新型冠狀病毒感染后綜合征的營養干預研究進展

鄭春輝，劉飛，房晶，唐高鈺，林靜

1 濟南護理職業學院，濟南 250102；2 山東省衛生健康委員會醫療管理服務中心

自2019年末新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）暴發以來，疫情持續蔓延，截至2023年3月12日，WHO報告全球確診病例7.6億例，死亡病例680萬例。2023年1月5日國家衛生健康委員會在《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》中，將疾病名稱改為新型冠狀病毒（新冠）感染［1］。隨著治愈人數的增加，康復過程中部分患者出現了以呼吸功能障礙、軀體功能障礙及心理障礙為主要表現的癥候群，并持續存在數周或數月，嚴重影響患者的正常生活和工作。2022年4月WHO將其命名為新型冠狀病毒感染后綜合征（PCS），又稱長新冠。診斷標準：確診新冠感染后3個月或更長時間出現一系列癥狀，持續時間至少2個月，不能用其他疾病來解釋，對日常生活造成不利影響，且可能隨著時間的推移而波動或復發［2-4］。PAVLI等［5］報道住院新冠患者PCS患病率可達85%，而門診和居家治療的患者患病率僅為10%~35%。PCS表現為多種癥狀的組合，主要表現為乏力、睡眠障礙等不適。另外，還會出現呼吸困難、情緒低落及焦慮、胸痛、關節痛、認知障礙和慢性腎病等。這些癥狀的出現與病毒直接損傷組織器官、免疫紊亂、持續炎癥反應有關［6］。WULF HANSON等［7］評估120萬例有癥狀新冠患者資料，發現至少有三分之一的患者在患病3個月后出現疲勞伴身體疼痛或情緒波動、認知問題或呼吸道癥狀，女性比男性更易出現。住院患者中這些癥狀可持續9個月，非住院患者可持續4個月。15.1%的PCS患者在12個月時仍有癥狀存在。WILLI等［8］研究發現，PCS癥狀表現可涉及全身，主要有疲勞（39%~73%）、呼吸困難（39%~74%）、生活質量下降（44%~69%）、肺功能損害及肺纖維化（39%~83%）、心肌炎或心肌周圍炎（3%~26%）、嗅覺和味覺功能障礙等。PCS的特征是營養不良、瘦體組織丟失和持續輕度炎癥。新冠感染會導致嚴重的分解代謝、肌肉蛋白合成減少、骨骼肌質量和功能喪失，同時機體能量和營養需求增加，但由于新冠感染引起的食欲下降、味覺和嗅覺喪失、情緒低落和腸道菌群紊亂等問題，患者營養素攝入不足，易發生營養不良［9］。PIRONI等［10］調查發現，新冠感染患者營養風險和營養不良患病率分別達77%和50%；國內學者報道，65歲以上新冠感染患者中營養風險和營養不良患病率分別為27.5%和52.7%［11］。患者的營養狀況在很大程度上決定了新冠感染的演變。營養不良會加重炎癥反應，損害免疫功能，導致患者預后不良。合并基礎疾病的人群，可因營養不良（如蛋白質、維生素D、微量元素缺乏等）導致免疫功能降低，增加新冠患病風險，同時更易發生PCS［12］。因此，恰當的營養狀況評估（評估飲食攝入量、人體測量學和身體組成）及合理的營養飲食干預是確?；颊弑M早康復的核心策略。現就PCS的營養干預研究進展綜述如下。

1 營養干預對PCS患者的價值

1.1 有利于肌肉質量的恢復和肌肉減少癥的改善 肌肉減少癥是一種進行性的全身性疾病，會導致肌肉量和功能的喪失。急性肌少癥可在新冠感染期間發生，特別是在老年患者中，這對新冠后的功能恢復有直接影響［13］。重癥新冠患者中激素的應用會增加肌肉蛋白分解。因此，營養干預以恢復肌肉量是新冠后綜合征管理的一個重要方面。一項薈萃分析評估了營養干預對老年人肌肉質量、肌肉力量和身體表現的改善作用，結論是在抗阻訓練的基礎上補充蛋白質可用于增加肌肉質量和肌肉力量［14］，建議健康老年人每日最低蛋白質需要量為0.83 g/kg體質量。此外，補充亮氨酸、β-羥基-β-甲基丁酸或肌酸也能促進PCS患者的肌肉量恢復，從而有利于更快的全身康復。

