胰十二指腸切除術病人家庭腸內營養知信行問卷的研制及信效度檢驗

宋丹丹，胡惠惠，李 靜，李維娜

1.徐州醫科大學附屬醫院,江蘇 221000；2.徐州醫科大學護理學院

胰十二指腸切除術（pancreaticoduodenectomy，PD）被認為是胰腺癌、遠端膽管癌和十二指腸癌等壺腹部周圍癌的治療金標準[1]，是腹部外科中侵襲性最強、最復雜的手術之一。Gerritsen 等[2]研究顯示，胰十二指腸切除術后常易出現胃排空延遲、胰瘺、膽瘺、感染等嚴重并發癥，發生率較高（30%～40%），會影響機體代謝與營養狀態，導致嚴重不良預后，而營養不良是并發癥發生的主要危險因素。歐洲腸外腸內營養學會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）及中華醫學會腸外腸內營養學分會(Chinese Societv for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN)發布的指南和共識中指出，胰十二指腸切除術病人出院后仍需長期營養管理[3]。家庭腸內營養（home enteral nutrition，HEN）是指在醫院專業營養支持小組的指導下，病人在家庭內進行腸內營養[4]。國內外多項研究結果表明，胰十二指腸切除術病人實施家庭腸內營養是可行的，能夠有效改善營養狀況，降低并發癥發生率，加速康復，提高生活質量[5-7]。合理的營養支持已成為胰十二指腸切除術病人術后康復不可或缺的重要干預措施。Greenley 等[8]研究表明，出院后病人的治療依從性較住院期間下降。Ito 等[5]一項對24 例行胰十二指腸切除術病人實施家庭腸內營養的研究發現，家庭腸內營養的病程為63（21～90）d，其中6 例（25%）病人在出院后6 周內停止家庭腸內營養，可見胰十二指腸切除術病人對家庭腸內營養治療的依從性不高。因此，了解胰十二指腸切除術病人家庭腸內營養的知信行水平，對針對性開展個體化的健康教育尤為重要。目前，國內外尚未檢索到系統、有效的胰十二指腸切除術病人家庭腸內營養知信行測評工具，本研究旨在研制胰十二指腸切除術病人家庭腸內營養知信行問卷并檢驗其信效度，為醫務人員評估胰十二指腸切除術病人家庭腸內營養知信行水平提供有效工具，從而為進一步完善胰十二指腸切除術病人的健康管理策略及健康教育方案提供參考依據。

1 研究方法

1.1 研究小組

課題組成員由7 人組成，包括臨床醫生1 人（主任醫師）、護士長1 人（副主任護師）、護士2 人（副主任護師）、省級臨床營養支持專科護士1 人（主管護師）、護理碩士研究生1 人、普外科實驗員1 人。5 名專家負責擬定問卷初始條目，遴選函詢專家并進行專家函詢；研究生和實驗員負責收集數據，并整理、分析。

1.2 Delphi 函詢方法

專家納入標準：1）從事普外科或臨床營養支持工作10 年以上；2）本科及以上學歷；3）中級及以上職稱；4）自愿參加本研究。本研究共納入20 名專家，其中臨床醫生2 人，臨床護理管理者（護士長）7 人，普通護士3人，臨床營養支持專家8 人；年齡32～48（42.33±5.75）歲；工作年限11～27（21.00±6.16）年；高級職稱9 人，中級職稱11 人；博士1 人，碩士6 人，本科13 人。

