經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療圍術(shù)期穿刺部位管理的證據(jù)總結(jié)

史秀山，牛晉艷，李冰潔，郝曉燕，侯 冉，張瑾鈺*

1.山西白求恩醫(yī)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑（distal transradial artery access，dTRA）行冠狀動(dòng)脈介入診療由Kiemeneij[1]在2011 年引入介入領(lǐng)域，因其并發(fā)癥少、康復(fù)快、麻醉劑量少、病人體驗(yàn)感好和成功率高，在歐洲和亞洲的一些國(guó)家廣泛開(kāi)展[2-5]。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)為解剖學(xué)鼻煙窩區(qū)（anatomical snuffbox,AS）,國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的冠狀動(dòng)脈診療中心從鼻煙窩區(qū)穿刺，但臨床中關(guān)于穿刺處的評(píng)估、壓迫、止血及并發(fā)癥處理的相關(guān)護(hù)理有待規(guī)范和驗(yàn)證[6-7]?，F(xiàn)有研究雖涉及圍術(shù)期評(píng)估、術(shù)后壓迫止血等措施，但尚未進(jìn)行證據(jù)提煉[8-10]。鑒于此，本研究針對(duì)以上問(wèn)題系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外各類(lèi)文獻(xiàn)，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)提煉最佳證據(jù)，為圍術(shù)期穿刺部位管理提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 成立循證小組

循證小組共9 名成員，包括1 名循證護(hù)理專(zhuān)家、2名護(hù)理碩士研究生、3 名N3 級(jí)以上臨床護(hù)士和3 名護(hù)理管理者。所有成員均參加過(guò)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心舉辦的護(hù)理循證學(xué)習(xí)班，臨床護(hù)士及護(hù)理管理者具有經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈介入診療病人圍術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。1 名護(hù)理碩士研究生及1 名臨床護(hù)士進(jìn)行文獻(xiàn)檢索與篩選；2 名護(hù)理管理者及2 名研究生進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)以及證據(jù)提取；2 名護(hù)理碩士研究生分別對(duì)證據(jù)進(jìn)行翻譯；3 名護(hù)理管理者校對(duì)、翻譯并審核；循證護(hù)理專(zhuān)家負(fù)責(zé)指導(dǎo)檢索策略、檢索結(jié)果和證據(jù)整合；所有成員共同進(jìn)行證據(jù)的整合和歸納。

1.2 證據(jù)獲取

通過(guò)PIPOST 構(gòu)建結(jié)構(gòu)化問(wèn)題[11]。P（population），經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療病人；I（intervention)，基于循證的穿刺部位管理；P（professional），包括心血管內(nèi)科介入手術(shù)及病房醫(yī)生、護(hù)士、心血管護(hù)理領(lǐng)域顧問(wèn)、超聲科醫(yī)生；O（outcome），包括系統(tǒng)層面結(jié)局（經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)）、采納者層面結(jié)局（經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈路徑圍術(shù)期護(hù)理知識(shí)水平）、病人層面結(jié)局（出血、血腫、橈動(dòng)脈閉塞等）；S（setting），指心血管內(nèi)科病房；T（type of evidence），包括指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專(zhuān)家共識(shí)、證據(jù)原始研究。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

按照證據(jù)金字塔“6S”證據(jù)模型，進(jìn)行如下檢索。1）指南網(wǎng)：the Cochrane Library、澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、醫(yī)脈通。2）專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站：美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）、美國(guó)心血管學(xué)會(huì)（American Collegeof Cardiology，ACC）、美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)（Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,SCAI）、歐洲心臟病協(xié)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）、歐洲經(jīng)皮心血管介入學(xué)會(huì)（European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions,EAPCI）、澳大利亞和新西蘭心臟學(xué)會(huì)（Cardiac Society of Australia and New Zealand,CSANZ）、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses'Association of Ontario，RNAO）。3）數(shù)據(jù)庫(kù)：MedLine、PubMed、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。對(duì)指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專(zhuān)家共識(shí)和原始研究類(lèi)型文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023 年4 月30 日。在指南網(wǎng)和專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站中，以“coronary heart disease/coronary artery disease/coronary an-giography/percutaneous coronary intervention/angioplasty/myocardial infarction/ventricular remodeling/angina pectoris”“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化/冠心病/冠狀動(dòng)脈心臟病/急性心肌梗死/冠狀動(dòng)脈疾病/冠狀動(dòng)脈造影/經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療/經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)/經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)/冠狀動(dòng)脈斑塊切除術(shù)”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，部分學(xué)會(huì)網(wǎng)站通過(guò)瀏覽全部指南及專(zhuān)家共識(shí)，篩選帶有關(guān)鍵詞的文獻(xiàn)。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。

1.3.1 中文檢索式

以中國(guó)知網(wǎng)為例，檢索式如下：

#1 “冠狀動(dòng)脈粥樣硬化”O(jiān)R“冠心病”O(jiān)R“心肌梗死”O(jiān)R“冠狀動(dòng)脈造影”O(jiān)R“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療”O(jiān)R“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)”O(jiān)R“冠狀動(dòng)脈斑塊切除術(shù)”