1.2 調節腸道菌群 病毒直接侵犯腸黏膜及抗病毒抗感染等治療藥物的影響，可導致新冠患者的腸道菌群構成發生改變，表現為腸道的乳酸桿菌、雙歧桿菌等有益菌減少。腸道菌群失調可導致腸道細菌異位，導致繼發感染。ZUO等［15］研究發現，“長新冠”患者消化道癥狀很可能與腸道菌群失調有關。因此要重視微生態制劑和營養干預在維持腸道微生態平衡中的作用。

1.3 減輕新冠后疲勞綜合征 新冠患者治愈后，部分患者可出現慢性疲勞綜合征（CFS），且持續時間較長，對生活質量影響很大。有研究發現，某些營養素（如B族維生素、維生素C、鈉、鎂、鋅、葉酸、左色氨酸、必需脂肪酸和輔酶Q10）的缺乏可能通過增加氧化應激在CFS癥狀的嚴重程度和進展中發揮重要作用［16］。補充糖磷脂、抗氧化劑及維生素可改善CSF患者的整體疲勞評分。因此，適當的營養補充，包括必需脂肪酸和抗氧化劑，或以平衡飲食形式給予這些營養素，有助于控制或緩解新冠后疲勞綜合征。

1.4 改善心理健康 PCS對心理健康的影響常見，如焦慮、抑郁、創傷后應激障礙（PTSD）和認知障礙等。近年來，營養和心理健康的關系受到極大關注。研究發現，健康志愿者食用高升糖指數食物會增加抑郁癥的發生率［17］。過量攝入飽和脂肪酸、反式脂肪酸和精制碳水化合物會引起認知能力和海馬功能障礙，致使心理健康受損。富含ω-3脂肪酸的飲食上調了參與維持動物突觸功能的可塑性基因，并增強了人類的認知功能。因此，富含水果和蔬菜以及魚油等生物活性物質成分、低反式脂肪酸和精制碳水化合物的整體健康飲食，可增強心理健康，在新冠后綜合征的康復中發揮重要作用。

2 PCS的營養干預策略

2.1 積極進行營養篩查與評估 對新冠感染及PCS患者應積極進行營養篩查，以便盡早發現營養問題，這是進行營養干預的基礎。國內新冠感染營養方案中推薦采用NRS2002或NUTRIC評分來進行營養篩查。NRS2002≥3分或NUTRIC評分≥5分表明患者存在營養風險［18-19］。對有營養風險的患者要進行營養評定。營養評定應當從基礎疾病狀況、應激程度、炎癥反應、能量消耗、消化道功能、器官代謝狀況等多維度進行。傳統的營養評定手段如病史和查體、人體測量、實驗室檢測是基礎，部分新技術也可選擇，如生物電阻抗人體成分分析、CT、MRI、超聲測量骨骼肌含量等。這些技術在臨床已得到較廣泛應用，并取得較好效果，如人體成分分析可測定瘦體組織、脂肪含量和體液分布情況，較傳統的體質量和BMI測定更具價值。PCS患者發生肌肉減少癥的風險較高［13，20］。通過對助行、力量、爬樓梯和跌倒這些特征進行評分，確定是否存在肌肉減少癥。SARC-F問卷可準確識別老年人肌肉減少癥，該工具被證明具有中高特異性。另一個被廣泛使用的指標是握力，握力較低表明活動能力較差，可較好地預測患者的臨床結局。

2.2 合理進行營養干預 PCS的特征是營養不良、去脂體質量減少和低級別炎癥。因此，PCS營養干預目標應側重于糾正營養不足，以支持身體和功能狀況以及心理健康的充分恢復。

