基于LEARNS模式的健康教育對慢性腎臟病病人的影響

高苗苗，金瑞華，淮盼盼，聶宇琴，郝 沛，郝妍潔

山西醫科大學，山西 030001

慢性腎臟病是一組慢性進展性疾病，其患病率逐年攀升，已成為全球嚴重的公共衛生問題[1-2]。流行病學調查顯示，我國慢性腎臟病的患病率為10.8%[3]。慢性腎臟病早期癥狀不明顯，如不加以管理控制，腎功能就會進行性惡化，需要通過腎臟替代治療來維持生命，嚴重威脅病人的身心健康[4]，此外，由于慢性腎臟病病程長，病人在長期的生活中需要進行疾病自我管理，而自我管理的前提是具備疾病相關知識和技能。健康教育作為傳播疾病相關知識和技能的重要手段，對慢性腎臟病病人至關重要[5]。LEARNS 模式來源于2012 年加拿大安大略護士協會（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）發布的《促進以病人為中心的學習》指南，是一種以病人為中心的學習模式，由聆聽（listen）、建立（establish）、應用（adopt）、提高（reinforce）、反饋（name）和強化（strengthen）6 個環節組成，因其首字母縮寫為LEARNS，故稱LEARNS 模式[6]。LEARNS模式能夠彌補傳統健康教育的不足，以病人為中心，充分考慮病人需求，目前，已被應用在糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病病人的健康教育中，效果良好[7-9]。LEARNS 模式基于最佳實踐指南制定，框架清晰，易于實施，不僅涉及認知方面的教育，還包含情感、精神等方面，且其干預效果已被證實。慢性腎臟病作為一種慢性病，長期困擾著病人，讓病人積極參與自身疾病的管理尤為重要。因此，本研究將基于LEARNS 模式的健康教育應用于慢性腎臟病病人，以提高腎臟病病人的自我管理能力，延緩疾病進展，進而提升其主觀幸福感和生活質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年1 月—2022 年5 月在山西省某三級甲等醫院腎內科接受住院治療的94 例病人為研究對象，按照隨機數字表法將其分為試驗組和對照組，各47例。納入標準：1）符合“全球腎臟病預后組織（KDOQI）臨床實踐指南”[10]中3 期或4 期慢性腎臟病診斷標準的病人；2）年齡≥18 歲；3）未接受腎臟替代治療的病人；4）生活能夠自理的病人；5）可以進行正常的語言溝通，具備一定的閱讀、理解能力；6）會使用智能手機；7）對本研究內容知情并自愿參與本研究。排除標準：1）已進行透析或腎移植的病人；2）有認知功能障礙或精神疾患的病人；3）合并其他嚴重疾病的病人；4）存在嚴重并發癥的病人。兩組性別、婚姻狀況、受教育程度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

給予腎內科常規的健康教育，開展健康教育講座和常規口頭宣教。病人入院后為其進行入院指導，關心理解病人，為病人講解疾病相關知識、藥物的療效及副作用、飲食注意事項等，向病人發放健康教育手冊，囑其進行學習，有問題隨時提問；病人出院前責任護士對病人進行口頭宣教，告知出院后的注意事項并定期復查，為病人提供科室電話，讓病人有問題及時打電話進行咨詢，并建立微信群，定期在群內發送相關學習資料；出院后對病人進行電話隨訪，出院后第1 個月每周1 次，之后每個月隨訪1 次。

1.2.2 試驗組

給予基于LEARNS 模式的健康教育。研究小組針對3 期或4 期慢性腎臟病病人制定基于LEARNS 模式的健康教育方案初稿，然后通過專家會議對方案進行修訂確定終稿。

1.2.2.1 組建LEARNS 模式健康教育小組

由護士長、責任護士、主治醫師和3 名研究生組成，護士長擔任組長，針對LEARNS 模式及其實施要點展開培訓并考核，責任護士經培訓考核合格后方可開展健康教育；主治醫師負責解答護士健康教育過程中遇到的疑問；研究生負責查閱、收集資料和統計分析。