1.2.1 擬定問卷初始條目池

本研究基于知信行（knowledge-attitude-practice，KAP）理論模型，以胰十二指腸切除術、pancreaticoduo denectomy、pancreatoduo denectomy、Whipple、pancreatic cancer、pancreatic surgery、home nutrition、enteral nutrition、home enteral nutrition、home nutrition support、nutrition management、oral nutritional supplementation、ONS、knowledge-attitude-behavior、胰十二指腸切除術、惠普爾、胰腺癌和家庭營養、腸內營養、家庭腸內營養、口服營養補充、知信行等為關鍵詞，查閱國內外相關文獻、書籍，提取相關條目信息，初步構建知信行問卷條目池。通過對10 例胰十二指腸切除術病人家庭腸內營養支持的知識、信念及行為方面進行質性訪談，并根據訪談內容，對各條目進行合并、修改，形成初始問卷，共50 個條目，其中知識維度19 個條目，信念維度16 個條目，行為維度15 個條目。

1.2.2 專家函詢

專家咨詢問卷包括3 個部分：第1 部分為專家一般資料調查表；第2 部分為知信行條目評價表，采用Likert 5 級評分法評價每項指標的重要程度，同時采用Likert 4 級評分法評價指標的關聯性，并設置“修改意見”欄；第3 部分為專家自評表，包括專家對研究內容的熟悉程度(Cs)、判斷依據(Ca)。2020 年2 月—2020 年3 月采用紙質版或電子版的方式將問卷發送給函詢專家，1 周內回收。根據重要性賦值均分≥4.0 分、變異系數≤0.25 的原則[10-11]篩選評估條目，形成第2 輪函詢問卷再次發放，并結合專家意見和建議對問卷各維度下條目進行分析、修改等。

1.2.3 預調查

采用便利抽樣的方法，選取2020 年4 月—2020 年5 月在徐州市某三級甲等醫院普外科行胰十二指腸切除術后90 d 內且接受家庭腸內營養的30 例病人進行預調查。據調查結果對問卷進行修改，大多數病人對條目表述都能理解，最終保留44 個條目進行正式調查，并估算出每份問卷作答時間為8～10 min。

1.2.4 調查對象

根據調查性研究樣本量一般為問卷條目數的5～10 倍[9]，按照10%～20%的樣本流失率，確定樣本量為193～210 例。2020 年6 月—2021 年12 月便利抽取徐州某三級甲等綜合醫院普外科196 例行胰十二指腸切除術后90 d 內且接受家庭腸內營養的病人進行問卷調查。納入標準：1）病理學診斷為壺腹部惡性腫瘤；2）出院時患者主觀整體營養評估（PG-SGA）分級B 級或C級或營養風險篩查2002（NRS 2002）評分≥3 分的病人；3）具有經口進食能力的病人；4）具備正常的交流、書寫及認知能力；5）對本研究知情同意，自愿參加。排除標準：1）術后出現腸內營養禁忌證，如消化道出血等；2）合并嚴重心、肺等器官功能疾病者；3）患有精神問題或認知障礙者。

1.2.5 正式調查

正式調查問卷包括3 部分內容：第1 部分為病人性別、年齡、受教育程度、職業等一般資料；第2 部分為出院時及出院90 d 內的營養狀況及營養支持情況；第3部分為知信行問卷，涵蓋知識（17 個條目）、信念（14 個條目）、行為（13 個條目）3 個維度，共44 個條目，均采用Likert 5 級評分法，得分越高，說明知信行水平越高。采用問卷星形式發放問卷，所有病人均簽署知情同意書。共發放215 份問卷，回收有效問卷196 份，有效回收率為91.2%。同時隨機抽取其中的30 例病人于2 周后進行第2 次調查。

1.2.6 統計學方法

應用SPSS 23.0 軟件進行數據統計分析。采用臨界比值法（CR）、Pearson 相關系數法進行項目分析，對篩選后的問卷進行信效度檢驗。信度檢驗采用內部一致性信度及重測信度進行評價；內容效度采用內容效度指數進行評價；結構效度采用探索性因子分析及驗證性因子分析進行評價。

