全髖關節置換術治療髖臼骨折術后并發創傷性關節炎患者的臨床效果▲

高 航 楊 治 張 銘 胡守業

(1 陜西中醫藥大學第二臨床醫學院,陜西省咸陽市 712046; 西安交通大學醫學院附屬紅會醫院2 骨壞死與關節重建病區,3 全科醫學科,陜西省西安市 710054)

髖臼骨折常合并股骨頭、髖臼軟骨和髖臼盂唇的損傷,目前切開復位內固定術是其首選的治療方法,該手術可以恢復關節功能,預防并發癥的發生[1]。但髖臼骨折切開復位內固定術易受局部瘢痕組織、內固定材料、髖臼骨量丟失、骨密度變化、手術失血、局部感染等因素的影響,導致患者發生創傷性關節炎(traumatic arthritis,TA),對患者髖關節功能造成不可逆的損害[2]。因此,對出現TA的患者進行積極有效地治療可以促進患者術后恢復。全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)是目前髖關節TA最有效的治療手段,但關于THA治療髖臼骨折術后并發TA中的有效性及安全性的研究報告仍較少。基于此,本研究回顧性分析27例髖臼骨折術后并發TA患者的臨床資料,探討THA治療髖臼骨折術后并發TA的臨床效果,以期為臨床治療此類患者提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年3月至2020年10月在西安交通大學附屬紅會醫院診治的27例髖臼骨折術后并發TA患者的臨床資料。納入標準:(1)根據病史、臨床表現及影像學檢查結果,確診為髖臼骨折術后并發TA;(2)內固定材料在位且位置良好;(3)均采用THA治療,臨床資料完整。排除標準:(1)合并嚴重心肝肺腎等疾病者;(2)合并其他關節或肢體疾病者;(3)合并精神或心理疾病者。27例患者中男性20例、女性7例,年齡21～67(51.0±12.6)歲;髖臼骨折原因:交通傷15例,高處墜落傷11例,叉車撞傷1例;骨折類型:孤立性后壁骨折8例,孤立性前壁骨折1例,后柱骨折伴或不伴后壁受累3例,橫向骨折2例,后壁骨折合并后脫位13例。初次切開復位內固定手術至THA的間隔時間為0.42～16(6.96±2.97)年。

1.2 手術方法 (1)術前準備:采用3D打印技術按1 ∶1比例打印患者骨盆模型,了解髖臼骨折愈合情況、內固定材料位置、髖臼和骨贅形態,并模擬髖臼假體植入手術過程,明確髖臼成形后骨缺損位置與面積,制訂手術計劃(見圖1)。(2)手術過程:給予患者全身麻醉后,取側臥位作為手術體位,選擇后外側入路,做Moore切口,清理關節腔內增生的瘢痕組織和骨贅,術中常規留取關節內軟組織和液體進行細菌培養和藥敏實驗。髖臼成形過程中注意髖臼挫與原有內固定材料之間的位置關系,如有阻礙磨挫的情況則給予取出,如術中發現骨不連情況,則清除斷端組織瘢痕,以保證斷端骨質新鮮化,然后植入生物型髖臼假體。植入后視髖臼假體覆蓋情況及骨缺損的面積和位置,選擇自體股骨頭行骨泥植骨或結構植骨,松解關節周圍軟組織攣縮,以保證關節軟組織平衡。記錄手術時間、術中失血量、術中輸血量、內固定材料取出和髖臼骨缺損修復情況等。

圖1 典型病例的髖關節TA影像學表現及髖臼假體模型

1.3 觀察指標 術后隨訪2年,分別于術后1個月、術后3個月、術后6個月、術后12個月和術后24個月至門診復查,復查項目包括X線片和CT檢查。(1)每次門診復查時觀察髖臼假體位置有無松動、脫位,以及假體周圍有無骨溶解等。(2)術后1年,測量患者的髖臼假體外展角和前傾角。直接在雙髖正位X 線片上測量髖臼假體外展角,通過Peterson公式計算髖臼前傾角,髖臼前傾角= arcsin(r/R)[3],其中R為髖臼投影橢圓的長軸,r為橢圓的短軸,見圖2。髖臼假體外展角的正常范圍為10°～60°,髖臼前傾角的正常范圍為0°～30°。(3)術前及術后12個月分別采用Harris髖關節功能評分(Harris Hip Score,HHS)、生活質量評定簡表(12-Item Short Form Health Survey,SF-12)評價患者髖關節功能恢復情況及生活質量改善情況。HHS包含髖關節疼痛癥狀、功能、活動范圍及肢體畸形情況4項內容,總分為0～100分,其中總分90～100分表示功能正常,80～89分表示功能良好,70～79分表示功能一般,70分以下表示功能差。SF-12包含生理評分和心理評分兩項內容,得分范圍均為0～100分,得分80～100分為優,50～79分為良,30～49分為一般,30分以下為差。(4)并發癥發生情況。觀察患者術后12個月內并發癥的發生情況,包括傷口愈合不良、下肢腫脹、局部疼痛、患側髖關節紅腫熱痛及全身炎癥反應等。