1.2.2.2 確立慢性腎臟病疾病相關知識與技能的學習模塊

健康教育小組在文獻研究的基礎上，參考《慢性腎臟病病人功能評估及康復服務規范》[11]、《我國成人慢性腎臟病病人運動康復的專家共識》等[12]，根據臨床工作實際情況進行集體討論，最終確立學習模塊，包括慢性腎臟病基礎知識、飲食管理、運動管理、生活方式指導、用藥管理、血壓監測、血糖監測、心理調節。由研究小組根據學習模塊制作健康教育手冊、PPT、視頻等資料，供病人學習。

1.2.2.3 具體干預措施

1）聆聽病人入院當天，責任護士聆聽病人的基本情況，并依據事先制定的訪談提綱與病人交流，了解病人的學習需求，提綱內容為：您平時主要通過什么途徑了解或學習慢性腎臟病相關知識？您所了解的慢性腎臟病及自我管理知識有哪些？您還想了解哪方面的信息？訪談過程中以聆聽為主，不作評論，僅在必要時引導病人，注意觀察病人的情緒及身體狀況。2）建立：在與病人交流的過程中與其建立合作伙伴關系。護士在了解病人學習需求的基礎上，制定出健康教育的計劃并與病人商定，共同討論決定出雙方都能接受的健康教育的時間、地點、是否由家屬陪伴等。3）應用、提高：采用有目的、結構化的方法進行健康教育，為病人提供紙質宣傳手冊、PPT、教育小視頻等供病人進行自主學習，與此同時，護士采取小組形式教學，每次選取事先確定學習模塊中的1 個或2 個主題與病人共同學習，提高病人疾病相關知識和技能，并鼓勵其應用到日常生活中。4）反饋：每次學習結束后評估病人的掌握情況，采用開放式問題對小組成員進行提問，小組成員回答之后，其他成員可進行補充。對理解有誤或者不清楚的部分，護士進行再次解釋，直至其掌握所有信息為止。通過病人的反饋，護士明確病人的學習難點，在下次開展健康教育前，利用碎片化時間強化學習難點。5）強化：病人出院后進行延續性健康教育，并邀請病人家屬作為健康教育的監督者，督促病人在居家生活中正確應用健康教育的知識和技能。建立微信群，定期向病人發放疾病相關的資料供病人學習，通過微信、電話等方式進行隨訪管理，出院后第1 個月每周隨訪1次，隨后每個月隨訪1 次，了解病人的情況，并針對存在的問題給予解答。

1.3 評價指標

1.3.1 自我管理行為

使用慢性腎臟病自我管理量表評價兩組自我管理行為，該量表由于萍等[13]于2012 年編制，包括飲食管理、治療管理、軀體活動管理、社會心理管理4 個維度，共31 個條目。采用Likert 4 級評分法，總分31～124分，分數越高，表示病人的自我管理行為越好，該量表Cronbach's α 系數為0.902。

1.3.2 主觀幸福感

使用總體幸福感量表（GWB）評價兩組幸福感，該量表由美國國立衛生統計中心編制，我國學者段建華[14]在此基礎上進行修訂，共18 個條目，其中條目1，3，6，7，9，11，13，15，16 為反向評分，總分120 分，得分越高，表明病人的主觀幸福感越強。

1.3.3 生活質量

使用腎臟病與生活質量量表（KDQOL-36TM）評價兩組生活質量，該量表用于測量腎臟病病人的生活質量，包含生理健康、心理健康、腎臟疾病負擔、癥狀與不適、腎臟疾病影響5 個維度，共36 個條目，各維度得分0～100 分，得分越高，表明病人的生活質量越高[15]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的定量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗及重復測量方差分析；定性資料用例數或率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組慢性腎臟病自我管理量表得分比較

經重復測量方差分析顯示，兩組慢性腎臟病自我管理量表得分時間效應、組間效應、交互效應差異均有統計學意義（P＜0.001）；干預前，兩組慢性腎臟病自我管理量表總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院時、出院后3 個月，試驗組慢性腎臟病自我管理量表總分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組慢性腎臟病自我管理量表得分比較（±s）單位：分

