麻痹性斜視的中醫治療研究進展

孫浩楠，胡鑫，白世淼

河北中醫藥大學第一附屬醫院 河北省中醫院中醫眼科，石家莊 054000

麻痹性斜視是由于神經核、神經或眼外肌本身的病變而引起的單條或多條眼外肌完全性或部分性麻痹所致的眼位偏斜，多急性發作，主要表現為眼位偏斜、代償頭位；患者癥狀包括自覺復視、混淆視、眼性眩暈、定位失誤等［1-2］。西醫認為麻痹性斜視的病因與神經退行性病變、代謝性疾病、腦血管疾病、感染、外傷、腫瘤壓迫等密切相關。中醫學上，麻痹性斜視屬于“風牽偏視”“視歧”“神珠將反”“視一為二”的范疇［3-4］。

對于該病的病因病機，中醫多認為是正氣虛、風邪乘虛而入所致；所謂邪之所湊，其氣必虛，正虛主要責之脾虛。《眼科金鏡》稱：“因六氣偏勝，風熱搏擊，其珠邪反倒轉，白向外而黑向內也。”《太平圣惠方?治墜睛諸方》謂：“……由眼中賊風所吹故也……風寒入貫瞳人，攻于眼帶，則瞳人牽拽向下。”《靈樞?大惑論》云：“故邪中于項，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入于腦，入于腦則轉，轉則引目系急，急則目眩以轉矣。邪中其睛，所中者不相比，則睛散，睛散則視歧，故見兩物。”《諸病源候論?目病諸候》云：“人臟腑虛而風邪入目，瞳子被風所射，睛不正則偏視。”《證治準繩?雜病》曰：“目珠不正，人雖要轉而目珠不能轉，乃風熱攻腦，筋絡被其牽縮緊急，吊偏珠子，是以不能運轉……血分有滯者，目亦赤痛；失治者，有反背之患。”以上中醫典籍多認為本病與肝、脾、腎三臟密切相關，然風牽偏視除五臟之病變外，必兼有風邪，或為內風，或為外風。同時，許多中醫眼科名家對麻痹性斜視的病因病機有相似的認知，認為本病責之于風、痰、瘀、虛，與肝、脾、腎三臟密切相關。龐贊襄認為本病多因脾胃虛弱，陽氣下陷，內有郁熱，外受風邪，風邪客于眼瞼而致眼球運動受限［5］；或因感受風邪，侵犯目絡，脈絡受阻；或因腎陽虛損，脈絡不通導致本病。唐由之認為該病主要是由脾氣虛、氣血化生不足、血虛生風、痰濕阻絡、血液瘀滯所引起［6］。近年來，隨著科學技術的迅速發展，麻痹性斜視的醫學診治水平有了明顯提高，臨床多種中醫、西醫治療均有顯著效果。現將近年來中醫治療本病的研究進展綜述如下。

1 麻痹性斜視的辨證分型治療

辨證論治是中醫學認識和治療疾病的基本原則，是中醫學的重要理論之一。根據患者的臨床表現、病因、病程等信息對疾病進行分類，可實現個性化治療。對于麻痹性斜視而言，中醫辨證分型可將其分為脾胃虛弱、痰濕阻絡、肝陽上亢等不同類型，通過調整這些臟腑的功能來達到治療目的。對于肝腎不足型麻痹性斜視患者，可通過滋肝腎之精氣、補肝腎之陰陽，以調節肝腎的功能；對于氣血不足型麻痹性斜視患者，可通過益氣養血、活血化瘀，以增強氣血的供應，改善眼部血液循環；對于濕熱內蘊型麻痹性斜視患者，則需清熱利濕、解毒祛痰，以消除濕熱內蘊的影響。張彬等［7］將麻痹性斜視分為4型辨證論治，共治療80例，總有效率達98%。該4型辨證論治分別為：①脾胃虛弱、脈絡失暢型 治宜健脾益氣，養血疏絡，方用培土健肌湯；②風邪較重、脈絡受阻型 治宜健脾散風，疏通脈絡，方用羌活勝風湯；③腎陰不足、津血虧損型 治宜滋陰益腎，平肝熄風，方用育陰潛陽熄風湯；④腎陽不足、脈絡失暢型 治宜滋補腎陽，溫化通絡，方用桂附地黃湯加味。石慧君等［8］根據麻痹性斜視患者不同病因分為3型辨證論治，配合電針及西醫對癥治療，共治療77例，總有效率達96.10%。該3型辨證論治分別為：①風邪中絡證：治宜疏風散邪通絡，方用羌活勝風湯合牽正散；②風痰阻絡證：治宜祛風散邪，化痰通絡，方用正容湯合牽正散；③脈絡瘀阻證：治宜活血化瘀，祛風通絡，方用活血通絡湯合牽正散。郭繼援［9］將后天性麻痹性斜視分為4型，共治療51例，總有效率達88.24%。該4型辨證論治分別為：①風傷筋脈證：治宜祛風通絡，方選牽正散加；②風熱上攻證：治宜辛涼解表，方選銀翹散加；③痰濕阻絡證：治宜祛風化痰，方選正容湯加；④肝陽上亢證：治宜平肝潛陽，方選鎮肝熄風湯加減。無效5例。牟洪林［10］臨床審證求因，將麻痹性斜視辨證分為4種：①感受風邪、侵犯目絡、脈絡受阻：治宜疏散風邪，解郁通絡，方用羌活勝風湯加減；②脾失健運、聚濕生痰、痰濕阻絡：治宜健脾祛痰，散風通絡，方用正容湯加減；③脾胃虛弱、中氣不足、脈絡失暢：治宜健脾益氣，養血通絡，方用補中益氣湯加減；④腎陰不足、精液虧損、脈絡失暢：治宜滋陰養肝，壯水涵木，方用滋水生肝飲加減。