2.2.1 合理選擇膳食模式 中國營養學會建議，對于普通型或康復期患者，要補充足夠的能量和優質蛋白質，并適當增加優質脂肪攝入，脂肪供能比達到總能量的25%~30%，多吃新鮮蔬菜和水果，保證充足飲水量。進食不足者、老年人及慢性病患者，可以通過營養強化食品、特殊醫學用途配方食品或營養素補充劑補充［21］。研究表明，飲食模式可調節機體炎癥反應和免疫系統功能。將特性不同食物組合在一個完整的膳食模式中，可作為PCS患者一種有價值的營養方式。地中海飲食的特點是含有許多具有抗炎和抗氧化活性的生物活性物質（如單不飽和脂肪酸和ω-3脂肪酸以及維生素、礦物質和植物化學物質等）。研究證實，地中海飲食對慢性低度炎癥相關的疾病具有抗炎和免疫調節作用，堅持地中海飲食者患新冠后有更好臨床結局［22］。因此，建議飲食中攝入更多植物性食物（如水果、蔬菜、全谷物和豆類）、優質動物蛋白（如魚、瘦肉、家禽、雞蛋和低脂奶酪）和以橄欖油為主要來源的脂肪。

2.2.2 適當供給能量 對于新冠感染患者，依據病情程度應給予20~30 kCal/（kg?d）能量，并盡快達到目標量［23］。多數患者在新冠感染期間有體質量下降，原因是由于味覺/嗅覺障礙、食欲不振、消化系統癥狀、炎癥反應、發熱等所致的攝入減少和消耗增加，因此恢復能量消耗和能量攝入之間的不平衡很重要。個體能量需求要依據年齡、性別、體質量、疾病狀態來評估。增加能量供給可通過多種策略來實現，如增加每餐攝入量、少食多餐及口服營養補充劑等。能量供給時要注意碳水化合物和脂肪的比例。碳水化合物是機體主要的供能物質，但攝入過量會增加呼吸系統負擔，還可引起高碳酸血癥。對于感染新冠前超重或肥胖者，以及新冠后體質量增加的PCS患者，應控制能量攝入，進行有效減重干預。研究表明，超重/肥胖患者更易發生病毒感染，且感染后出現不良臨床結局的風險更大［24］。

2.2.3 補充蛋白質 新冠病毒感染期間，可發生全身炎癥反應綜合征，從而影響肌肉蛋白合成，導致肌肉減少、功能減弱，重癥患者使用激素也會增加肌肉蛋白分解。PCS患者應提高蛋白質供給量［建議1.0~1.5 g/（kg?d）］，以避免肌肉質量減少，以改善肌肉減少癥。GIELEN等［25］薈萃分析發現，補充蛋白質有助于改善患者的肌肉質量、肌肉力量和身體機能。建議患者攝入植物和動物來源的優質蛋白質。進食不足時可通過口服營養補充劑（蛋白粉等）增加補充。優質蛋白質是抗炎飲食的重要成分，足夠的優質蛋白質攝入有利于機體抗體產生。此外，某些氨基酸，如支鏈氨基酸、精氨酸和谷氨酰胺等，具有免疫調節作用，應充分補充。另有研究表明，白天攝入蛋白質可阻止機體自噬現象發生［26］。

2.2.4 補充脂肪酸 增加不飽和脂肪酸、ω-3脂肪酸攝入、減少反式脂肪酸的攝入量 研究發現，缺乏不飽和脂肪酸會增加機體對新冠病毒的易感性［27］。每天攝入1.5~3.0 g的ω-3脂肪酸，可以改善炎癥。ω-3脂肪酸可抑制包膜病毒（如COVID-19）的病毒復制，從而可能降低新發感染的風險。含ω-3脂肪酸的腸內營養制劑能顯著縮短患者ICU住院時間、機械通氣時間，并降低死亡率。此外，應增加壓榨橄欖油的食用，以提供足夠的單不飽和脂肪酸、生育酚和多酚，這些脂肪酸已被證明具有抗炎和抗氧化特性［28］。LASSLE等［29］研究發現，高升糖指數飲食會增加抑郁發生率，攝入過量飽和脂肪酸、反式脂肪酸以及精制碳水化合物可引起認知能力降低和海馬功能障礙。因此，減少反式脂肪酸的攝入量，有利于改善PCS患者心理健康狀況。

