基層醫(yī)院腹腔鏡下腹膜透析管置入術(shù)在慢性腎功能衰竭患者中的應(yīng)用

徐靜靜

作者單位： 324000 浙江省衢州，衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院

腹膜透析是終末期腎病患者腎臟替代治療的主要方式之一[1]，具有操作簡(jiǎn)便，居家透析，減少血源性疾病傳播，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，較好保護(hù)殘腎功能等優(yōu)勢(shì)。目前腹膜透析置管術(shù)有腹腔鏡下腹膜透析管置入術(shù)、傳統(tǒng)開腹腹膜透析管置入術(shù)及經(jīng)皮穿刺腹膜透析管置入術(shù)，國內(nèi)最常用的是傳統(tǒng)開腹腹膜透析管置入術(shù)。本研究擬探討基層醫(yī)院腹腔鏡下腹膜透析管置入術(shù)在慢性腎功能衰竭患者中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015 年3 月至2022 年3 月衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院行腹膜透析管置入術(shù)的慢性腎功能衰竭患者91 例，均符合K/DOQI指南關(guān)于慢性腎臟病5 期的診斷標(biāo)準(zhǔn)（CKD5 期）[2]，排除腹腔及盆腔內(nèi)感染性病變及嚴(yán)重心肺疾病無法耐受手術(shù)患者。研究獲得衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

根據(jù)不同的手術(shù)置管方式分為腹腔鏡下腹膜透析管置入術(shù)組（腹腔鏡組，n=50）及傳統(tǒng)開腹腹膜透析管置入術(shù)組（開腹式組，n=41）。腹腔鏡組男29 例，女21 例；平均年齡（53.8±13.8）歲；原發(fā)疾病為腎炎31 例，糖尿病腎病11 例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）1例，紫癜1 例，血管炎3 例，多囊腎2 例，痛風(fēng)1 例；首次置管48 例，二次置管2 例；有腹部手術(shù)史10 例，其中傳統(tǒng)腹透管置入術(shù)2 例，剖宮產(chǎn)手術(shù)史4 例，闌尾手術(shù)史2 例，卵巢手術(shù)史1 例，膽囊手術(shù)史1 例。開腹式組男17 例，女24 例；平均年齡（52.1±14.8）歲；原發(fā)疾病為腎炎28 例，糖尿病腎病9 例，SLE 1例，紫癜1 例，多發(fā)性骨髓瘤（MM）1 例，痛風(fēng)1 例；均為首次置管；術(shù)中均采用了Tenckhoff 雙滌綸套卷曲管。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），有可比性。

1.2 方法 兩組術(shù)前均完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及血糖檢查，術(shù)前血壓監(jiān)測(cè)，常規(guī)備皮，術(shù)前6～8 h 灌腸，排空腸道及膀胱。

腹腔鏡組采用氣管插管全身麻醉，采用兩孔法，取臍左旁約2 cm 處切口，為光源孔（A 孔），置入氣腹針，確定入腹腔后，建立CO2氣腹，維持腹腔壓力在10 ～12 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），置入光源Trocar，取臍下左旁2 cm 下約10 cm 恥骨聯(lián)合上方處打孔，置入5 mm Trocar，沿導(dǎo)絲置入腹膜透析導(dǎo)管，將導(dǎo)管前端放置在子宮直腸窩（女性）或膀胱直腸窩（男性），在兩切口之間作深筋膜潛行隧道，延深筋膜潛行隧道置入腹膜透析導(dǎo)管深CUFF，確認(rèn)導(dǎo)管引流通暢后，作一皮膚隧道，固定腹膜透析導(dǎo)管淺CUFF連接鈦接頭及腹透短管，連續(xù)縫合原切口的皮下及皮膚，消毒并固定創(chuàng)口及腹透管。開腹式組采用傳統(tǒng)開腹腹膜透析管置入術(shù)。

