雙環法乳房固定加假體隆乳治療乳房下垂的臨床體會

徐剛強，張 輝，魏 陽，王德靜

（鄭州華領醫療美容醫院整形外科，河南 鄭州，450008）

擁有豐滿挺拔、圓潤秀美的乳房，是充分展現女性形體美的象征；同時，乳房也是孕育后代的重要器官。哺乳期后，乳房皮膚彈性下降，腺體組織萎縮，彈力纖維的減少，懸韌帶薄弱，乳房外形干癟，整體位置下移，出現下垂。乳房上提固定術是乳房整形美容中的常見手術項目[1]，目前尚無統一的手術方式，但手術要點是提升乳頭乳暈復合體的位置和腺體重塑并去除乳房多余皮膚[2]，雙環法乳房上提術因瘢痕隱蔽且術后乳頭乳暈感覺良好，成為治療輕中度乳房肥大及乳房下垂的理想治療手段[3-4]。臨床上更多的是哺乳后乳腺萎縮下垂，且此類求美者希望下垂得到矯正同時得到增大、挺拔的乳房[5]。我科從2015年2月～2021年12月，應用雙環法乳房固定加假體植入隆乳術治療中、重度乳房下垂癥130例，術后取得了良好的美容效果，現報道如下。

1 臨床資料

2015年2月～2021年12月共應用雙環法乳房固定加假體植入隆乳術治療哺乳后中、重度乳房下垂癥130例，年齡28～45歲，均為已婚已育。2次哺乳史以上45例；乳房中度下垂97例，重度下垂33例。

2 手術方法

2.1 術前設計

患者取站立位，雙上肢自然下垂。常規測量雙側胸乳距，雙側乳頭間距，乳房基底寬度，經乳頭及下皺襞胸圍，標記乳房下皺襞，測量乳頭低于下皺襞間距，確定下垂程度并做記錄；確定新乳頭位置（平行于乳房外沿折皺線），乳暈皮膚展開以乳頭為中心半徑2cm畫圓，確定新乳暈，即雙環的內環切口，依據松垂程度，參考植入假體的容積，標記外環切口，可設計為圓形或橢圓形，雙環之間為去表皮并制作成真皮帽的區域。

2.2 假體規格的選擇

(1)根據乳房組織萎縮程度及雙側乳房不對稱情況選擇不同體積、規格的假體；(2)依據乳房松垂程度確定假體的凸度；(3)參考患者身高體重及原有乳房體積，選擇合適的乳房假體。

2.3 手術步驟

患者全麻后取平臥雙上肢外展位，內外環皮下浸潤腫脹麻醉液，去除內外環之間表皮，形成真皮帽，沿外環切口分離皮下及腺體包膜組織，外環切口緣下2cm左右縱行切開腺體向兩側擴大，于第5、6肋平面切開胸大肌筋膜，此處肌組織較薄弱，切開低位胸大肌組織，釋放肌肉張力，向四周鈍性分離擴大腔隙；上方達第2肋下緣處，內側分離至胸骨中線旁2cm，外側達腋前線交界，下緣行腺體后腔隙向下分離，保留下皺襞韌帶組織的完整，形成雙平面腔隙，無菌生理鹽水沖洗腔隙后置入假體[6]，應用負壓引流管，自乳房外下緣引出，關閉腺體切口；提起外環切口皮緣，沿腺體外包膜潛行分離腺體與皮下層間隙，直至乳腺基底部[7]，上極平對第3肋，下極達下皺襞處，內外側至腺體基底緣，乳房上極10～1點鐘位置的腺體組織折疊縫合3～4針并固定在腺體基底層，乳頭乳暈復合體上移，處于乳房合適的位置，減少切口對合的張力，將松解的腺體組織行真皮帽下聚攏后縫合塑形，荷包縫合外環及乳暈切口緣，收緊至與乳暈相等后結扎[8]，均分環口皺褶，常規縫合皮膚切口，塑形包扎固定乳房。

2.4 術后處理

術后常規使用抗生素預防感染，根據引流量于術后2～3天拔除引流管，2周拆除縫線，適當乳房按摩，佩戴運動內衣3個月，有利于乳房塑形，減少刀口瘢痕增生。

3 結果

本組病例130例，中度下垂90例，中度下垂40例，測量后統計雙側乳房大小不對稱16例。術中使用的假體規格以180～240ml為主，根據患者的乳房基礎條件和需求，使用圓形假體104例，解剖形假體26例。術后隨訪3～24個月，11例乳暈切口瘢痕增生，給予瘢痕軟化注射治療后改善；4例出現不同程度的包膜攣縮，程度達2～3級，未做處理；5例術后拆線時刀口部分裂開，換藥后延遲愈合；以上病例乳房下垂改善明顯，乳頭乳暈位于乳房最高點，感覺無異常；患者對術后效果滿意。