2 結果

2.1 專家函詢結果

2 次函詢問卷均發放20 份，均回收有效問卷20份，回收率均為100%，表明專家參與積極性高。2 輪專家權威系數（Cr）分別為0.896 和0.918，說明專家權威性較高。專家意見的協調程度采用變異系數及肯德爾和諧系數表示，和諧系數經χ2檢驗，均P＜0.001。第2 輪函詢結束后，專家意見趨于一致，函詢結束。第1輪函詢專家變異系數為0.000～0.329，第2 輪為0.100～0.125；協調程度見表1。

表1 函詢專家協調程度

2.2 項目分析

2.2.1 臨界比值法

本次共調查196 例病人，按照問卷總分從高到低排序，將前27%（53 例）和后27%（55 例）分別命名為高分組和低分組，采用獨立樣本t檢驗對每個條目的區分性進行檢驗，如條目得分P＞0.05 或t＜3，認為該條目的鑒別度較差[12]，予以刪除。本研究結果顯示，條目K1、A4、P12 決斷值＜3，差異無統計學意義（P＞0.05），考慮刪除。

2.2.2 相關分析法

問卷各條目與總問卷之間的r值為0.280～0.704，條目K4 相關系數＜0.35，予以刪除。問卷3 個維度與總問卷之間的相關性均有統計學意義（P＜0.01）。詳見表2。刪除K12、K13、A2 條目后，總問卷Cronbach's α 系數上升，予以刪除，故保留37 個條目進一步檢驗。

表2 問卷各維度得分之間及各維度與總分之間相關性（r 值）

2.3 效度分析

2.3.1 結構效度

2.3.1.1 探索性因子分析

采用主成分分析法，通過Kaiser 正態化最大方差法進行正交旋轉，要求公因子的累計方差貢獻率＞40%，共同度＞0.2，特征值＞1，同時要求條目在其中1個公因子上的載荷＞0.4，在其他因子上的載荷較低[13]；每個因子至少包含2 個條目；要求提取的公因子易于命名，而且符合專業范疇[14]。本研究KMO 值為0.823，Bartlett's 球形檢驗χ2值為15 079.435，ν為435（P＜0.001），說明適宜做因子分析[15]。第1 次探索性因子分析結果顯示，提取特征值＞1 的公因子6 個，累計貢獻率為72.094%，轉軸后的各因子在所屬因素中的載荷量為0.342～0.867。第5 個因子只包含2 個條目（P3、P9），第6 個因子只包含1 個條目（K7），不適宜單獨構成1 個層面故刪除；條目A7、A10、P4、P7 在相應因子上的載荷值均＜0.4，故刪除。碎石圖顯示，第3個因子之后坡度線變得較為平坦，因而保留3 個因子較為適宜，見圖1。將剩余的30 個條目進行第2 次探索性因子分析，限定提取3 個公因子，結果顯示，提取的3 個共同因子特征值均＞1，旋轉后的累計方差貢獻率為77.620%，30 個條目的共同度為0.578～0.941，條目各因子載荷量均＞0.4，且無多重載荷，詳見表3。第2 次探索性因子分析碎石圖也顯示在第3 個因子以后，坡線較為平緩，見圖2。

圖1 第1 次探索性因子分析碎石圖

圖2 第2 次探索性因子分析碎石圖

2.3.1.2 驗證性因子分析

采用AMOS 22.0 軟件進行驗證分析，模型擬合效果采用多種指標進行綜合評價，且均在可接受范圍，提示模型擬合程度較好。結構方程模型見圖3。驗證性因子分析結果見表4。

圖3 胰十二指腸切除術病人家庭腸內營養知信行問卷驗證性因子分析結構方程模型

表4 驗證性因子分析結果

2.3.2 內容效度

該問卷各條目水平的內容效度指數（I-CVI）為0.830～1.000，高于推薦值0.78[16]；量表水平的內容效度指數（S-CVI）為0.969，高于推薦值0.90[16]；表明問卷具有較好的內容效度。