術(shù)前常規(guī)使用抗生素1 次，術(shù)后6 ～8 h進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后第2 天拍腹部立位X 線平片后觀察導(dǎo)管位置，予500 ml 腹透液常規(guī)腹腔沖洗2 ～3 d，術(shù)后4～5 d 開始行腹透治療（IPD），600 ～800 ml/d，2 d后逐漸增加劑量，患者腹透治療7 ～10 d 出院。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間（37.83±9.72）min，住院時(shí)間（18.56±5.03）d；術(shù)后發(fā)生出血3 例，滲漏2 例（均發(fā)生在腹透治療2 周內(nèi)，停止腹透治療3 d后好轉(zhuǎn)），肺部感染1 例（考慮麻醉后吸入性肺炎），腹膜炎1 例，網(wǎng)膜包裹1 例，術(shù)后患者疼痛評(píng)分（NRS 評(píng)分）≤2分，均未使用止痛藥物。開腹式組手術(shù)時(shí)間（71.73±14.40）min，住院時(shí)間（19.22±3.84）d；術(shù)后發(fā)生出血5 例，滲漏1 例，移位5 例，感染1 例，網(wǎng)膜包裹2 例，術(shù)后疼痛5 例（使用止痛藥物）。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、移位及疼痛發(fā)生率均低于開腹式組（t=13.35，2=6.45、6.45，均P ＜0.05）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、移位及疼痛發(fā)生率均低于開腹式組（均P ＜0.05）。傳統(tǒng)腹膜透析管置入術(shù)采用局部麻醉下手術(shù)，置管后患者普遍反應(yīng)手術(shù)操作過程中疼痛，腹腔內(nèi)牽拉感難以忍受[3]，一般在腹部臍旁行4 ～5 cm手術(shù)切口，位置偏高，置管后易發(fā)生導(dǎo)管移位[4]。腹透管移位是腹膜透析導(dǎo)管功能障礙的常見原因，約占20%。文獻(xiàn)報(bào)道,采用開腹手術(shù)型腹膜透析管置入術(shù)后出現(xiàn)的腹膜透析置管導(dǎo)管功能障礙發(fā)生率高達(dá)4%～30%[5]。

本研究腹腔鏡組均未發(fā)生導(dǎo)管移位漂管，術(shù)后發(fā)生滲漏2 例，未進(jìn)行腹膜縫合，滲漏均在2 周內(nèi)發(fā)生，均為低蛋白血癥患者，停止腹透治療3 d 后均好轉(zhuǎn)，建議如病情允許，可2 周后待切口愈合良好進(jìn)行腹膜透析治療。術(shù)后發(fā)生1 例吸入性肺炎，為70 歲老年患者，術(shù)前充分評(píng)估患者心肺功能，特別是老年患者，術(shù)前常規(guī)麻醉會(huì)診，如存在基礎(chǔ)心肺功能障礙，不適宜行全身麻醉，謹(jǐn)慎選擇。注意術(shù)中監(jiān)測(cè)CO2壓力。術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生腹膜炎1 次，培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，該患者基礎(chǔ)疾病為糖尿病腎病，長(zhǎng)期居住在康復(fù)醫(yī)院，考慮存在細(xì)菌定植可能，該患者目前已隨訪24 個(gè)月，未再次發(fā)生腹膜炎。腹膜透析相關(guān)感染性腹膜炎是最常見的并發(fā)癥[6]，費(fèi)劍英報(bào)道腹膜炎是導(dǎo)致患者退出腹膜透析的主要原因[7]。術(shù)后1 年，無一例因腹腔感染退出腹膜透析，低于國際腹膜透析學(xué)會(huì)（ISPD）指南推薦標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。

綜上所述，腹腔鏡下腹膜透析管置入術(shù)具有操作簡(jiǎn)易可行、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快及可減少對(duì)腹膜的損傷的特點(diǎn)，適宜在基層醫(yī)院開展。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突