表2 兩組慢性腎臟病自我管理量表得分比較（±s）單位：分

注：F時間=423.130，P＜0.001；F組間=48.574，P＜0.001；F交互=55.499，P＜0.001。

組別試驗組對照組t 值P出院后3 個月86.23±3.01 78.06±3.27 12.599＜0.001例數47 47干預前69.53±3.75 70.38±3.32-1.164 0.247出院時78.06±3.24 74.68±2.71 5.490＜0.001

2.2 兩組主觀幸福感得分比較

重復測量方差結果顯示，兩組主觀幸福感得分時間效應、組間效應、交互效應差異均有統計學意義（P＜0.001）；干預前，兩組主觀幸福感得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院時、出院后3 個月，試驗組主觀幸福感得分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組主觀幸福感得分比較（±s）單位：分

表3 兩組主觀幸福感得分比較（±s）單位：分

注：F 時間=319.862，P＜0.001；F 組間=111.792，P＜0.001；F 交互=91.600，P＜0.001。

組別試驗組對照組t 值P出院后3 個月76.32±3.77 64.57±3.66 15.326＜0.001例數47 47干預前60.40±3.62 59.77±3.37 0.885 0.378出院時69.47±4.58 62.49±3.49 8.308＜0.001

2.3 兩組KDQOL-36TM量表各維度得分比較

重復測量方差分析結果顯示，兩組KDQOL-36TM量表各維度得分時間效應、組間效應、交互效應差異均有統計學意義（P＜0.001）；干預前，兩組KDQOL-36TM量表各維度得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），出院時、出院后3 個月，試驗組KDQOL-36TM量表各維度得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組KDQOL-36TM量表各維度得分比較（±s）單位：分

表4 兩組KDQOL-36TM量表各維度得分比較（±s）單位：分

注：生理健康，F 時間=67.426，P＜0.001；F 組間=7.121，P=0.009；F 交互=10.498，P＜0.001。心理健康，F 時間=35.418，P＜0.001；F 組間=8.393，P=0.005；F 交互=10.362，P＜0.001。腎臟疾病負擔，F 時間=35.207，P＜0.001；F 組間=7.463，P=0.008；F 交互=8.240，P＜0.001。癥狀與不適，F 時間=93.312，P＜0.001；F 組間=9.010，P=0.003；F 交互=23.395，P＜0.001。腎臟疾病影響，F 時間=60.388，P＜0.001；F 組間=18.329，P＜0.001；F 交互=6.197，P=0.003。

項目生理健康心理健康47 47組別試驗組對照組t 值P試驗組對照組t 值P試驗組對照組t 值P試驗組對照組t 值P試驗組對照組t 值P 47 47例數47 47腎臟疾病負擔癥狀與不適47 47腎臟疾病影響出院后3 個月46.41±5.14 41.25±4.93 4.967＜0.001 52.69±4.84 47.46±4.09 5.663＜0.001 54.26±9.13 45.21±9.23 4.773＜0.001 71.57±4.92 65.43±4.97 6.020＜0.001 60.64±5.24 53.66±5.10 6.544＜0.001 47 47干預前38.10±6.28 37.52±5.96 0.454 0.651 44.77±5.71 45.15±6.28-0.312 0.756 39.10±10.30 39.63±10.85-0.244 0.808 61.85±5.34 62.19±5.51-0.302 0.763 50.20±7.35 48.27±7.97 1.219 0.226出院時41.92±5.67 39.49±5.45 2.113 0.037 49.08±5.33 46.31±5.17 2.554 0.012 48.40±9.88 43.88±9.35 2.279 0.025 66.01±5.12 63.30±5.08 2.572 0.012 55.72±6.12 51.13±6.09 3.641＜0.001