2 麻痹性斜視的專方治療

中藥專方治療麻痹性斜視的機制是通過調整氣血、通暢經絡，恢復脈絡正常運行，使眼部肌肉功能得到恢復，最終治愈麻痹性斜視。以口服正斜丸為例，該方由黃芪、川芎、赤芍、熟地黃、枸杞子、菊花、當歸、雞內金、丹參、天麻、白芍、茯苓、枳實等多種中藥組成。其中，黃芪和熟地黃具有益氣固表、滋陰養血的功效；川芎能夠活血通經，舒筋止痛；當歸、丹參、赤芍能夠活血化瘀，通絡止痛；天麻、枳實、白芍能夠鎮痛止痙，平肝潛陽；茯苓能夠祛濕利水，健脾益氣。這些中藥相互配合，能夠調節氣血、活血化瘀、祛濕利水、平肝潛陽，改善麻痹性斜視患者的氣血不足、經絡阻滯等病理狀態，從而達到治療效果。謝立科等［11］將115例麻痹性斜視患者隨機分為三組，38例口服正斜丸、34例采用針刺法、43例采用常規辨證分型治療1個月，三組總有效率分別為97.36%、82.35%、81.39%，口服正斜丸觀察組總有效率高于其他兩組。張曉等［12］將126例后天性麻痹性斜視患者隨機分為觀察組和對照組各63例，觀察組采用口服定風明視膠囊治療，對照組采用能量合劑、血栓通等治療；總有效率觀察組93.65%、對照組77.78%，兩組總有效率差異有統計學意義。王志強等［13］將56例后天性麻痹性斜視患者分為觀察組和對照組，觀察組以正珠笑容湯化裁治療，對照組靜脈滴注維生素C注射液+維生素B1、維生素B12注射液，同時兩組患眼顳淺動脈旁注射復方樟柳堿注射液、口服胞磷膽堿鈉膠囊。觀察組總有效率96.34%，高于對照組75.00%。劉萍萍等［14］采用風牽偏視湯加減治療后天性麻痹性斜視65例，總有效率達96.92%。楊瑛［15］采用祛風化痰、活血通絡法自擬基礎方（天麻、鉤藤、僵蠶、白附子、羌活、防風、茯苓、黨參、川芎）加減治療，病程日久者加黃芪等扶正祛邪，外傷性者加桃仁、紅花活血祛瘀，共治療后天性麻痹性斜視患者31例，總有效率為87.10%。薛莉娜［16］將57例后天性眼外肌麻痹患者隨機分為觀察組29例和對照組28例；對照組采用復方樟柳堿穴位封閉，口服維生素B1、甲鉆胺、激素等；觀察組在對照組基礎上給予正容湯隨證加減治療。觀察組總有效率96.55%，對照組總有效率71.43%。王立芳等［17］將108例后天性麻痹性斜視患者隨機分為觀察組和對照組各54例，對照組予西醫治療（維生素B1、維生素B6、甲鈷胺片、肌酐片、腺苷三磷酸），觀察組予正容湯加減聯合透穴法治療；觀察組總有效率94.45%，對照組總有效率83.33%。白世淼等［18］將60例后天性麻痹性斜視患者按隨機數字表法分為觀察組和對照組各30例，對照組予西醫常規治療（維生素B1、甲鈷胺片），觀察組予全蝎當歸湯聯合針刺治療；觀察組總有效率93.33%，對照組總有效率50.00%。