4 討論

具備美感的乳房會在乳房整體和乳頭乳暈復合體之間有一個和諧的位置關系，乳房下垂主要表現為乳頭乳暈復合體位置下降、乳房實質組織下移及皮膚松弛[9],當乳頭乳暈位于任何除了乳房突出度最大或略位于其上方的點之外的位置時，就會出現不同程度的下垂。臨床上以乳頭和乳房下皺襞的關系將乳房真性

下垂分為III度：(1)輕度下垂：乳頭位于乳房下皺襞1cm以內；(2)中度下垂：乳頭位于乳房下皺襞以下1～3cm；(3)重度下垂：乳頭低于乳房下皺襞3cm以上[10]。伴隨乳房肥大或者巨乳癥的乳房下垂患者，可通過各種乳房縮小成形手術矯正[11]。多次妊娠并哺乳后的女性，乳房由于腺體組織萎縮，外形干癟，韌帶松弛，出現下垂，不僅外觀形體欠美，而且患者出現自卑心理，給生活帶來不便。對于此類求美者，手術關鍵點是增大乳房體積、矯正乳房下垂、重新定位乳頭乳暈復合體三個方面[12]。雙環法乳房固定加假體隆乳整形術或可適用于這類患者[13]。

假體植入隆乳可以增大乳房形態[14]，隆乳術是受歡迎的整形手術[15-16],對于輕度乳房下垂并且患者希望增大乳房形狀，單純假體隆乳術亦可獲得良好效果。而中、重度乳房下垂單使用假體隆乳治療，術后乳房上極飽滿，乳頭乳暈位置過低，出現“雙峰”癥[17]，反而給患者帶來更大的影響。若患者無法接受假體隆乳術，則先單行乳房上提術，再行自體脂肪隆乳術[18-19]。盡管自體脂肪隆乳也取得了較好的臨床效果，但因術后硬結等情況發生，故暫未采用此法[20-21]。

圖1 典型案例1

圖2 典型案例2

乳房下垂提升手術是矯正乳房下垂常用辦法。乳房下垂的提升手術主要為垂直雙蒂法、Lejour法和雙環法。垂直雙蒂法因活動度較大，乳頭和乳暈的血供良好，適合重度乳房下垂者，其缺點為術后乳房容易遺留倒T型瘢痕。Lejour法則更適合中重度乳房下垂并伴有乳房肥大者，雙環法操作難度最小，手術層次明確，由乳房深部血管為乳頭-乳暈提供血液故而不會造成乳暈壞死，且術后瘢痕在乳暈處較為隱蔽，則適用于輕中度乳房下垂者，矯正重度乳房下垂效果則不如垂直雙蒂法和Lejour法。哺乳后乳房組織萎縮明顯，故而單純的乳房提升可以治療乳房松垂，術后乳房外形扁平，飽滿度差。

雙環法乳房固定加假體隆乳整形術基于哺乳后乳房萎縮的乳房整形需求，以兩種術式融合的辦法實現改善哺乳后乳房萎縮并同時提升下垂的腺體組織，重新塑形后達到大小適中、圓潤飽滿的乳房外形，提高患者的生活質量，恢復女性自信心。在本術式中，雙環法乳房固定加假體隆乳整形術協同作用，重新定位乳頭乳暈復合體。術中先分離雙平面腔隙，放置假體，再將腺體組織于乳腺包膜外剝離至乳腺基底部，向上提升后折疊縫合乳房上極的腺體組織，并將松散的腺體組織于真皮帽下塑形縫合，對乳房萎縮下垂矯正更為徹底，收緊乳房作用強，乳頭乳暈復合體位置靠上，乳房堅挺形態保持時間更長術后乳房形態佳。

筆者手術設計及操作經驗總結如下：雙環法主要通過收緊皮膚、上提乳房實現手術效果，適用于有妊娠哺乳需求[22]；假體植入對皮膚游離范圍影響不大，術中遵循適中原則，以拉攏縫合內外環時無明顯張力為宜；內外環荷包減張縫合可降低切口張力，提高組織支撐提升力量，避免乳頭內陷；切口皺褶明顯時，可潛行游離乳暈區皮下組織約1cm，以保證乳暈皮膚對合良好；根據患者的需求、乳房基礎及綜合條件，術前充分評估，選擇合適的乳房假體，需要考慮乳房先前存在的量，所以使用的假體要小于隆乳手術中使用的體積，要以皮膚、皮下組織及腺體塑形后的張力為核心，降低術后并發癥。

綜上所述，雙環法乳房固定加假體隆乳術可實現增大乳房體積、矯正乳房下垂、重新定位乳頭乳暈復合體三重效果，改善哺乳后乳房松垂、干癟的形狀[23]，雙環法乳房固定加假體隆乳術患者的術后乳頭乳暈感覺正常，保留了哺乳功能，切口隱蔽，瘢痕不明顯，恢復后效果較好，患者滿意度較高。