定點醫療機構的騙保行為及其防范措施

韋樹盛 李淑雯

摘 要：隨著國家對民生的日益關注，我國醫療保險事業得到了迅速發展。其不僅為解決我國居民“看病難、看病貴”問題提供了非常好的制度保障，在保障公民健康、維護社會和諧穩定等方也面發揮著不可替代的作用。然而，在其發揮積極作用的同時，醫療保險基金管理中也暴露出不少問題，部分定點醫療機構出現醫療騙保行為，騙取醫療保險基金，導致醫保基金流失。基金流失不僅損害了參保人的切身利益，同時也給醫療保險基金管理帶來嚴峻考驗。文章從定點醫療機構騙保行為的表現入手，總結其騙保的特點，分析騙保行為產生的原因，尋找防范定點醫療機構騙保行為的措施，維護醫保基金安全運行，保障社會穩定。

關鍵詞：醫療保險 騙保 定點醫療機構

中圖分類號：F840.684? 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2023）08-230-03

一、研究背景及研究意義

由于對定點醫療機構的補償不到位以及相關部門監管效力有限等原因，近幾年來，醫療機構騙保現象在全國各地不同程度地普遍存在，它們利用當前社會保險業務中忽視的環節甚至是管理漏洞，實施騙保行為，給社會保險基金帶來不必要的損失，使得真正用于醫療支出上的基金比例越來越小，參保人員醫療經濟風險越來越大，增加了醫保基金的運行風險。

近幾年來，學術界對醫療騙保行為做了一些研究，積累了相當數量的文獻資料。特別是作為保險欺詐“重災區”的歐美國家，在反醫療欺詐措施方面積累了不少經驗，推出了為數眾多的政策法令以助于防止和消除詐騙[1]。但騙保行為依然存在于部分定點醫療機構，仍需尋找更好的應對措施。本文主要從定點醫療機構醫療騙保行為的表現入手，總結其騙保行為的特點，分析騙保行為產生的原因，尋找防范定點醫療機構騙保行為的措施。

二、定點醫療機構的醫療騙保行為

醫療保險基金是指國家為保障職工的基本醫療，由醫療保險經辦機構按國家有關規定，向單位和個人籌集用于職工基本醫療保險的專項基金。醫療保險基金是參保患者的“救命錢”，它是國家關注民生問題的表現，為解決我國醫療行業“看病難、看病貴”問題起到了非常重要的作用。但是，一些醫療機構及個人為了一己之利，想著鉆制度的空子，使用不法手段騙取醫療保險基金，發生醫療騙保行為。所謂“醫療騙保”，是指不法分子或定點醫療機構使用非法手段騙取醫療保險基金的行為，這種現象都不同程度地存在于各級定點醫療機構里，且絕大多數都是醫療機構的主動騙保行為。

（一）定點醫療機構騙保的行為表現

在目前定點醫療機構發生的醫療騙保案件中，其騙保行為的表現形式越來越多，對醫保基金的影響也越來越大。在醫療服務當中，定點醫療機構違規騙保的行為主要表現在：

1.分解住院。分解住院是指醫療機構在醫療保險參保患者尚未達到出院標準時，為參保的病人辦理出院后再次入院手續的行為。即醫院對病人實施治療后，當醫療費用臨近病種定額時，醫院為了規避醫保超支的風險，讓病人反復住院。其常見行為主要有：第一，醫療機構在住院病人醫療費用臨近病種定額時，將病人轉科治療，期間為其辦理出入院手續；第二，部分醫療機構在病人尚未達到出院標準，強行讓病人出院，使得病人只能轉投其他醫院接受治療。第三，也有部分醫療機構或者是醫護人員，在病人在住院費用達到一定的費用定額后，給患者辦理出院手術后，再為其辦理入院手續。

2.掛床住院。掛床住院是指醫療機構為參保人辦理住院手續，且為其書寫住院治療的一系列虛假病歷等，但實際上這些參保人員并未住院接受治療。掛床住院大多數是醫院和患者合謀來騙保的。其表現形式主要有：第一，部分醫療機構利用參保人的醫保卡，私自為其辦理住院手續，編造一套虛假的住院病歷及賬單，騙取醫保基金，但實際上參保人并未在醫院住院。第二，還有就是部分患者求醫生為其掛床，騙取醫保基金。由于醫保病人看門診刷醫保卡，醫藥費用較少，達不到起付線，也就不能享受醫保報銷。第三，部分醫療機構為獲得更多的醫保基金補償，故意降低入院標準，誘導能夠門診治療、達不到住院標準的患者住院。

3.過度醫療。過度醫療是指醫療機構或者是醫務人員違背臨床醫學診療規范和倫理標準，不從患者病情實際出發去治療和用藥，而以自身利益為中心，造成醫療資源浪費的行為。過度醫療主要表現在：過度檢查、過度治療、過度護理等。過度醫療是與道德相違背的，是法律以及相關制度所禁止的。而部分定點醫療機構為了追求自身利益最大化，常出現給患者開超劑量用藥大處方、不合理檢查的現象，這些診療手段遠遠超出了患者疾病本身的需要。