2.4 信度分析結果

總問卷Cronbach's α 系數為0.909，說明該問卷內部一致性較好，且重測結果顯示該問卷具有良好的跨時間穩定性。詳見表5。

表5 總問卷與各維度的信度系數

3 討論

3.1 問卷的科學性

本研究選用廣泛應用于護理學領域的知信行模式作為理論框架，該理論認為正確認識基本知識，建立起積極的信念，才有可能形成有益于健康的科學行為[17]。問卷設為知識、信念和行為3 個維度，通過文獻回顧、質性訪談、專家函詢形成初始問卷，選取國內外權威指南、專家共識作為理論依據，并結合臨床護理工作，使條目具有良好的理論性和實踐性。本研究遴選專家覆蓋面廣、代表性強，2 輪咨詢專家的權威系數分別為0.889，0.918，說明專家的權威程度較高，專家意見可信度高[18]。此外，專家評分的變異系數、肯德爾和諧系數差異均有統計學意義（P＜0.05），表明專家意見具有一定說服力，且相對集中[18]。最后通過大樣本調查，對問卷進行信效度檢驗，最終形成了3 個維度，共30 個條目的問卷。整個問卷編制流程符合程序，保證了問卷的科學性。

3.2 問卷的可靠性和穩定性

總問卷Cronbach's α 系數為0.909，其中知識、信念、行為各維度Cronbach's α 系數分別為0.856，0.874，0.847，表明問卷及各維度間的內部一致性較好。問卷重測信度為0.932，各維度重測信度分別為0.893，0.912，0.896，均＞0.7[11]，說明問卷在不同時間對相同對象的測評結果一致性較高，即問卷跨時間穩定性較好。通過探索性因子分析得出，本問卷KMO 值為0.823，Bartlett's 球形檢驗χ2值為15 079.435，ν 為435（P＜0.001），適合進行因子分析。通過EFA-主成分分析法和Kaiser 正態化的最大方差法進行正交旋轉，共提取3 個因子，累計貢獻率為77.620%，轉軸后的各因子在所屬因素中的載荷量均≥0.4，因子結構清晰、方差貢獻率較高，說明該問卷有較好的穩定性。問卷各條目與總問卷之間的r值為0.280～0.704，3 個維度與總問卷之間的r值分別為0.594，0.728，0.814，差異均有統計學意義（P＜0.01）。驗證性因子分析結果顯示該模型擬合程度較好，說明問卷具有較好的結構效度。問卷I-CVI 為0.830～1.000，S-CVI 為0.969，說明該問卷內容效度較好，條目內容能夠較好地反映胰十二指腸切除術病人家庭腸內營養支持的知識、信念、行為現狀。

3.3 問卷的應用前景

近年來，胰十二指腸切除術病人回歸家庭后的營養支持問題已逐漸得到國內外學者的重視，國際胰腺外科研究小組（the International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS）在胰腺外科的營養支持和治療的立場文件中達成共識[19]：營養支持和治療對于胰腺手術的短期和長期結果是最有價值的。本研究通過編制胰十二指腸切除術病人家庭腸內營養知信行問卷，并進行臨床調研，強化胰十二指腸切除術病人家庭腸內營養的理論知識，了解實施的需求，提高病人依從性，對改善胰十二指腸切除術病人的營養狀況具有重要意義。該問卷信效度較好，適合測評胰十二指腸切除術病人家庭腸內營養支持的知信行水平，為進一步推廣家庭營養支持提供科學依據。

4 小結

本研究構建的胰十二指腸切除術病人家庭腸內營養知信行問卷，各項指標均達到測量學標準，信效度良好，可有效反映胰十二指腸切除術病人對家庭腸內營養的知識掌握、認知理念及具體執行情況，對測評胰十二指腸切除術病人知信行水平及制訂營養支持計劃具有重要指導意義。但本問卷在可靠性分析中，KMO值為0.832，處于中等水平，有待進一步改善；本研究的樣本僅來源于1 所三級甲等醫院，邀請的專家限于江蘇省內，存在一定的局限性，后續將開展大樣本，進行多中心研究，完善和修訂問卷。