#2“橈動(dòng)脈”O(jiān)R“遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈”O(jiān)R“鼻煙窩區(qū)”

#3 “圍術(shù)期”O(jiān)R“出血”O(jiān)R“血腫”O(jiān)R“橈動(dòng)脈閉塞”O(jiān)R“加壓止血器”O(jiān)R“止血”O(jiān)R“血壓計(jì)止血”O(jiān)R“彈力繃帶”O(jiān)R“冷療”O(jiān)R“冰敷”O(jiān)R“觀察”O(jiān)R“包扎”

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3.2 英文檢索式

以PubMed 為例，檢索式如下：

#1 coronary disease OR coronary artery disease OR coronary angiography OR percutaneous coronary intervention OR myocardial infarction[MeSH]

#2 anatomical snuffbox OR snuff box OR distal radial artery[Title/Abstract]

#3 hemostasis OR hemostasis OR radial artery occlusion OR radial artery OR compression bandages OR bandages OR cryotherapy OR perioperative period[MeSH]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.4 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1 名研究生及1 名臨床護(hù)士獨(dú)立篩選文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）研究對(duì)象術(shù)式采用遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路的病人；2）文獻(xiàn)內(nèi)容涉及圍術(shù)期穿刺部位評(píng)估、治療及護(hù)理措施；3）研究類(lèi)型為指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、專(zhuān)家共識(shí)、原始研究；4）指南納入最新版本；5）語(yǔ)言限定為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）非遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入路；2）無(wú)法獲取全文。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.5.1 指南

應(yīng)用2012年更新的英國(guó)臨床指南研究與評(píng)價(jià)工具Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）進(jìn)行指南質(zhì)量評(píng)價(jià)[12]。2 名護(hù)理管理者及2 名護(hù)理碩士研究生獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，指南采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）一致性檢驗(yàn)，確保評(píng)價(jià)的一致性。

1.5.2 專(zhuān)家共識(shí)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、隊(duì)列研究、類(lèi)試驗(yàn)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

專(zhuān)家共識(shí)、RCT、隊(duì)列研究、類(lèi)試驗(yàn)研究均采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心(2016 版)相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]。由1 名研究生及1 名管理者獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)生爭(zhēng)議由第3 名研究生參與討論，討論意見(jiàn)最終由小組裁定是否納入。

1.6 證據(jù)匯總

由2 名研究生獨(dú)立提取證據(jù)并進(jìn)行翻譯，3 名管理者校對(duì)及整合。采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）[14]對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)文獻(xiàn)的類(lèi)型、研究設(shè)計(jì)等將其分為5 級(jí)（1 級(jí)為最高級(jí)別，5 級(jí)為最低級(jí)別）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

檢索共獲得675 篇文獻(xiàn)，應(yīng)用文獻(xiàn)管理軟件刪除重復(fù)文獻(xiàn)，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果最終納入2 篇指南[15-16]、6 篇專(zhuān)家共識(shí)[8-10,17-19]、1 篇RCT[20]，1篇隊(duì)列研究[21]、1 篇類(lèi)試驗(yàn)研究[22]，共11 篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征（見(jiàn)表1）

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 指南（見(jiàn)表2）

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.2 專(zhuān)家共識(shí)（見(jiàn)表3）

表3 納入專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.3 其他

RCT 的質(zhì)量評(píng)價(jià)本研究共納入1 篇[20]，來(lái)源于PubMed。該研究未對(duì)干預(yù)者實(shí)施盲法，除上述條目外，其余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。隊(duì)列研究納入1篇[21],“是否考慮混雜因素”和“是否采取措施控制混雜因素”評(píng)價(jià)結(jié)果為不清楚，其他條目均為“是”。類(lèi)試驗(yàn)研究納入1 篇[22]，所有評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。

2.4 最佳證據(jù)匯總

根據(jù)證據(jù)綜合原則進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，共總結(jié)出17 條證據(jù)，涉及術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及轉(zhuǎn)運(yùn)、加壓止血與觀察、并發(fā)癥處理4 個(gè)主題，詳見(jiàn)表4。

表4 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療圍術(shù)期穿刺部位管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 護(hù)士主導(dǎo)的術(shù)前評(píng)估有利于冠狀動(dòng)脈介入的術(shù)式?jīng)Q策

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，術(shù)后24 h、30 d 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞發(fā)生率明顯低于經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑路徑（術(shù)后24 h 為0.7%、8.4%；術(shù)后30 d 為0.7%、5.6%）[4]。護(hù)士綜合病人入院后各項(xiàng)檢查結(jié)果及既往病史，評(píng)估其橈動(dòng)脈情況、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)潛在選擇、動(dòng)靜脈瘺及腎功能等，將評(píng)估結(jié)果與術(shù)者積極溝通，有助于術(shù)者進(jìn)行術(shù)式選擇，降低術(shù)后異常出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥。絕大部分病人橈動(dòng)脈可選用6F 橈動(dòng)脈鞘管、7F 橈動(dòng)脈薄壁鞘管及8F 無(wú)鞘導(dǎo)管[23]，若依據(jù)術(shù)前超聲檢查提供橈動(dòng)脈直徑大小、解剖結(jié)構(gòu)信息，則可更加精準(zhǔn)選擇合適的橈動(dòng)脈鞘管和導(dǎo)管[10]。護(hù)士主導(dǎo)的術(shù)前評(píng)估依據(jù)超聲結(jié)果對(duì)于橈動(dòng)脈直徑、解剖結(jié)構(gòu)、橈動(dòng)脈閉塞血腫或痙攣風(fēng)險(xiǎn)提出護(hù)理建議，協(xié)助橈動(dòng)脈術(shù)者選擇介入操作最小尺寸的器械，以降低鞘管與動(dòng)脈的不匹配情況。