3 麻痹性斜視的穴位注射治療

穴位注射治療麻痹性斜視的機制主要是通過藥物作用于穴位及周圍的神經、肌肉、血管等組織，改善眼肌功能和調節眼球運動，進而達到治療的效果。根據不同的麻痹肌情況選擇相應的穴位進行注射，可促進神經的再生和修復，增加神經肌肉接頭的神經遞質的釋放，改善肌肉萎縮和無力的狀況。同時，穴位注射的藥物可以改善眼部血液循環，促進局部組織的營養和代謝，加速組織的修復和再生，從而緩解斜視癥狀。穴位注射常用的藥物包括樟柳堿、丙酸卡巴肯、彌可保、神經生長因子等，常選擇的穴位包括絲竹空穴、攢竹穴、球后穴、魚腰穴等。治療效果主要取決于所選藥物的種類和劑量、注射部位和方法、患者的病情、年齡等因素。相較于內服中藥治療，穴位注射能使中藥活性成分直接作用于組織，作用效力更強。但目前臨床上使用穴位注射治療麻痹性斜視相較于其他中醫方法的研究報道較少，且安全性方面尚存在隱患。劉斌等［19］采用復方樟柳堿穴位注射治療后天性麻痹性斜視患者共56例，其中，外展神經麻痹者給予絲竹空穴注射，滑車神經麻痹者給予絲竹空穴加攢竹穴注射，動眼神經麻痹者給予絲竹空穴加球旁注射，總有效率達98.21%。付景珂等［20］將麻痹性斜視患者分為穴位注射組34例和肌肉注射組48例，均采用彌可保進行注射，根據麻痹肌的不同可選擇相關單個或多個穴位注射。穴位注射組總有效率為91.17%，肌肉注射組總有效率為83.33%。劉素江［21］將100例麻痹性斜視患者隨機分為觀察組和對照組各50例，兩組均給予針刺透穴治療，在此基礎上觀察組給予神經生長因子穴位注射（睛明、魚腰、攢竹、球后穴）。結果觀察組總有效率96.00%，對照組總有效率為78.00%。

4 麻痹性斜視針刺及電針療法治療

針刺及電針療法在麻痹性斜視的治療中取得較好效果，其機制主要包括以下方面。首先，針刺及電針療法能改善眼肌組織的血液循環和代謝，提高局部氧氣和營養供應，從而促進患眼肌組織的恢復和修復。其次，針刺及電針療法能調節患者的神經系統功能，使得患者的眼肌協調性得到改善。此外，針刺及電針療法還可促進患者的自身免疫系統功能，加速病情的好轉。常選的穴位包括陽白、上明、睛明、攢竹、魚腰、絲竹空、曲池、三陰交、足三里、外關、合谷、太沖等。張曉東等［22］采用電針刺治療眼肌麻痹60例；取穴：上直肌、上斜肌、提上瞼肌麻痹選陽白透魚腰，下直肌、下斜肌麻痹選承泣透四白，內直肌麻痹選攢竹，外直肌麻痹選太陽、瞳子髎，必選穴為風池（雙）、天柱（雙）、翳明（雙）、合谷（雙）、百會，采用常規針刺手法；眼周主穴加6805-Ⅱ型電針儀治療，并配合西醫治療；痊愈39例、有效13例、無效8例，總有效率為86.66%。呂明等［23］將后天性麻痹性斜視患者隨機分為觀察組和對照組，對照組行常規改善微循環、營養神經治療，觀察組在對照組基礎上行復方樟柳堿顳淺動脈旁注射，同時行電針針刺治療。根據眼外肌麻痹具體情況依據中醫循經取穴法取睛明、太陽、四白、承泣、合谷、球后、足三里等穴位行電針針刺治療。治療時使用疏密波，強度以微感跳動，每次留針30 min。觀察組總有效率為88.89%，對照組總有效率為62.82%。劉丹等［24］將60例外展神經麻痹患者隨機分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組采用電針配合七星針叩刺治療，對照組采用普通針刺；觀察組總有效率達87.50%，對照組為70.00%，兩組總有效率差異有統計學意義。馬朝廷等［25］將48例后天性單純性外展神經麻痹患者隨機分為觀察組26例和對照組22例；觀察組取穴：主穴為球后、合谷，配穴為攢竹、魚腰、瞳子髎、足三里、三陰交、光明、太沖，患側球后、合谷加電針；對照組口服甲鈷胺片聯合患側顳淺靜脈旁皮下注射復方樟柳堿注射液治療。觀察組總有效率為88.5%，對照組為63.6%，兩組總有效率差異有統計學意義。