2.2.5 供給適量微量元素和維生素 微量元素和維生素在調節免疫反應中起重要作用，缺乏微量元素和維生素會影響疾病的進程。新冠患者可發生多種微量營養素和維生素缺乏，如硒、銅、鋅、維生素A、維生素C、維生素D、維生素E、葉酸等。這些微量營養素具有免疫調節、抗氧化、減輕炎癥反應等作用，缺乏時對新冠的治療和康復不利［30］。有研究調查了新冠住院患者的微量營養素狀況，結果顯示多種微量營養素缺乏，特別是維生素D和硒缺乏較為明顯，發生率分別為76%和42%［31］。硒具有抗氧化、調節氧自由基平衡的作用。低硒含量的人群，新冠死亡率增加。維生素D可減少病毒的存活和復制，保持上皮細胞不受損傷，減輕新冠患者促炎因子的釋放、增加ACE2水平。SEAL等［32］在隊列研究中觀察到，血液25（OH）D濃度與新冠相關的住院和病死率獨立相關。對于PCS患者，B族維生素、維生素C、鈉、鉀、鎂、鋅、葉酸、必需脂肪酸等營養素缺乏可加重慢性疲勞癥狀，補充微量元素、維生素等營養素，有助于緩解疲勞相關癥狀。ESPEN指南建議患者應攝入100%的推薦日攝入量（RDA）。對于微量營養素缺乏的患者，建議每天至少補充1次復合維生素和礦物質。

2.2.6 補充特殊營養素 除一般營養素外，部分減輕炎癥或改善免疫反應的特殊生物活性物質在新冠治療和康復過程起到重要作用。多酚（槲皮素、白藜蘆醇、兒茶素）、N-乙酰半胱氨酸（NAC）和棕櫚酰乙醇酰胺（PEA）已顯示出抗病毒活性，主要涉及抑制炎癥通路和病毒復制［33］。肌醇可能減少細胞因子風暴。補充谷胱甘肽可改善組織的氧化損傷。因此，肌醇和谷胱甘肽的聯合應用，可能是改善PCS患者炎癥和氧化狀態的有效策略。牛奶蛋白和肽類（如牛乳鐵蛋白、乳過氧化物酶、血清白蛋白、β-乳球蛋白和α-乳白蛋白）已被認為是有效的免疫增強劑。糖磷酸肽（AM3）是一種葡聚糖糖磷酸肽，可調節固有免疫和適應性免疫［34］。谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，在新冠感染“細胞因子風暴”調節中發揮重要作用［35］。此外，益生元和益生菌制劑可調節腸道菌群，對PCS患者可能有益。益生菌（即乳酸菌和雙歧桿菌）可能改善免疫反應，有利于與病原體競爭腸道定植，并維持腸道屏障的完整性，從而降低病原體及其微生物代謝產物的通透性［36］。益生元（包括低聚半乳糖、反式低聚半乳糖和低聚果糖）為腸道微生物提供營養基質并促進短鏈脂肪酸的產生。具有維持腸道有益生菌株的數量，調節健康宿主的抗病毒免疫反應。

綜上所述，PCS是新冠感染后的一種新被認識的疾病，對新冠后患者全面康復是一種巨大挑戰。目前對PCS的認識還很粗淺，治療方法不多。諸多研究證明，營養干預有利于感染后患者肌肉質量的恢復和肌肉減少癥的改善、調節腸道菌群、減輕新冠后疲勞綜合癥、改善心理健康等，在新冠治療和康復過程中發揮重要作用。因此強化對PCS患者的營養飲食干預，包括及時的營養篩查、評估，調整飲食結構，恰當的營養素補充，將對PCS的治療和盡快康復起到積極作用。