4.替換項目。在違規醫院的騙保招數里，最常見的就是替換診療項目，即將醫保報銷范圍外的診療項目替換成可以報銷的項目[2]。為了吸引病人就診，使用醫保基金進行項目報銷，醫生將非醫保報銷適應癥項目替換為醫保可報銷的同等金額的項目，本該患者自費的項目，卻按醫保基金報銷，導致大量醫保基金被騙取。

（二）定點醫療機構騙保行為的特點

1.定點民營醫療機構發生騙保頻率多于公立醫院。據調查，在定點醫療機構所發生的騙保行為中，發生騙保行為的醫療機構主要集中在定點民營醫療機構。民營醫療機構的目的是營利，且相對于醫療條件較好的定點公立醫療機構，民營醫療機構的病源較少，醫院的收益也就較低，所以較易出現騙保現象。

2.定點醫療機構騙保行為的危害較大、處理困難。目前對定點醫療機構的騙保行為一般采用三種處罰手段，一是沒收非法所得；二是取消定點醫療機構資格；三是對主要責任者和其他直接責任人追究行政處分和吊銷執業醫師許可證[3]。但是在實際工作中，對于涉及金額較少、影響較低的騙保行為，為了不給醫院的發展帶來較大的阻礙，醫保行政機構一般都會低調處理，實行警告或其他較輕的處罰方式。且對于那些在當地具有較大影響力的醫療機構違規行為，醫保行政機構對其處理由于涉及到方方面面的關系，對其處罰也是低調行事。

三、定點醫療機構醫療騙保行為的原因分析

（一）利益驅使、違規成本低令醫院“不義”

定點醫療機構、參保人、醫生為了各自的利益，三方間存在長期的利益博弈。利益驅動使得利益主體鋌而走險，騙取醫保基金。許多醫療機構把醫護人員所在科室的經濟收入與他們的工資收入相聯系。由于醫療具有較高的專業性，和信息不對稱性，醫療需求方只能被動地接受醫療服務提供方開具的醫療收費項目，部分醫護人員為了經濟效益，過度夸大參保患者的醫療需求，提高醫療費用，騙取醫療保險基金。其次，當前對醫療機構騙保行為的處罰出現這么一個現狀，就是“違規多摘牌少，違規成本低”，由于沒有嚴格實行資格準入和退出制度，特別是公立醫院，幾乎不會被摘牌，因為他們基本上是當地最好的醫院，沒有替代機構，違規成本低，不能促使醫療機構規范其行為。

（二）社保部門監管難度大

目前，社保監管部門在醫療機構監管方面也是困難重重。這種局面主要表現在以下三方面：首先，社保機構醫保專業管理人員匱乏。當前醫保專業的復合型人才隊伍建設滯緩，既懂得醫保又懂醫療的工作人員相當緊缺。為了緩解社保人員與醫保對象跟不上的困境，社保監管部門不得不聘用編外人員——有經驗的醫院工作人員、專家、顧問來緩解人手不足的情況。而編外人員工資較編內人員低，就使得他們工作積極性不高，這些因素嚴重制約著醫保工作的開展。其次，信息資源不對稱。社保在博弈中由于醫院掌控的信息較社保廣，易出現信息不對稱，其地位不均衡，使社保在監察時調查取證阻力重重。最后，社保運行機制不完善。現行醫保制度的完善是建立在新問題出現的基礎上的，只能發現問題后再完善機制，存在很大的機制滯后性，社保運行機制有待完善。

（三）醫保管理制度本身不健全

定點醫療機構騙保行為的產生原因是多方面的。對定點醫療機構補償機制的不合理，醫療保險法律法規的不完善性，現行的醫保支付方式等醫療保險管理制度的這些不健全性，都為定點醫療機構騙保行為的產生提供了可能性。

1.對定點醫療機構的補償機制不合理。定點醫療機構騙保行為的發生與相關機制的不完善有關，醫保、醫療、醫藥三項改革困難重重。譬如一些疑難雜癥和重危病患者由于其治療費用容易高于醫保的給付標準，這些患者一般花費的醫療費用較高，高于醫保的給付標準醫院面臨醫保費用超標引起的拒付，易造成推諉患者、分解住院的情況。其次，醫保支付方式不合理。目前對醫療機構的服務項目定價較低，這種支付方式極易造成醫院在補償不足的情況下，出現過度醫療、不合理收費的違規行為。而且醫院目前上新技術是按照市場價格來定價的，費用要比原先的收費標準高，這就使得部分醫院上新技術有點過于盲目，間接使得醫療費用上漲過快。

2.醫療保險法律法規的不完善性。目前我國醫療保險相關法律法規對涉及違規的定點醫療機構的懲罰力度較輕，使得法律無法在他們面前形成威懾力。此外由于我國現行醫保制度法律效力層次低，對醫療機構的約束力差，也使得違規的醫院、醫生、患者很難受到應有懲處。當前醫療保險法律法規的不完善及執行的不嚴格現象，也就間接導致了一些醫院“屢次被查，屢次騙保”的膽量。