3.2 遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈壓迫止血方式多元，相關(guān)護(hù)理措施亟待規(guī)范

橈動(dòng)脈在橈骨莖突水平分出側(cè)支與尺動(dòng)脈遠(yuǎn)端形成掌淺弓后，繞向手掌背側(cè)分出拇指動(dòng)脈，然后穿過(guò)鼻煙窩，經(jīng)第1、第2 掌骨間隙繞至手掌，與尺動(dòng)脈遠(yuǎn)端形成掌深弓。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈直徑略小于前臂橈動(dòng)脈，穿刺點(diǎn)位于手背皮膚表淺處，穿刺時(shí)間長(zhǎng)但便于止血[24]。目前尚未檢索到針對(duì)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑的既定止血方案。研究報(bào)道，彈性繃帶止血、黏性止血壓墊、傳統(tǒng)橈動(dòng)脈止血壓迫裝置或?qū)ｉT(mén)為遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的止血器均能有效止血，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈的壓迫特點(diǎn)在于所需壓力輕，壓迫時(shí)間短[25]。一項(xiàng)單中心前瞻性觀察性研究表明，專(zhuān)用止血壓迫器（Prelude SYNC 遠(yuǎn)端裝置）3 mL 空氣氣囊加壓10 min 后完全放氣，若穿刺處未出血，15 min 后撤去球囊?guī)?，這種25 min 快速止血方案是安全、有效的，血腫和凝血指標(biāo)與60 min 止血組之間無(wú)顯著差異，從止血到取帶時(shí)間，平均護(hù)理強(qiáng)度時(shí)間約為25.1 min，減少了護(hù)理工作量[26]。目前尚未檢索到比較不同止血方法的安全性和有效性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，護(hù)士應(yīng)重視加壓止血的時(shí)間和壓力程度。國(guó)內(nèi)未檢索到遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈加壓止血器相關(guān)壓迫止血研究，建議進(jìn)一步探討最佳止血方式和壓迫時(shí)間，形成高質(zhì)量的循證證據(jù)資源。

3.3 相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低，但仍需護(hù)士重視術(shù)后穿刺點(diǎn)的觀察

經(jīng)遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈入徑并發(fā)癥主要包括血腫、橈動(dòng)脈閉塞、疼痛與手指麻木、假性動(dòng)脈瘤以及動(dòng)靜脈瘺。血腫的發(fā)生率為0～14.3%，遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈穿刺引起的橈動(dòng)脈閉塞，多為遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈閉塞，發(fā)生率為0～5.0%，發(fā)生近端橈動(dòng)脈閉塞的極少，發(fā)生率為0～0.9%[8]。橈神經(jīng)淺支常伴行于遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈，其損傷可能引起手指麻木，發(fā)生率為0～5.9%[10]。也有學(xué)者擔(dān)憂(yōu)遠(yuǎn)橈相關(guān)腕骨缺血性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，雖然目前相關(guān)研究表明，血管并發(fā)癥發(fā)生率很低，但在更大樣本人群中與抗凝或止血相關(guān)并發(fā)癥的實(shí)際發(fā)生率仍需進(jìn)一步明確。通過(guò)優(yōu)化穿刺技術(shù)、有效止血、術(shù)后密切檢測(cè)手部情況，可有效預(yù)防這些并發(fā)癥的發(fā)生。臨床護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀察病人手部并發(fā)癥，探索并發(fā)癥的處理方式。

4 小結(jié)

遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈作為一個(gè)新的介入入徑，相關(guān)護(hù)理研究較少，本研究?jī)H對(duì)圍術(shù)期的穿刺點(diǎn)管理進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，未涉及術(shù)后鍛煉等護(hù)理措施，今后可進(jìn)一步完善這類(lèi)內(nèi)容的證據(jù)總結(jié)。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈作為一個(gè)新的介入入徑具有降低橈動(dòng)脈并發(fā)癥、縮短術(shù)后壓迫時(shí)間、提高病人舒適度等優(yōu)勢(shì)，其適用人群較為廣泛,技術(shù)發(fā)展速度較快。建議證據(jù)應(yīng)用人員在證據(jù)轉(zhuǎn)化時(shí)應(yīng)結(jié)合各科室術(shù)者穿刺特點(diǎn)及止血方式選擇最佳證據(jù)，以提高圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)滿(mǎn)意度。