3 討論

3.1 基于LEARNS 模式的健康教育能夠改善慢性腎臟病病人的自我管理行為

本研究結果顯示，隨著時間的推移，兩組慢性腎臟病自我管理量表得分均呈上升趨勢，試驗組的增長幅度大于對照組，且在出院時和出院后3 個月試驗組慢性腎臟病自我管理量表得分均高于對照組，表明LEARNS 模式可提高慢性腎臟病病人的自我管理能力。研究表明，病人自我管理水平在疾病的治療和健康管理方面起著積極的作用[16]，但我國慢性腎臟病病人自我管理能力處于中等偏下水平[17]。LEARNS 模式的健康教育強調以病人為中心，充分考慮病人的需求，健康教育內容具有針對性，更易于病人接受，讓慢性腎臟病病人從被動接受者轉變成主動學習者，積極、主動參與健康教育的全過程，更利于病人對疾病進行自我管理；在該模式中，干預團隊轉變傳統被動灌輸式健康教育，采用有組織、有目的方法進行健康教育，充分激發病人的自身積極性，使病人在參加健康教育的過程中不斷提高疾病相關知識和能力，為下一步積極主動管理疾病做準備，有利于延緩腎功能的惡化。葉晶等[18]將LEARNS 模式應用在心力衰竭病人的隨訪管理中，結果表明，LEARNS 模式的健康教育提高了病人的自我管理水平，與本研究結果一致。

3.2 基于LEARNS 模式的健康教育可增強慢性腎臟病病人的主觀幸福感

主觀幸福感是個體對自身生活狀態的認知評價和情緒體驗[19]，作為一種慢性病，慢性腎臟病遷延不愈，病人長期受病痛的折磨，普遍存在焦慮、抑郁等心理問題，嚴重影響病人的主觀幸福感[20]。本研究結果顯示，兩組主觀幸福感得分都隨著時間的推移不斷提高，試驗組的增長幅度大于對照組，且在出院時和出院后3 個月試驗組主觀幸福感得分均高于對照組，表明基于LEARNS 模式的健康教育可增強慢性腎臟病病人主觀幸福感，可能與病人疾病相關知識和技能不斷提高，并在日常生活中應用這些知識與技能有關。LEARNS 模式的健康教育在慢性腎臟病病人住院期間為其提供自主學習的機會，讓病人真正參與其中，還將健康教育延伸到病人出院后，在病人出院后對病人進行隨訪管理，在隨訪過程中為病人提供主動干預，及時解決病人的疑問，充分發揮隨訪的作用，并在出院后邀請家屬作為病人的監督者，讓病人感受到來自醫護人員和家屬的關愛和陪伴，從而增強病人的幸福感。

3.3 基于LEARNS 模式的健康教育可提高慢性腎臟病病人的生活質量

本研究采用KDQOL-36TM量表測評慢性腎臟病病人的生活質量，該量表是專門為慢性腎臟病病人研發的，能夠更好地反映慢性腎臟病病人的生活質量。慢性腎臟病影響病人的生理、心理健康，此外，作為一種慢性病，病人及家屬的負擔嚴重，生活質量下降。本研究結果顯示，隨著時間的推移，兩組KDQOL-36TM量表各維度得分均呈現增長趨勢，試驗組增幅大于對照組，且出院時和出院后3 個月試驗組的各維度得分均高于對照組，提示基于LEARNS 模式的健康教育能夠提高慢性腎臟病病人的生活質量。首先，基于LEARNS 模式的健康教育在健康教育過程中對病人進行及時評價，護士根據病人的反饋進行相應的調整，與傳統單向式的健康教育相比，更利于病人掌握健康知識和技能。此外，常規的健康教育內容較為單一，缺少個性化的內容，而LEARNS 模式中護士和病人處于平等的合作關系，護士充分理解病人，在評估病人需求的基礎上進行健康教育活動，6 個環節環環相扣，讓病人對自己的健康負責，不斷提高自己的生活質量。蘭嵐等[21]也得出了類似的結論，證實了基于LEARNS 模式的健康教育能夠提高病人的生活質量。

4 小結

采用LEARNS 模式對3 期或4 期慢性腎臟病病人進行健康教育，不僅能提高病人的自我管理能力，還能改善病人的主觀幸福感和生活質量，對開展慢性腎臟病個體化健康教育具有一定的借鑒意義。但本研究只納入了非透析的3 期或4 期慢性腎臟病病人，未來需要擴大研究對象的范圍，進一步探討其效果；其次，本研究的評價指標未納入生理指標，之后的研究可將生理指標作為評價指標之一。