四、定點醫療機構醫療騙保行為的防范措施

（一）積極發展經濟，落實財政補償政策

利益的驅使使得部分醫療機構、醫生及患者出現了騙保行為，因此我們需要大力發展生產力，完善醫院對醫護人員的激勵機制，增加醫院收益，提高醫生的收入及積極性，預防因利益驅使而發生的騙保行為。此外，我們還應該對醫護人員收入與醫院收入直接掛鉤的機制進行改革，落實好各項補助政策，將醫生的經濟收入與其所作出的貢獻掛鉤，在適當提高整體收入水平的同時適當規定工資的最高限額，以此來降低醫療騙保行為的發生的概率。

（二）加強對定點醫療機構的監督管理

鑒于目前對醫療機構監管困難的現狀，醫保行政管理部門可以通過健全醫保監管機構，完善內部監管機制，適當招聘編外人員等方式來解決由于醫保監管部門人員缺少而發生騙保行為的問題，加強對定點醫療機構的監督管理，使定點醫療機構醫保監督工作逐步規范化、制度化。

（三）完善相關法律法規，加大對違規醫患雙方的處罰力度

目前，對醫療機構騙保行為一般采用三種處罰手段，一是沒收非法所得；二是取消定點醫療機構資格；三是對主要責任者和其他直接責任人追究行政處分和吊銷執業醫師許可證。“違規多摘牌少，違規成本低”的這種現象也使得部分醫療機構有恃無恐，大膽騙保。此外，因為法制，觀念的薄弱加上利益的熏陶，使得醫院院長成為了詐騙團伙中的一員{4}。加大處罰力度，對騙保行為由“人制”上升到“法制”，確定“騙取醫保基金罪”，對每一次騙保行為都要做到處罰到位，甚至追究當事人的刑事責任。同時，我們還要不斷去完善相關法律，明確醫保監管部門、醫院、參保人員的權利、義務和責任，做到有法可依，違法必究。

（四）充分發揮群眾的監督作用

群眾是一個非常龐大的群體，其力量是強大的，我們應該充分發揮他們的監督作用。

1.建立騙保舉報獎勵制度。政府醫療保險基金監管部門應制定獎勵制度，鼓勵參保人舉報定點醫療機構的違規行為，充分發揮群眾的監督作用。如果群眾所舉報的騙保行為屬實，則按照追回醫保基金的一定比例給予他們獎勵，讓參保人也成為基金的監督人。

2.建立醫療保險誠信監控機制。建立醫療保險誠信監控機制，建立定點醫療機構、醫生、患者的誠信檔案，確定不同的誠信等級，對于出現騙保行為的醫療機構、醫生、參保人，將其行為納入個人信用系統，對違規行為進行罰款、取消定點資格等，增加違規成本，使得大家自覺遵守醫保規則，維護醫保基金的平穩運行。

（五）積極開展醫保知識宣傳教育活動

對于醫療機構的醫療騙保行為，醫保監管部門不僅要責令其整改，追回騙保基金，還要對醫院、醫護人員加強職業道德教育，開展醫保知識的宣傳教育活動，防范騙保行為。

五、結論

通過對定點醫療機構騙保行為的現狀分析發現，部分定點醫療機構由于利益的驅使，違規成本低，社保部門監管難度大及相關機制的不完善，出現了騙取醫保基金的現象。醫療保險基金作為國民的保命錢，欺詐騙保的行為會導致醫保基金流失，浪費參保人的錢，危害到了醫療保險制度的持續發展，并且還會導致社會誠信原則面臨著破壞，阻礙我國醫療保險事業的健康發展，甚至可能造成社會的不穩定[5]。因此，我們需要加大對醫療衛生資源的投入，落實好對醫院的補償機制，加強監管，加大處罰力度，防范定點醫療機構的騙保行為。希望隨著醫保基金管理制度和相關法律法規的建立和不斷完善，通過國家、醫療機構、參保者的共同努力，醫療騙保現象將會逐漸減少以至杜絕。

參考文獻：

[1] 孫菊，甘銀艷.合作治理視角下的醫療保險反欺詐機制：國際經驗與啟示[J].中國衛生政策研究，2017，10（10）：28-34.

[2] 代麗麗.定點醫院騙保4大招數[J].健康，2012（02）：75.

[3] 袁麗娜，于潤吉.醫院騙保行為應由“人制”上升到“法制”[J].中國醫療前沿，2009，4（09）：119.

[4] 馬鴻鷺.基本醫療保險騙保的原因及對策分析[J].中國保險，2020，397（0３）：57-60．

[5] 馬明清．淺析新時代醫保基金運行中存在的問題及解決對策[J].農村經濟與科技，2020，31（10）：110-111．

（作者單位：1.柳州市人民醫院 廣西柳州 545006；2.柳州市工人醫院 廣西柳州 545005 通訊作者：李淑雯）

（責編：若佳）