圖2 髖臼假體外展角和髖臼前傾角測量示意圖

1.4 統計學分析 采用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示,手術前后比較采用配對t檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者術中及術后情況 所有患者均順利完成THA,其中23例患者選用陶瓷對陶瓷界面的生物型髖臼假體,4例選用黑晶對聚乙烯界面的生物型髖臼假體。患者的手術時間為70～180(111.48±27.76)min,術中失血量為200～900(474.07±206.79)mL。術中給予10例患者同種同型異體輸血,輸血量為2～4(2.60±0.63)U;16例患者取出部分原有內固定材料;出現髖臼骨缺損15例,其中給予骨泥植骨6例,給予松質骨顆粒植骨9例。所有患者術中留取瘢痕組織和關節液的細菌培養結果均為陰性。

2.2 患者隨訪結果及并發癥發生情況 所有患者均完成了2年隨訪。在術后1年隨訪時,患者的髖臼假體外展角為(40.49±4.07)°,髖臼前傾角為(13.70±4.94)°,傷口均愈合良好,均未出現下肢靜脈血栓、關節感染、假體周圍骨折、關節脫位等并發癥。在末次隨訪時,25例患者的影像學檢查結果均提示髖臼假體位置良好,未出現假體松動、下沉的現象,且髖臼骨缺損植骨處愈合良好,未見骨溶解的影像學征象(見圖3);1例患者在術后2年發生髖臼側假體無菌性松動合并髖臼鋼板斷裂,之后行手術完整取出內固定材料并行髖臼側假體翻修;1例患者在術后10個月發生髖臼陶瓷內襯碎裂,再次行THA治療,再次手術術后1年復查可見假體位置良好,無松動、骨溶解等影像學征象(見圖4)。

圖3 典型病例THA前后的影像學表現

圖4 髖臼內襯碎裂患者THA后髖臼假體情況及二次手術后情況

2.3 手術前后患者HHS和SF-12評分的比較 術后1年,患者的HHS,以及SF-12評分中的生理評分和心理評分均高于術前(均P<0.05),見表1。

表1 手術前后患者HHS及SF-12評分的比較(x±s,分)

3 討 論

髖臼骨折常見于車禍、高處墜落等高能量損傷[4]。有學者發現,TA是髖臼骨折切開復位內固定術后常見的并發癥,發病機制主要為骨折復位后關節不協調、關節軟骨損傷等[2]。TA早期主要表現為關節疼痛、反復腫脹、僵硬等癥狀,晚期則會出現關節畸形、功能障礙等[5]。目前,臨床上對于早期TA患者多采用截骨矯正等手術進行治療,當病情遷延至晚期,可引起關節間隙狹小甚至消失,導致軟骨嚴重退化,通常需要采用關節融合手術或關節置換術進行治療[6]。THA是目前治療髖關節TA最有效的手段[7]。研究表明,THA中可以取出髖臼骨折內固定材料,清理髖臼內肉芽組織,切除髖臼周圍的瘢痕組織,從而能夠有效緩解患者關節疼痛、改善關節畸形,進而改善髖關節功能[8-12]。本研究中,27例髖臼骨折術后并發TA患者均采用THA治療,手術過程順利,末次隨訪時,25例患者的影像學檢查結果均提示髖臼假體位置良好,未出現假體松動、下沉的現象,且髖臼骨缺損植骨處愈合良好,未見骨溶解的影像學征象,提示THA治療髖臼骨折術后并發TA患者的效果確切。

研究表明,髖臼骨折術后并發TA患者進行THA治療后的返修率較高,可達30%～32%,其與患者年齡小、外傷后解剖結構異常、髖臼骨丟失、關節脫位和感染等因素有關[13]。本研究中,1例患者術后2年發生髖臼側假體無菌性松動,考慮為暴力所致,這提醒臨床工作者在與患者及其家屬進行溝通時應強調相關注意事項,做好宣教工作,防止暴力導致患者髖臼側假體松動及損傷。此外,本研究中有1例患者在THA后10個月出現髖臼陶瓷內襯碎裂。既往研究顯示第四代陶瓷內襯碎裂的概率為0.126%[14],陶瓷內襯碎裂的原因包括內襯植入不良、臼杯匹配不佳、內襯過薄、邊緣負載、外傷暴力、患者肥胖等[15-16]。本研究中此患者出現內襯碎裂可能與內襯植入不良或自身肥胖(體質指數為28 kg/m2)有關。因此,在行THA過程中需注意假體植入不良、臼杯匹配不佳等情況,對于肥胖患者或存在假體碎裂高危因素的患者,應增加隨訪次數,以進一步提升臨床治療效果。

髖臼假體外展角和髖臼前傾角是THA中決定髖臼假體安放位置的兩個重要條件,也是THA后評價假體脫位率及內襯磨損情況的指標[17]。本研究中,在術后1年隨訪時,患者髖臼假體外展角為(40.49±4.07)°,髖臼前傾角為(13.70±4.94)°,髖臼假體外展角和髖臼前傾角均在正常范圍內,提示術后髖臼假體無脫位。此外,本研究結果顯示,患者術后1年的HHS,以及SF-12評分中的生理評分和心理評分均高于術前(均P<0.05),且術后1年隨訪期間患者傷口均愈合良好,均未出現下肢靜脈血栓、關節感染、假體周圍骨折、關節脫位等并發癥,提示采用THA治療髖臼骨折術后并發TA可有效改善患者的髖關節功能,提高患者的生活質量,安全性較高。

綜上所述,THA是髖臼骨折術后并發TA的有效治療手段,能夠有效改善患者的髖關節功能,提高患者的生活質量,安全可靠,值得臨床應用推廣。但本研究為回顧性研究,樣本量較小、隨訪時間較短,今后仍需要進一步研究以證實該結論。