高政策指導。

(四)威脅(Threats)分析

1.在醫療服務“供給誘導需求”的特性下，有些醫院為了追求利潤的實現，滿足進行醫療市場擴張、對其他小型醫院進行兼并或者盲目建立新院區，導致社會面醫療資源浪費，加劇衛生資源布局、結構的不合理。

2.分院區發展后，對人員的需求量增加，新培養人才需要較長時間，而想要在原有的醫護人員的基礎上發展分院區，難免會造成分院區的人才分流，可能會影響工作團隊構成穩定性。

3.由于總院區在基礎設施建設和醫療技術支持方面一般均強于分院區。患者更傾向于選擇實力較強總院區醫院(品牌效應)，這一思維定勢在分院取得一定效果之前很難改變。分院區存在學科專科建設不全的問題，在醫療市場不變的情況下，必然要面臨同行業的競爭。

四、多院區發展下公立醫院管理一體化的有效對策

2011 年以來，廣東省某高校附屬醫院先后通過共建、托管等方式形成廣州、肇慶、梅州的三城四院發展模式。歷經十幾年的探索實踐，充分利用多院區發展的機會和自身優勢，通過人、財、物、質量、技術等各方面的一體化管理，推動多院區的人力、物力、技術力量有序流轉，實現兩個分院為三甲醫院及高水平建設醫院、兩個分院為區域醫療中心的成果，現從該醫院的實踐中分析總結多院區建設經驗：

(一)實現多院區治理一體化管理

總院區委派副院長、紀委書記及重點部門負責人長期駐點，全面負責分院區管理及紀檢監督工作；加強優化組織架構設置，明確不同院區的職責和權限，在分院區建立現代醫院管理制度框架，完善各類管理制度及工作流程，保障總院與分院決策、執行、監督相互協調、相互制衡、相互促進的治理機制，推動醫院管理規范化、精細化、科學化。

(二)破解地域的局限，實現醫療業務的協同

總院采取垂直縱向延伸的分院區管理模式，派駐特聘、雙聘學科帶頭人或業務團隊定期在分院區開展工作，全面負責分院區臨床科室的管理和建設。建立遠程診療、擇期專家手術等上下聯動的模式實現“管理、技術、品牌”三大平移，實行各院區醫療服務的流程同質化管理，比如掛號、收費、診療、檢查、取藥等流程保持一致。依托總院區引領優勢，集聚拔尖醫學人才，加強分院區高精尖和緊缺人才引進與培養。圍繞提升解決疑難復雜疾病和突發公共衛生事件的能力，在分院建立醫學模擬教育培訓中心(臨床技能中心)及國家住院醫師規范化培訓基地，培訓一批能夠解決實際看病就醫需求的專家隊伍，從而最終實現品牌文化、醫院管理、醫療質量、人才培養、科研教學、信息管理同質化提升，使分院區真正實現由“輸血”到“造血”的轉變。

(三)加強多院區財務同質化管理

總院區委派總會計師及財務負責人全面參與分院區經濟管理及財務管理工作，通過建立健全財務管理制度及財務開支授權審批規定，重大事項集體決議及總院審批的方式，強化總院區對分院區的財務管理。通過信息技術，將業務數據和財務數據進行了有機的結合，打通了業務和財務之間的壁壘，逐步實現各院區之間財務信息對接共享，推進業財融合深化。

(四)加強多院區運行過程成本費用控制

首先，建立健全采購管理辦法，利用多院區的規模優勢，設置招采中心對耗材、設備和藥物進行集中采購，以降低采購成本。其次，在物資系統中引入預算監控模式，監控采購部門從采購到出庫的全過程，根據不同的資源流動節點，對各個醫院的成本進行合理的配置。并且根據國衛財務發(2021)4 號《關于印發公立醫院成本核算規范的通知》引進成本管理信息系統，逐步實現科室成本、診次成本、床日成本、項目成本、病種成本、DRG 成本管理及數據分析，為醫院運營決策提供支撐。與此同時，強化對設備的配置管理，并對大型設備進行成本效益分析，從而提升設備的利用率，減少設備的閑置率、消耗成本和保修成本等。

(五)形成統一、互連的綜合信息平臺

將物資管理系統、 HIS、 LIS、 PACS、辦公 OA 平臺，財務系統等有機結合起來，打破數據孤島，提高會計核算、預算管理、資產管理、成本管理、運營管理的智能化程度，增加各個院區間的信息分享，便于對各個分院區的運營進行監控，并為各個部門的管理人員提供實時的決策支持。

(六)有效推動多院區文化融合

多院區文化融合體現在人們的態度、行為和價值觀上，這種融合很難在短時間內發生變化，需要一個長遠的規劃。該院成立了醫院文化工作領導小組，建立醫院文化工作聯系機制，并在融合的進程中，通過網絡媒介、醫院微信公眾號、院報、院刊等各種渠道進行交流與傳播，促進多院區間文化融合。

五、結語

在公立醫院“一院多區”發展歷程中，公立醫院總院區和分院區管理要根據自身實際情況，實行差異化管理，但是在醫院經濟價值導向及財務數據、財務系統方面卻要高度統一。在多院區發展下公立醫院一體化管理模式中，各分院必須深入分析本院特點及實際情況，探索出具有分院特色、可以促進分院發展的管理方法。■