5 麻痹性斜視的中西醫結合治療

中西醫結合治療麻痹性斜視的機制是通過綜合運用中藥、針灸、物理療法和西藥等治療手段，改善患者的病情，提高患者的生活質量。中藥可調節患者體內陰陽失調、氣血不暢、氣滯血瘀等因素；針灸可刺激穴位，促進血液循環，加速組織修復；物理療法可通過加熱、按摩等方式促進患部血液循環和代謝；西藥則可通過神經傳導、興奮神經肌肉等方式起到治療作用。張薇［26］將84例動眼神經麻痹患者隨機分為觀察組和對照組各42例，對照組采用常規西醫治療（胞二磷膽堿、甲鈷胺），觀察組在西醫治療基礎上加用正容湯加減及針刺穴位（主穴陽白、上明、睛明穴、攢竹、魚腰、絲竹空，輔助穴曲池、三陰交、足三里、外關、合谷、太沖）治療。觀察組治愈率71.43%、總有效率90.48%，對照組治愈率38.10%、總有效率61.90%；兩組治愈率、總有效率差異有統計學意義。李春林［27］將74例動眼神經麻痹患者隨機分成對照組和觀察組，對照組予以基礎西藥療法（甲鈷胺、胞二磷膽堿），觀察組在對照組基礎上服用正容湯加減，同時應用針刺療法（主穴絲竹空、陽白、魚腰、上明、攢竹、睛明穴，輔助穴太沖、曲池、合谷、三陰交、外關、足三里）治療。觀察組總有效率達94.60%，高于對照組的64.86%。馬翠華等［28］將后天性麻痹性斜視患者80例分為兩組，對照組40例應用三磷酸腺苷二鈉、胞二磷膽堿納注射液、維生素C注射液、維生素B6注射液、復方樟柳堿、甲鈷胺、維生素B1等治療，觀察組30例在對照組治療基礎上加用愈目湯治療。觀察組總有效率87.50%，對照組總有效率70.00%。郝鑫波［29］將115例外傷性眼肌麻痹患者隨機分為觀察組58例與對照組57例，兩組均采用20%甘露醇注射液、地塞米松、維生素B1、維生素B12、能量合劑、胞二磷膽堿、丹參注射液治療，觀察組在上述治療方案基礎上，配合補陽還五湯及針刺治療（取穴以眼區周圍腧穴太陽、攢竹、陽白、四白、睛明等為主穴，以遠道腧穴風池、合谷為輔）；對照組總有效率為87.7%，觀察組總有效率達100%。張政君［30］采用桃紅四物湯加減聯合布比卡因加地塞米松注射液球后封閉注射治療后天性麻痹性斜視170例（175只眼），治愈147只眼，好轉17只眼，未愈11只眼，總有效率達93.71%。鄭海彥［31］將麻痹性斜視患者分為中西醫組和對照組，對照組采用西醫治療（維生素B1、B12注射液、甲鈷胺注射液；胞磷膽堿鈉注射液、注射用輔酶A、三磷酸腺苷注射液、腦蛋白水解物注射液等），中西醫組在西醫治療基礎上，加用中藥治療（黨參、云苓、白術、全蝎、僵蠶、秦艽、防風、羌活、甘草，風邪中絡加天麻、白芷；脾虛濕盛加蒼術、升麻；肝腎不足加熟地、當歸、川芎、赤芍；脈絡瘀阻加丹參、酒大黃；陰虛邪戀加沙參、天花粉），中西醫組總有效率（84.31%）高于對照組（73.81%）。

綜上所述，中醫采取辨證分型、專方、穴位藥物注射、針刺及中西醫結合等方法治療麻痹性斜視可取得較好療效，以上多種方法聯用可起到疊加療效、縮短療程的作用，臨床尤以中西結合治療應用最為廣泛。盡管如此，中醫治療仍存在以下問題：①中醫辨證分型較為復雜、用藥不一，療效判定存在困難，未來需要制定規范的治療方案、統一療效判定標準；②中醫治療麻痹性斜視雖然有良好療效，但作用機制、作用部位尚不確切，且中西醫結合治療的疊加作用如何發揮，其作用機制仍需進一步探討；③中醫對麻痹性斜視仍缺乏特效的治療方法，應進一步完善科研設計，確定更有效的治療方案。